Numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 5 No 9 Settembre 2000

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

1 Raccomandazioni in materia di prelievo di organi (1^ parte)

2 Raccomandazioni in materia di prelievo di organi (2^ parte)

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Raccomandazioni in materia di prelievo di organi (1^ parte)

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Gruppo di lavoro Anestesisti - Rianimatori Club TPM-Sicilia

Pier Giorgio Fabbri
neurorianimazione@ospedalecivicopa.org
Unità Operativa Anestesia in Neurochirurgia e Terapia Intensiva Post-Neurochirurgica ARNAS-Civico  - Palermo

Centro Regionale Trapianti (CRT)
Strutture operative
La sede operativa del Centro Regionale per i Trapianti (CRT) della regione Sicilia, di cui all’art. 10 comma 1 della legge 91\99, è il Centro Regionale di Riferimento per i trapianti, istituito presso l’Istituto di Patologia generale dell’Università di Palermo con provvedimento della giunta Regionale di Governo n° 292 del 23 giugno 1994, confermato con i Decreto dell’Assessore Regionale per la Sanità n° 12979 del 3 novembre 1994 e 30206 del 6 ottobre 1999.

Sono strutture operative decentrate del CRT:

1. I Coordinamenti di area (CAT) istituiti presso le Aziende Ospedaliere Civico di Palermo, Garibaldi di Catania e Policlinico di Messina con Decreto dell’Assessore Regionale per la Sanità n° 15745 del 12 maggio 1995 e confermati con il DAS n° 30206 del 6 ottobre 1999.

2. I coordinatori locali nominati con DAS n°

Organigramma del Centro Regionale per i trapianti:

       Compiti del Centro Regionale

Il Centro Regionale per i trapianti svolge i seguenti compiti:

• coordina le attività di prelievo nel territorio della regione

• assicura il trasporto dei campioni biologici, delle équipes sanitarie, degli organi e dei tessuti nel territorio di competenza;

• procede all’allocazione di tutti gli organi disponibili;  

• gestisce i rapporti con i centri di trapianto della regione;  

• cura i registri dei prelievi e dei trapianti eseguiti nel territorio;  

• provvede all’esecuzione e al controllo dei test immunologici sul donatore e sui riceventi;  

• cura i rapporti con le autorità sanitarie e le associazioni di volontariato della regione, ai fini della programmazione delle iniziative e la pianificazione delle attività di prelievo e trapianto;  

• cura le iniziative di carattere promozionale, educazionale e culturale volte a diffondere tra i cittadini la conoscenza della materia di cui all’art. 2 della Legge n.91 del 1 aprile 1999;  

• mantiene i rapporti con il Centro Interregionale di Riferimento (OCST) per la segnalazione di tutti gli organi eccedenti e le richieste di organi in urgenza nonché gli anticipi e le restituzioni;  

• raccoglie  i dati sul follow-up dei pazienti trapiantati in regione  

• gestisce i rapporti con il Centro Nazionale Trapianti

Procedure operative  
Appare indispensabile adottare una serie  procedure operative codificate ed efficienti che possano assicurare un fluido e produttivo svolgimento del processo “donazione – prelievo -trapianto”,

Tale processo può essere schematizzato nelle seguenti fasi operative:

1.  individuazione e segnalazione del potenziale donatore

2. mantenimento del potenziale donatore

3. accertamento della morte del donatore

4. esecuzione delle indagini necessarie per la valutazione di idoneità degli organi al trapianto

5. richiesta agli aventi diritto del consenso al prelievo degli organi

6. individuazione dei Centri di trapianto responsabili degli interventi di prelievo

7. comunicazioni con i Centri di trapianto incaricati degli interventi di prelievo

8. trasporto delle equipes di prelievo

9. preparazione del complesso operatorio dove saranno eseguiti gli interventi di prelievo

10. trasporto della salma presso la camera mortuaria

11. gestione delle pratiche di rilascio della salma ai familiari

12. redazione e raccolta dei verbali delle operazioni di prelievo

13. esecuzione dei test immunologici di compatibilità

14. identificazione dei riceventi degli organi prelevati

15. trasporto degli organi prelevati presso i centri trapianto di destinazione

16. raccolta dei dati relativi agli organi utilizzati e agli interventi di trapianto eseguiti

Affinché tutto il processo si svolga senza intoppi è’ indispensabile stabilire una collaborazione organica e procedere ad una distribuzione pre-ordinata di compiti fra tutti coloro che sono chiamati a partecipare alle operazioni di prelievo e  il cui ruolo è egualmente indispensabile. Essi sono: il rianimatore che ha in cura il potenziale donatore, la direzione sanitaria dell’ospedale sede di prelievo, il coordinatore locale, il coordinamento di area, il coordinamento regionale, i centri di trapianto della regione, il Centro interregionale di riferimento.

Definizione di donatore d'organo

Il potenziale donatore d'organo è un paziente neuroleso in cui la funzione del tronco e del cervello è  cessata in maniera irreversibile. Legge N°578 del 29/12/93

Ministero della Sanità - Centro Nazionale Trapianti : Organizzazione - Centri per i trapianti - Dichiarazione di volontà - Formazione - Normativa - Documentazione - Statistiche

La legge N°578 del 29/12/93 codifica le modalita’ di  accertamento e certificazione della morte.

lll    Certificazione della morte

1. Morte per arresto cardiaco:
   si certifica dopo la registrazione continua dell’E.C.G. per 20 minuti primi.
2. Morte per cessata attività del cervello e del tronco:
   1. il medico responsabile fatta diagnosi di morte a cuore battente, avvisa la  Direzione Sanitaria e richiede la nomina della commissione.
   2. La Direzione Sanitaria provvede alla nomina della  commissione medica composta da tre sanitari:
      1. un rianimatore
      2. un medico legale
      3. un neurofisiopatologo
   3. La commissione medica nominata verifica la diagnosi di morte  attraverso:
      1. osservazione clinica per almeno 6 ore
      2. esami strumentali

      

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FLUSSO OPERATIVO

IDENTIFICAZIONE DEL DONATORE aaa ESAME OBIETTIVO ggg AREFLESSIA aaa E.E.G.=/>30 min

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Osservazione e valutazione clinica

1. Verifica dell’assenza di condizioni che possano simulare la  cessata funzione dell’cervello e del tronco
2. Verifica dell’assenza di riflessi elicitabili nel territorio di innervazione dei nervi cranici
3. Verifica dell’assenza di atti respiratori spontanei dopo sospensione della ventilazione meccanica ed esecuzione del Test di Apnea.
4. Esami  strumentali: E.E.G. -  tre registrazioni dell’E.E.G. della durata di 30min.
   Solo in condizioni particolari sono utili e\o richiesti Doppler, angiografia, ed altri esami per la osservazione del circolo cerebrale .
5. Fine della osservazione e certificazione della morte.
   La commissione medica firma il certificato di morte.
   Ora della morte e’ l’ora di inizio del 1° E.E.G. di 30 min. valido per l’osservazione.
   1. Opposizione al prelievo:
      Il medico di guardia, ricevuto il certificato di morte firmato dalla commissione, è tenuto a:
      1. fare sottoscrivere al familiare avente diritto la dichiarazione di opposizione al prelievo
      2. a sospendere l'assistenza 
      3. inviare il cadavere in camera mortuaria.
   2. Non opposizione al prelievo:
      Iniziano le operazioni di prelievo con il trasporto del cadavere in sala operatoria.

Sia in caso di consenso che di opposizione al prelievo il  familiare avente diritto deve firmare il documento di autorizzazione e/o diniego al prelievo di organi.

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NOTE SULLA GESTIONE DEL DONATORE

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Monitoraggio

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1. Stabilire con sicurezza la causa di morte
2. Riesaminare tutta la storia clinica

3. Valutare la esistenza di:

   1. Controindicazioni assolute
   2. Controindicazioni relative
   3. Abitudini del donatore
4. Valutare lo stato della perfusione e della ossigenazione
5. Esaminare tutti i dati di laboratorio ed esami strumentali.

ElettroEncefaloGramma:

1. Parametri strumentali
   Nell’accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo, in concomitanza con i parametri clinici riportati in art. 3, deve essere evidenziata la presenza di silenzio elettrico cerebrale definito come “assenza di attivita’elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata, di ampiezza superiore a 2 microVolt su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 min.”.
2. Metodologia strumentale
   La condizione di silenzio elettrico cerebrale deve essere accertata con la seguente metodologia:
   utilizzazione di almeno 8 elettrodi posti simmetricamente sullo scalpo, secondo il Sistema 10-20 internazionale, in modo da esplorare tutte le aree cerebrali (Fp2,C4,T4,02,Fp1,C3,T3,01);
   le derivazioni possono essere bipolari con distanza interelettrodica non inferiore a 10 cm. e/o monopolari (con elettrodi di riferimento biauricolari);
   le impedenze elettrodiche devono essere comprese tra 0.1 e 10 KOhms;
   l’amplificazione deve essere di 2mcroVolt/mm. e la calibrazione con deflessione positiva o negativa di 5 mm. per un segnale di 10 microVolt;
   nel corso della registrazione vanno utilizzate almeno due costanti di tempo (di 0.1 e 0.3 sec.);
   durante l’esame va ripetutamente valutata la reattività nel tracciato EEGrafico a vari tipi di stimolazione sensoriale (acustiche, nocicettive);
   la durata di ciascuna seduta di registrazione EEGrafica deve essere di almeno trenta minuti;
   le registrazioni EEGrafiche vanno effettuate su carta al momento della determinazione della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e ripetute a meta’ ed alla fine del periodo di osservazione.
3. Accorgimenti tecnici
   Poichè artefatti provenienti dall’ambiente di registrazione e/o dal paziente in esame, possono essere responsabili di attivita’ ritmica, pseudoritmica o sporadica che si riflette su ogni elettrodo registrante posto sullo scalpo,occorre su di un totale di non meno 8 canali di registrazione,dedicare:
    1 canale di registrazione all’ECG ;
    1 canale di registrazione all’attività bioelettrica derivata da regioni extracefaliche (es. sul dorso della mano).
   Qualora sia necessario, sospendere momentaneamente il funzionamento degli apparati di rianimazione e di monitorizzazione.
   In caso siano presenti abbondanti artefatti muscolari che possano mascherare l'attività cerebrale sottostante, o simularla creando quindi problemi di interpretazione, si consiglia di ripetere la registrazione dopo somministrazione di farmaci che bloccano la funzionalità della placca neuromuscolare (es.succinilcolina 20-40 mg. ev).
4. Personale addetto
   L’esecuzione delle indagini EEGrafiche deve essere effettuata da tecnici di neurofisiopatologia sotto supervisione medica.
   In mancanza di tale figura professionale, in via transitoria e ad esaurimento e sempre sotto supervisione medica, l’esecuzione degli esami può essere affidata a tecnici e/o infermieri professionali adeguatamente formati a svolgere tali mansioni.
   

ESAMI STRUMENTALI SUPPLETIVI 

    IN CASO DI:

A-    ETA’ < 1 ANNO
B-    PRESENZA DI FATTORI CHE POSSONO SIMULARE LA MORTE
C-    CAUSA DI MORTE NON NOTA
D-    IMPOSSIBILITA’DI VALUTARE RIFLESSI DEL TRONCO
E-    IMPOSSIBILITA’DI ESEGUIRE EEG

    E’ NECESSARIO:
    1 - ANGIOGRAFIA DEI VASI CEREBRALI (Valore legale)
    PUO’ SERVIRE:
    2 - MISURAZIONE DELLA PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE (P.P.C.)
         (*) P.P.C. = 0 aa FLUSSO = 0                     (Valore solo diagnostico)
    3 - DOPPLER DEI VASI INTRACRANICI       (Valore solo diagnostico)
    4 - STUDIO CON TRACCIANTI RADIOATTIVI (Valore solo diagnostico)
    5 - S.P.E.C.T.                                             (Valore solo diagnostico)

(*) P.P.C.= P.A.M.- P.I.C.
P.A.M. = pressione arteriosa media; P.I.C. = pressione intracranica

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