__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 5 No 09 SETTEMBRE 2000 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 Raccomandazione in materia di prelievo di organi (1^ parte) 2 Raccomandazione in materia di prelievo di organi (2^ parte) _______________________________________________________ Raccomandazione in materia di prelievo di organi (1^ parte) _______________________________________________________ Pier Giorgio Fabbri Unità Operativa Anestesia in Neurochirurgia e Terapia Intensiva Post-Neurochiorurgica ARNAS-Civico - Palermo neurorianimazione@ospedalecivicopa.org Indice Definizione Diagnosi della morte Certificazione della morte Flusso operativo Osservazione e valutazione clinica Note sulla gestione del donatore Monitoraggio Monitoraggio ECG Monitoraggio emodinamico Monitoraggio respiratorio Monitoraggio della diuresi Monitoraggio bioumorale Monitoraggio temperatura Valutazione clinica del donatore Esami strumentali ElettroEncefaloGramma Esami strumentali necessari SE... Situazioni che simulano la morte Test di apnea Periodo di osservazione Richiesta del consenso Aventi diritto Suggerimenti per la richiesta di consenso Concentrazione e dosaggi farmaci Tipizzazione tissutale Modulistica Controindicazioni al prelievo Cause di perdita del donatore Valutazione idoneità degli organi Criteri esclusione rene Criteri esclusione polmoni Criteri esclusione fegato Criteri esclusione cuore Protocollo di mantenimento Mantenimento emodinamico Mantenimento idroelettrolitico Mantenimento della temperatura Mantenimento neuro endocrino Mantenimento della ventilazione Mantenimento assetto coagulativo Mantenimento in sala operatoriaDefinizione di donatore d'organo Il potenziale donatore d'organo è un paziente neuroleso in cui la funzione del tronco e del cervello è cessata in maniera irreversibile. Legge N°578 del 29/12/93 Ministero della Sanità - Centro Nazionale Trapianti : Organizzazione - Centri per i trapianti - Dichiarazione di volontà - Formazione - Normativa - Documentazione - Statistiche Disposizioni in materia di prelievi e di trapiantidi organi e di tessuti LEGGE 29 DICEMBRE 1993, n. 578 (G.U. del 8-1-1994, n. 5) lll  Diagnosi della morte La legge N°578 del 29/12/93 codifica le modalita’ di accertamento e certificazione della morte.lll  Certificazione della morte Morte per arresto cardiaco: si certifica dopo la registrazione continua dell’E.C.G. per 20 minuti primi.Morte per cessata attività del cervello e del tronco: il medico responsabile fatta diagnosi di morte a cuore battente, avvisa la Direzione Sanitaria e richiede la nomina della commissione. La Direzione Sanitaria provvede alla nomina della commissione medica composta da tre sanitari: un rianimatore un medico legale un neurofisiopatologo La commissione medica nominata verifica la diagnosi di morte attraverso: osservazione clinica per almeno 6 ore esami strumentali torna all'indice FLUSSO OPERATIVO IDENTIFICAZIONE DEL DONATORE aaa ESAME OBIETTIVO ggg AREFLESSIA aaa E.E.G.=/>30 min SE L' ATTIVITA’ELETTRICA CEREBRALE E' :PRESENTE aaa continuare RIANIMAZIONE ASSENTE E.E.G.=/>30 min x 3 AVVISARE LA DIREZIONE SANITARIA e NOMINA COMMISSIONE INIZIO OSSERVAZIONE e ALLERTARE C.R.R.T (Centro Regionale Riferimento Trapianti) RICERCA DEL CONSENSO al Prelievo CONSENSO NON CONSENSO PRELIEVO LINFONODO ALLERTARE SALA OPERATORIA ALLERTARE EQUIPE CHIRURGICA PREDISPORRE TRASPORTI OSSERVAZIONE DI MORTE CERTIFICATO MORTE SALA OPERATORIA ààà CAMERA MORTUARIA ààà CAMERA MORTUARIA torna all'indice Osservazione e valutazione clinica Verifica dell’assenza di condizioni che possano simulare la cessata funzione dell’cervello e del troncoVerifica dell’assenza di riflessi elicitabili nel territorio di innervazione dei nervi craniciVerifica dell’assenza di atti respiratori spontanei dopo sospensione della ventilazione meccanica ed esecuzione del Test di Apnea.Esami strumentali: E.E.G. - tre registrazioni dell’E.E.G. della durata di 30min. Solo in condizioni particolari sono utili e\o richiesti Doppler, angiografia, ed altri esami per la osservazione del circolo cerebrale .Fine della osservazione e certificazione della morte. La commissione medica firma il certificato di morte. Ora della morte e’ l’ora di inizio del 1° E.E.G. di 30 min. valido per l’osservazione.Opposizione al prelievo: Il medico di guardia, ricevuto il certificato di morte firmato dalla commissione, è tenuto a: fare sottoscrivere al familiare avente diritto la dichiarazione di opposizione al prelievo a sospendere l'assistenza  inviare il cadavere in camera mortuaria. Non opposizione al prelievo: Iniziano le operazioni di prelievo con il trasporto del cadavere in sala operatoria. Sia in caso di consenso che di opposizione al prelievo il familiare avente diritto deve firmare il documento di autorizzazione e/o diniego al prelievo di organi. torna all'indice NOTE SULLA GESTIONE DEL DONATORE Trasporto  Il trasporto indipendentemente dalla distanza da percorrere si effettua : in ventilazione assistita con FiO2 adeguata monitoraggio della pressione arteriosa cruenta senza interrompere le infusioni in pompa prese tutte le precauzioni per mantenere la temperatura corporea Accessi vascolari 2 vene periferiche di calibro adeguato 1 vaso centrale 1 arteria radiale - gli accessi vascolari vanno medicati sterilmente - i prelievi per esami e le infusioni dei farmaci vanno effettuati solo attraverso rubinetti a tre vie.  Occhi Le palpebre tenute chiuse con cerotto di carta e gli occhi bendati con garza. Se necessario usare pomata oftalmica o lacrime artificiali. Tubo oro/naso tracheale - Normale manutenzione e fissaggio. - Porre grande cura nella sterilita’ delle manovre di aspirazione endotracheale.Catetere vescicale - Normale manutenzione. - Porre grande cura alla pulizia ed alla disinfezione dei genitali all’atto della cateterizzazione.Infusioni La somministrazione di liquidi e di farmaci avviene esclusivamente attraverso l’uso di pompe e/o siringhe elettriche, sulla base della tabella delle infusioni e delle concentrazioni cui bisogna attenersi.torna all'indice Monitoraggio Monitoraggio ECG Sei derivazioni standard Monitoraggio emodinamico Il monitoraggio emodinamico è di tipo continuo attraverso il display su monitor della pressione arteriosa sistolica media e diastolica, e della forma dell’onda. La pressione venosa centrale puo’ essere registrata in continuo o rilevata con manometro ad acqua almeno ogni ora . Nei casi necessari viene posizionato un catetere di Swan Ganz e la pressione in arteria polmonare viene registrata in continuo. I dati emodinamici : frequenza cardiaca pressioni arteriose e venose vengono annotati sulla cartella clinica con una frequenza stabilita dal medico e comunque non inferiore ad ogni ora.Monitoraggio respiratorio Emogasanalisi: La gasanalisi viene effettuata almeno ogni ora e comunque ogni volta che sia ritenuta necessaria. Saturimetria transcutanea: indispensabile per la ottimizzazione della ossigenazione durante il test di apnea Capnografia: indispensabile per la ottimizzazione della ventilazione prima del test di apnea Pressioni e volumi respiratori: Il respiratore, fornito di display digitale, consente il controllo dei volumi e delle pressioni respiratorie. Tutti i dati vengono annotati in cartella clinica con una frequenza stabilita dal medico e comunque non inferiore ad ogni ora. Monitoraggio della diuresi La diuresi che a volte supera i 500 ml/h richiede un controllo continuo. La diuresi oraria è annotata in cartella. Monitoraggio bioumorale Una sola volta: Tipizzazione (presso il Centro Regionale di Riferimento) Emogruppo Esami sierologici: HCV - HIV - HbsAg - Citomegalovirus -Toxoplasma - Wassermann Esami colturali: urine - broncoaspirato - sangue Ogni ora: Emogasanalisi Elettroliti sierici se poliuria (>300ml/h) Ogni 6 ore almeno: Emocromo completo - Elettroliti sierici - Elettroliti urinari - Azotemia - Glicemia Creatininemia - Assetto coagulativo - GOT / GPT - LDH - CPK - CPK-MB - Amilasi - Bilirubina tototale diretta indiretta. Monitoraggio della temperatura Attraverso una sonda termometrica posta in faringe o in vescica o a livello rettale si monitorizza la temperatura centrale in continuo torna all'indice VALUTAZIONE CLINICA DEL DONATORE Stabilire con sicurezza la causa di morte Riesaminare tutta la storia clinica Valutare la esistenza di: Controindicazioni assolute Controindicazioni relative Abitudini del donatore Valutare lo stato della perfusione e della ossigenazione Esaminare tutti i dati di laboratorio ed esami strumentali. Esami strumentali: Elettrocardiogramma, Rx del torace, ecocardiagrafia, ecografia addominale. ElettroEncefaloGramma: Parametri strumentali Nell’accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo, in concomitanza con i parametri clinici riportati in art. 3, deve essere evidenziata la presenza di silenzio elettrico cerebrale definito come “assenza di attivita’elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata, di ampiezza superiore a 2 microVolt su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 min.”.Metodologia strumentale La condizione di silenzio elettrico cerebrale deve essere accertata con la seguente metodologia: utilizzazione di almeno 8 elettrodi posti simmetricamente sullo scalpo, secondo il Sistema 10-20 internazionale, in modo da esplorare tutte le aree cerebrali (Fp2,C4,T4,02,Fp1,C3,T3,01); le derivazioni possono essere bipolari con distanza interelettrodica non inferiore a 10 cm. e/o monopolari (con elettrodi di riferimento biauricolari); le impedenze elettrodiche devono essere comprese tra 0.1 e 10 KOhms; l’amplificazione deve essere di 2mcroVolt/mm. e la calibrazione con deflessione positiva o negativa di 5 mm. per un segnale di 10 microVolt; nel corso della registrazione vanno utilizzate almeno due costanti di tempo (di 0.1 e 0.3 sec.); durante l’esame va ripetutamente valutata la reattività nel tracciato EEGrafico a vari tipi di stimolazione sensoriale (acustiche, nocicettive); la durata di ciascuna seduta di registrazione EEGrafica deve essere di almeno trenta minuti; le registrazioni EEGrafiche vanno effettuate su carta al momento della determinazione della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e ripetute a meta’ ed alla fine del periodo di osservazione.Accorgimenti tecnici Poichè artefatti provenienti dall’ambiente di registrazione e/o dal paziente in esame, possono essere responsabili di attivita’ ritmica, pseudoritmica o sporadica che si riflette su ogni elettrodo registrante posto sullo scalpo,occorre su di un totale di non meno 8 canali di registrazione,dedicare:  1 canale di registrazione all’ECG ;  1 canale di registrazione all’attività bioelettrica derivata da regioni extracefaliche (es. sul dorso della mano). Qualora sia necessario, sospendere momentaneamente il funzionamento degli apparati di rianimazione e di monitorizzazione. In caso siano presenti abbondanti artefatti muscolari che possano mascherare l'attività cerebrale sottostante, o simularla creando quindi problemi di interpretazione, si consiglia di ripetere la registrazione dopo somministrazione di farmaci che bloccano la funzionalità della placca neuromuscolare (es.succinilcolina 20-40 mg. ev).Personale addetto L’esecuzione delle indagini EEGrafiche deve essere effettuata da tecnici di neurofisiopatologia sotto supervisione medica. In mancanza di tale figura professionale, in via transitoria e ad esaurimento e sempre sotto supervisione medica, l’esecuzione degli esami può essere affidata a tecnici e/o infermieri professionali adeguatamente formati a svolgere tali mansioni. ESAMI STRUMENTALI SUPPLETIVI  IN CASO DI: A- ETA’ < 1 ANNO B- PRESENZA DI FATTORI CHE POSSONO SIMULARE LA MORTE C- CAUSA DI MORTE NON NOTA D- IMPOSSIBILITA’DI VALUTARE RIFLESSI DEL TRONCO E- IMPOSSIBILITA’DI ESEGUIRE EEG E’ NECESSARIO: 1 - ANGIOGRAFIA DEI VASI CEREBRALI (Valore legale) PUO’ SERVIRE: 2 - MISURAZIONE DELLA PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE (P.P.C.) (*) P.P.C. = 0 aa FLUSSO = 0 (Valore solo diagnostico) 3 - DOPPLER DEI VASI INTRACRANICI       (Valore solo diagnostico) 4 - STUDIO CON TRACCIANTI RADIOATTIVI (Valore solo diagnostico) 5 - S.P.E.C.T.                                             (Valore solo diagnostico)(*) P.P.C.= P.A.M.- P.I.C. P.A.M. = pressione arteriosa media; P.I.C. = pressione intracranica torna all'indice _______________________________________________________ Raccomandazione in materia di prelievo di organi (2^ parte) _______________________________________________________ Pier Giorgio Fabbri Unità Operativa Anestesia in Neurochirurgia e Terapia Intensiva Post-Neurochiorurgica ARNAS-Civico - Palermo neurorianimazione@ospedalecivicopa.org Indice Definizione Diagnosi della morte Certificazione della morte Flusso operativo Osservazione e valutazione clinica Note sulla gestione del donatore Monitoraggio Monitoraggio ECG Monitoraggio emodinamico Monitoraggio respiratorio Monitoraggio della diuresi Monitoraggio bioumorale Monitoraggio temperatura Valutazione clinica del donatore Esami strumentali ElettroEncefaloGramma Esami strumentali necessari SE... Situazioni che simulano la morte Test di apnea Periodo di osservazione Richiesta del consenso Aventi diritto Suggerimenti per la richiesta di consenso Concentrazione e dosaggi farmaci Tipizzazione tissutale Modulistica Controindicazioni al prelievo Cause di perdita del donatore Valutazione idoneità degli organi Criteri esclusione rene Criteri esclusione polmoni Criteri esclusione fegato Criteri esclusione cuore Protocollo di mantenimento Mantenimento emodinamico Mantenimento idroelettrolitico Mantenimento della temperatura Mantenimento neuro endocrino Mantenimento della ventilazione Mantenimento assetto coagulativo Mantenimento in sala operatoria SITUAZIONI CLINICHE CHE SIMULANO LA MORTE CEREBRALE Pupille non reagenti alla luce e/o al dolore Patologie oculari - traumi dell’occhio - chirurgia dell’occhio Curarici Farmaci anticolinergici (atropina) Assenza dei riflessi oculocefalici Precedenti patologie Curarici Farmaci anticolinergici (atropina), sedativi (benzodiazepine), barbiturici (tiopentone) Assenza di respiro spontaneo Curarici Apnea post-iperventilazione (dopo test di apnea) Assenza di attivita’ motoria nel territorio dei nn.cranici Curarici Sedativi Sindromi psichiatriche E.E.G. isoelettrico Barbiturico ad alte dosi Ipotermia Assenza di riflessi nel territorio di innervazione dei nervi cranici Pupille in posizione intermedia o midriasi. E’ indispensabile che le pupille siano isocoriche. Assenza del riflesso fotomotore. Illuminando le pupille con un forte raggio di luce le dimensioni non cambiano. Assenza di movimenti oculari spontanei o provocati. Assenza di ammiccamento Palpebre flaccide ed immobili. Assenza del riflesso corneale. Stimolando le cornee con dl cotone o garzine sterili non vi sono nè risposta motoria (chiusura delle palpebre) nè risposta vegetativa (lacrimazione). Assenza di movimenti facciali. Nessun movimento spontaneo o provocato dal dolore. Assenza di movimenti muscolari nel territorio dei nn.cranici. Nessun movimento dopo stimolazione dolorosa al volto. E’ possibile la presenza di movimenti degli arti dopo stimolazione del territorio dei nervi spinali. Assenza dei riflessi oculo-vestibolari. Inclinato il capo a 30°, verificata la pervieta’del dotto uditivo con un sondino, si iniettano 50 ml.di acqua fredda in vicinanza del timpano e si verifica l'assenza di movimenti oculari del lato irrigato. Dopo 15 min. si ripete la manovra dal lato opposto. Assenza dei riflessi oculocefalici . A palpebre aperte si fanno eseguire bruschi movimenti di lateralita’ al capo. I globi oculari restano fissi in asse con la direzione del capo. Assenza di riflesso del vomito. Non si evoca nessun movimento stimolando la base della lingua e della parete posteriore del faringe. Assenza del riflesso della tosse. Non si evoca nessun cenno alla tosse dopo stimolazione della carena tracheale con sondino. Questo usualmente è l’ultimo riflesso a scomparire. Assenza di respirazione spontanea. Il test di apnea non elicita alcun riflesso inspiratorio. torna all'indice TEST DI APNEA Iperossigenazione con FiO2 100% e normalizzazione della paCO2 = 35-40 mmHg. Verifica della stabilita’ emodinamica. Deconnessione del paziente dal respiratore. Si posiziona sondino di calibro adeguato alla carena tracheale e si erogano 6lt./min. di O2. Nel corso del test si eseguono ripetute gasnalisi sino al raggiungimento di una paCO2 > 60 mmHg. Si osserva la assenza di respirazione. Per respirazione deve intendersi qualsiasi movimento della  muscolatura respiratoria anche se non valido alla ventilazione. Interruzione del test: il test di apnea si interrompe e si riprenda la ventilazione: a- alla comparsa di atti respiratori b- alla comparsa di instabilita’ emodinamica e/o aritmie gravi c- alla comparsa di desaturazione di O2 (satO2 < 90%) d- al raggiungimento di paC02 = / > 60 mmHg torna all'indice Periodo di osservazione Eta’ > 5 anni Non inferiore a 6 ore Eta’ > 1anno e < 5 anni  Non inferiore a 12 ore  Eta’ < 1anno Non inferiore a 24 ore Nel neonato l’accertamento di morte puo’ avvenire: a - dopo la 38^ settimana intrauterina b - dopo 1 settimana di vita extrauterina In caso di coma post-anossico l' osservazione puo’ iniziare non prima di 24 ore dal momento dell’insulto anossic torna all'indice Richiesta del consenso La legge prevede che il parente avente diritto puo’ opporsi al prelievo degli organi. Aventi diritto in caso di maggiorenne: .................. coniuge non separato in assenza:.................. figli in assenza: .................. genitore in assenza: .................. fratello in caso di minorenne: .................. .................. genitore in assenza: .................. .................. giudice tutelare Suggerimenti per la richiesta di consenso 1° Attendere che il 1° traacciato EEG sia refertato 2° Dare la notizia della morte spiegando come mai il cuore batte. 3° Illustrare il ruolo della Direzione e della Commissione 4° Chiedere se vi sono dubbi di qualunque tipo e chiarirli 5° Fare la richiesta solo quando si ha la certezza che il concetto di morte è stato capito Firma della opposizione Il parente avente diritto per legge è tenuto a firmare il modulo di opposizione torna all'indice CONCENTRAZIONE E DOSAGGI dei faramci IN USO per l'infusione continua IN POMPA durante la gestione del donatore di organi: FARMACO  QUANTITA'  GLUC 5% FIALA mg N° FIALE mcg/kg/min Dopamina 750 mg 250 ml 1f = 200mg 3f + 3/4 10 Adrenalina 7.5 mg 250 ml 1f = 1mg 7f + 1/2 0.1 Nitroprussiato  100 mg 250 ml 1f = 100mg 1f 1.33 Venitrin 150 mg 250 ml 1f = 5mg 30f 2 Cordarone 750 mg 250 ml 1f = 150mg 5f 10 Isuprel 2 mg 250 ml 1f = 0.2mg 10f 0.026 Xilocaina 3 gr 250 ml 150ml sol.al 2% 40 Velocita’ di infusione per il dosaggio consigliato in mcg/kg/min. 1ml/5kg/h torna all'indice Tipizzazione tissutale La tipizzazione consente la scelta del ricevente piu’compatibile e si esegue sui linfociti del sangue e/o su un linfonodo prelevato chirurgicamente all’inguine. Il sangue, 10cc.in provetta asciutta, ed il linfonodo, in provetta con fisiologica, devono pervenire al Servizio di tipizzazione presso il Centro di Riferimento Regionale che deve essere allertato in tempo, possibilmente all’inizio dell’osservazione. Il prelievo del linfonodo è un intervento chirurgico per il quale, in assenza del consenso al prelievo, è necessario il consenso informato del familiare avente diritto. torna all'indice Modulistica: Richiesta nomina commissione alla Direzione Sanitaria - Nomina della commissione - Richiesta consenso Richiesta nomina commissione AL SIGNOR DIRETTORE SANITARIO SEDE Il Dottor ........................................ in servizio presso .................................................... comunica che il paziente ..........................................................................................affetto da.......................................... è in atto areflessico ed al tracciato EEG non si rileva attivita’ elettrica cerebrale. Trovandosi il paziente nelle condizioni previste dalla legge per l’accertamento della morte,si richiede la nomina del Collegio medico ai sensi della legge n°578 del 12 Dicembre 1993 per la certificazione della morte. data ..................... Il Medico in servizio Dottor:......................... Firma:.......................... Nomina della commissione per l'accertamento di morte Ai Signori Medici Dottor:.......................... Dottor:.......................... Dottor:.......................... Il Dottor :............................Medico in servizio presso...................................................ha comunicato che il degente Sig.:............................................. è in atto areflessico ed al tracciato EEG non si rileva attivita’ elettrica cerebrale. Trovandosi il paziente nelle condizioni previste dalla legge per l’accertamento della morte, il Dottor:........................... richiede la nomina del Collegio medico ai sensi della legge n°578 del 12 Dicembre 1993 per la certificazione della morte. Pertanto Le SS.LL., ciascuno per le rispettive competenze, faranno parte del Colleggio medico per l’osservazione e la eventuale certificazione della morte del Sig.:........................ 0degente presso il su citato reparto, secondo le modalita’ previstedalla legge . data.......................... IL DIRETTORE SANITARIO Richiesta consenso - Circolare n°12 30/8/2000 Al Direttore sanitario SEDE Io Prof.Dott. :_____________________________, ai sensi dell'art.23 della legge 1/4/99 n°91, dichiaro di avere informato gli aventi diritto* che il loro congiunto Signor:_________________________________________per il quale è in corso l'accertamento di morte ai sensi della legge 29/12/93 n° 578 e del decreto 22/8/94 n° 582 è stato riconosciuto come potenziale donatore di organi a scopo di trapianto. Ho altresì informato gli aventi diritto che : -nel caso in cui risulti una volontà espressa dal loro congiunto attraverso le modalità previste dal decreto 2/4/2000 ( dichiarazione di volontà sottoscritta o registrazione contenuta nel sistema informativo nazionale dei trapianti), essi hanno la possibilità di presentare una successiva dichiarazione opposta (negativa o positiva ) del loro congiunto di cui siano in possesso; - nel caso in cui non risulti alcuna volontà del loro congiunto il prelievo è consentito salvo che essi presentino opposizione scritta entro la fine del periodo di osservazione di cui all'art. 4 del decreto 22/8/1994 n° 582; - ai sensi della legge 29/12/1993 n°578 e del decreto 22/8/1994 n° 582, al termine di detto periodo verrà comunque dichiarata la morte del soggetto e, di conseguenza, sospeso ogni supporto ventilatorio anche nel caso di espressione di opposizione alla donazione da parte del soggetto stesso o di opposizione degli aventi diritto. data____________ per presa di conoscenza Nome e Cognome: Rapporto di parentela _______________________ ____________________ Firma:_____________________     L'avente diritto si oppone al prelievo di organi del proprio congiunto. Nome e Cognome: Rapporto di parentela _______________________ ____________________   Firma:_____________________ Il Medico dottore :_____________________________Firma:______________________ * coniuge non legalmente separato , convivente more uxorio, o, in mancanza , figlio/a maggiorenne o, in mancanza di questi ultimi i genitori ovvero il rappresentante legale. torna all'indice CONTROINDICAZIONI AL PRELIEVO D’ORGANO CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Infezioni generalizzate non trattate (batteriche, virali, micotiche) Neoplasie maligne Patologie artereosclerotiche generalizzate Patologie sistemiche CONTROINDICAZIONI RELATIVE Eta’ avanzata ( > 65 anni ) Ipertensione arteriosa grave Diabete mellito, in fase avanzata e/o di lunga durata Terapia di lunga durata che determinano lesioni di organo Tratto da:”The detection ,identification and clinical evaluation of the donor of organs and tissues” H.Gabel in: “Advanced international training course on Transplant Coordination” torna all'indice ...... a parte il mancato consenso INCIDENZA DEI PROBLEMI CHE DETERMINANO LA PERDITA DEGLI ORGANI DURANTE IL MANTENIMENTO DEL CADAVERE IPOTENSIONE:...................................68-81% ARITMIA:.............................................27% EDEMA POLMONARE:.......................30-52% DIABETE INSIPIDO:........................38-53% IPOTERMIA:.........................................41% COAGULOPATIA:................................28-42%   da: FISHER et al. CLIN.TRANSPLANTATION 1992 6:328-335 torna all'indice Valutazione idoneità degli organi lll  CRITERI DI VALUTAZIONE PER IL PRELIEVO DI POLMONI - Radiografia del torace: non lesioni pleuro-parenchimali o segni di focolaio dal lato del polmone da prelevare - pO2 > 300 mmHg a FiO2 = 1  - PEEP = 5 cmH20 - limitare il numero delle manovre di aspirazione endotracheale - anamnesi negativa per tabagismo, neoplasie, malattie sistemiche - non traumatismi, nè contusioni, nè precedenti interventi chirurgici sul polmone da prelevare lll  CRITERI DI ESCLUSIONE PER IL PRELIEVO DI CUORE CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Hiv Alterazioni multiorgano, sepsi Neoplasia Maligna Cardiopatia valvolare, ischemica; arresto cardiaco con MCE prolungato CONTROINDICAZIONI RELATIVE L’età non e’ più una controindicazione relativa, se l’esame morfologico e funzionale dell’organo risultano normali. Inoltre si tende a far avvicinare l’età del donatore a quella del ricevente, tranne nei casi di urgenza. Fattori di rischio di malattia coronarica: diabete, tabagismo Somministrazione di farmaci vasopressori (es.: dopamina > 10 mcg/kg/min) Peso donatore /ricevente tra 80 e 120 % Ischemia fredda superiore a 4-5 ore lll    CRITERI DI ESCLUSIONE PER IL PRELIEVO DI FEGATO CRITERI MACROSCOPICI: scartare in caso di: - masse cistiche solide - infezioni addominali - traumatismi irreparabili - epatopatia cronica CRITERI MICROSCOPICI: scartare in caso di: - malignita’ di lesioni sospette - steatosi              lll  CRITERI DI ESCLUSIONE PER IL PRELIEVO DI RENE CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA - hiv - insufficienza funzionale multiorgano / sepsi - malattia tumorale maligna - insufficienza renale cronica CONTROINDICAZIONE RELATIVA - età - ipertensione arteriosa - diabete - i.r.a - ischemia calda prolungata - glomerulonefrite o altra nefropatia con funzionalità renale normale torna all'indice PROTOCOLLI TERAPEUTICI PER IL MANTENIMENTO DEL CADAVERE MANTENIMENTO EMODINAMICO problemi cause trattamento obiettivi IPERTENSIONE Riflessi vegetativi Beta bloccanti a breve durata ESMOLOLO 200 gamma/Kg/min P.A.D.<100 NON USARE NEUROLETTICI IN CORSO DI OSSERVAZIONE IPOTENSIONE  + PVC < 5cmH2O Deplezione del volume circolante per: Reintegro del volume: qqq - Emorragia - reintegro con sangue intero e\o emazie concentrate HB = 10 g HT=30% - Diuresi osmotica (pregresse terapie / iperglicemia) - eliminazione della causa - reintegro con gluc5% ed elettroliti secondo elettroliti sierici PVC = 5-10 cmH2O Diuresi >100ml/h - Diabete Insipido (urina>7ml\kg\h, p.s.<1.005, Osm.ur.>295) - Se diuresi<300ml\hr:reintegro gluc5% + elettroliti - Se diuresi>300ml\hr: Minirin 2 gamma bolo ev  - Infusioni ipotoniche con apporto di K+ secondo potassiemia. PVC >5 e <10 cm.H2O Diuresi >100 e < 300ml/hr. - Vasoplegia Centrale DOPAMINA 10 gamma/Kg/min e\o DOBUTAMINA 10 gamma/kg/min e\o ADRENALINA 0.1gamma/kg/min PVC >5 e <10 cmH2O PAS > 80mmHg PWCP=12-15mmHg - Shock Midollare IPOTENSIONE + PVC > 5-10cmH2O - Deplezione di Catecolamine - Difetto di pompa DOPAMINA 10 gamma/Kg/min e\o DOBUTAMINA 10 gamma/kg/min e\o ADRENALINA 0.1gamma/kg/min PVC <15 cmH2O PAS > 80mmHg PWCP=12-15mmHg ARITMIE Bradicardia - Tachicardia - Extrasistoli Ventricolari - Fibrillazione Ventricolare Riflessi vegetativi - Ipotermia - Ipocalcemia - Iper/ipo potassiemia - ipossia - ipercapnia qqq BRADICARDIA - NON RISPONDE MAI ALL’ATROPINA - ISOPROTERENOLO 1 fiala da 0.2mg.in10cc.FISIOLOGICA BOLI SUCCESSIVI DI 2CC. - DRIP: 0.026gamma/kg/min FC > 45 bpm TACHICARDIA COMPENSATORIA (ipovolemia ipossia etc.) RIMUOVERE LA CAUSA. FC < 150 bpm P.A.M.>65mmHg TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE CORDARONE BOLO 150mg.in 10cc.fisiologica DRIP 10gamma/kg/min FC < 150 bpm P.A.M.>65mmHg TACHICARDIA VENTRICOLARE LIDOCAINA BOLO 1mg/Kg ev DRIP 40 gamma/kg/min DEFIBRILLAZIONE SINCRONA FC < 150 bpm P.A.M.>65mmHg EXTRASISTOLI VENTRICOLARI LIDOCAINA BOLO 1mg/Kg ev DRIP 40 gamma/kg/min (se da ipokaliemia KCL 30-80mEq/hr in vaso centrale)  FC < 150 bpm P.A.M.>65mmHg ARRESTO CARDIACO Bradicardia - Necrosi miocardica - Ipo / Iper Kaliemia - Volemia - Ipo / Iper Calcemia - Embolia Polmonare - Farmaci - Ipossia - Ipertermia a - Rimuovere la causa b - Trattamento del’arresto cardiaco lll  MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO FiO2=100% HCO3- mEq = 0.30xkg.x BE o (minuti arresto x kg) / 2 ADRENALINA 1mg.in 10cc fisiologica endotracheale ripetere in caso di mancata ripresa se ripresa in fibrillazione ventricolare DEFIBRILLAZIONE 5 Joules/kg ripetere in caso di mancata ripresa DOPO 15 MINUTI MANCATA RIPRESA: - By-pass Femoro-femorale + circolazione extracorporea - Incannulazione transfemorale dell'aorta con cannula per pefusione e infusione di soluzione U.W.(BELZER) fredda nelle arterie renali - Trasferimento urgente nella sala operatoria del prelievo PAS>60mmHg SatO2>90% pH>7.30 BE tra 0 e +\-5 ripresa attivita’emodinamica torna all'indice MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO problemi cause trattamento obiettivi IPONATRIEMIA (sodiemia < 130 mEq/L) A- Incongruo apporto idrico B- Cerebral Salt Wasting Syndrome(CSWS) C- Sindrome da Inappropriata Secrezione di ADH (SIADH) A- Restrizione idrica / correzione apporto elettrolitico B- Reintegro delle perdite C- Restrizione idrica NA+ 130-150 mEq/L PVC 5-10 cmH2O DIURESI 100-300ml/h IPERNATRIEMIA (sodiemia > 150 mEq/L) A- Diabete insipido 1-Se diuresi < 300ml/h: reintegro gluc5% + elettroliti 2-Se diuresi > 300ml/h: Minirin 2 gamma bolo ev Infusioni ipotoniche con apporto di K+ secondo potassiemia. NA+ 130-150 mEq/L PVC 5-10 cmH2O DIURESI 100-300ml/h B- Terapie depletive Reintegro delle perdite IPOKALIEMIA (potassiemia < 3 mEq/L) A- Ridotto apporto B- Eccessive perdite C- Shift extra -> intracellulare 1- Ipokaliemia moderata KCl 60 mEq/l/h 2- Ipokaliemia severa (segni ECG) sino ad 80 mEq/l/h. Usare vaso centrale per infondere concentrazioni di K+ >20 mEq/l K+ > 3 mEq/L IPERKALIEMIA (potassiemia > 5 mEq/L) A- Insufficienza renale prerenale B- Grave acidosi metabolica 1- a) Reintegro volemico - b) furosemide 25mg.ev 2- Correzione della acidosi con HCO3- 3- Insulina rapida boli 10 u.ev K+ < 5 mEq/L IPOCALCEMIA (calcemia < 7 mEq/L) A- Ripetute trasfusioni (in citrato) B- Ripetute infusioni di HCO3- C- Ripetute infusionidi albumina Bolo Ca gluconato 100-200 mg ev seguito da Drip 1-2mg/kg/6ore Ca++ > 7mEq/L torna all'indice MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA problemi cause trattamento obiettivi IPOTERMIA < 35°C Distruzione del centro Termoregolatore Vasoplegia - Materassino a scambio termico - Sistemi di riscaldamento ad aria - Soluzioni ev riscaldate - Umidificatore del respiratore riscaldato - Teli isolanti - Coperte termiche Temperatura Centrale > 35°C (Sonda termometrica FARINGEA o VESCICALE o RETTALE) torna all'indice MANTENIMENTO NEUROENDOCRINOIl deficit dell’ormone antidiuretico (ADH) causa la comparsa del diabete insipido, con: poliuria, ipostenuria (diuresi 4-7 ml/kg/h p.s.<1001-1005 osm.ur.<200-300mOsm/l), ipernatremia CONSEGUENZE: Disidratazione, ipovolemia, alterazioni elettrolitiche, iperosmolarita’ plasmatica. TRATTAMENTO Forme blande (200-500 ml/h): reintegrazione volemica ed elettroltica con acqua e sali con cadenza oraria. Diuresi > 55-7 ml/kg/h: somministrare DDAVP 0,5.2 ,mcgr ogni 8/12 h e.v.torna all'indice MANTENIMENTO VENTILATORIO problemi cause trattamento obiettivi APNEA DISTRUZIONE DEI CENTRI DEL RESPIRO VENTILAZIONE MECCANICA regolata per raggiungere l'obiettivo PaO2 100 - 200mmHg Sat02 >95% PaCO2 25 - 30 mmHg Press.di PICCO INSP.< 30cmH2O Press.di FINE ESP. = 5cmH2O torna all'indice MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO problemi cause trattamento obiettivi DIATESI EMORRAGICA - Liberazione di attivatori del plasminogeno - Diluizione dei fattori della coagulazione - Ipotermia SOSTITUTIVO con plasma fresco e/o concentrati di piastrine TEMPO DI EMORRAGIA < 8 min. torna all'indice  MANTENIMENTO IN SALA OPERATORIA Prima del trasferimento Sospendere tutti i trattamenti non necessari; verificare il funzionamento delle vie venose, del catetere arterioso; Richiedere 4-6 sacche di sangue; praticare ventilazione con Fi O2= 1 per 20-30 min; somministrare bloccanti neuromuscolari per evitare riflessi spiacevoli Durante il trasporto Monitorare ECG, PA cruenta, SpO2, mantenere l’omeostasi termica Anestesia Bloccanti neuro-muscolari, analgesia (per sopprimere i riflessi del sistema vegetativo: Tachicardia, ipertensione),O2 Monitoraggio in sala operatoria ECG, PVC, Pa cruenta, diuresi, Tc, capnografia, pulsossimetria. torna all'indice Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0009.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0009.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@tin.it