numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 4 No 3 Marzo 1999

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

1 FARMACI E GRAVIDANZA - 2^parte

2 Utilità del blocco continuo del plesso brachiale per via interscalenica sopraclaveare nella chirurgia protesica di spalla nel paziente ad alto rischio: casoclinico

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1 FARMACI E GRAVIDANZA - 2^parte

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A. Pignataro, G. Di Fiore
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, FBF, Palermo

A. Pignataro e-mail: ampigna@tin.it

Terapia farmacologica in gravidanza

Terapia dell’ipertensione cronica in gravidanza

L’obiettivo del trattamento dell’ipertensione in gravidanza è quello di minimizzare i rischi a breve termine, derivanti da valori di pressione arteriosa elevata: contemporaneamente, però bisogna evitare atti terapeutici che possano danneggiare il feto. Pertanto se l’indicazione all’uso di farmaci antiipertensivi è certa, in caso di ipertensione severa (pressione diastolica >= 110mmHg) per scongiurare complicazioni cardiovascolari a breve termine, non altrettanto si può dire per l’ipertensione moderata (pressione diastolica < 100mmHg). Al di fuori della gravidanza, infatti, il trattamento dell’ipertensione media e moderata ha lo scopo di minimizzare complicanze cardiovascolari a lungo termine, ma per il breve periodo della gravidanza queste motivazioni ovviamente sono meno rilevanti, mentre l’obiettivo primario è la prevenzione della preeclampsia e il benessere fetale. I dati di letteratura sono controversi a tal proposito perché bisogna bilanciare i rischi derivanti dalla somministrazione di farmaci antiipertensivi (vedi tabella seguente) (riduzione della perfusione placentare e/o tossicità embrio-fetale) con la necessità di prevenire la preeclampsia e migliorare l’outcome fetale. (http://pc101186.med.cornell.edu/wwwpreg/lit/drugcht.htm 48-50).

La somministrazione di basse dosi di aspirina per la prevenzione della preeclampsia in pazienti a basso e medio rischio non sembra ridurre significativamente il rischio di preeclampsia; mentre la sua azione inibente sulla sintesi di prostaglandine potrebbe determinare una prematura chiusura del dotto arterioso. Una chiusura prematura del dotto arterioso può determinare ipertensione polmonare alla nascita, insufficienza cardiaca destra in utero e morte del feto (http://pharminfo.com./pubs/msb/low_asp2.html), (http://home.po.com/html/medtrib/archive/FP/WOMEN7.FP.40451431298.shtml).
Altro fattore da tenere in conto è l’epoca di gestazione: come sopra descritto riguardo la teratogenicità il periodo a maggiore rischio è il primo trimestre di gestazione. Pertanto una paziente gravida al primo trimestre dovrebbe interrompere l’assunzione dei farmaci antipertensivi se la pressione diastolica è <= 90 mmHg e monitorizzare la pressione arteriosa 2 volte la settimana. La NHBPEP (gruppo di lavoro per l’ipertensione in gravidanza) raccomanda l’uso di farmaci antiipertensivi solo se la pressione arteriosa diastolica è costantemente >= 100mmHg.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELL’IPERTENSIONE GESTAZIONALE e DELLA PREECLAMPSIA

Mentre per ipertensione cronica in gravidanza si intende l’ipertensione preesistente, senza riferimento all’eziologia, e presente prima della 20° settimana di gestazione, l’ipertensione gestazionale indica ipertensione non associata a proteinuria ed edema (tipici della pre-eclampsia) che si sviluppa durante le ultime settimane di gravidanza o subito dopo il parto e regredisce nelle prime due settimane dopo il parto.

Sindromi cliniche

Farmaci

Considerata l’epoca di gestazione in cui si manifestano l’ipertensione gestazionale e la preeclampsia risulta meno problematica la somministrazione di farmaci antiipertensivi riguardo al loro possibile effetto teratogeno; per tutti gli altri effetti ci si può riferire a quanto già mostrato in tab. antiipertensivi e gravidanza.

L’idralazina, un tempo considerato il farmaco di scelta per il trattamento dell’ipertensione della preeclamptica non trova più indicazione per gli effetti collaterali oramai accertati su una considerevole quota di pazienti trattate (vedi tab)

Sicuramente maggiore indicazione in queste forme di ipertensione trovano i Betabloccanti (soprattutto atenololo e metoprololo) il cui esteso impego clinico oramai li fa ritenere efficaci ed innocui per il feto (5). Qualche riserva va posta sull’uso dell’esmololo (betabloccante cardioselettivo ad azione ultrabreve), la cui minore esperienza clinica sulle gestanti e qualche segnalazione di ipossiemia fetale in studi condotti sugli animali ne sconsigliano l’uso routinario (5)

Il labetololo è un farmaco ad azione beta bloccante non selettiva ed alfa1 selettiva a livello post sinaptico, con scarsi effetti collaterali sulla madre, innocuo per il feto e può essere utilizzato con boli ev di 10-20 mg fino ad un totale di 1-3 mg/Kg. Fra i calcio-antagonisti, in particolare la nifedipina somministrata per os (da 10 mg ogni 6 ore fino ad un massimo di 20 mg ogni 4 ore gocce sublinguali ) risulta efficace e migliora il flusso ematico uterino e l’ossigenazione del feto. La sua azione miorilassante si esercita oltre che sulla muscolatura vascolare anche sulla muscolatura uterina (effetto tocolitico).
In caso di ipertensione severa non rispondente alla terapia convenzionale si può ricorrere anche all’infusione ev di farmaci antiipertensivi potenti ad azione rapida come il nitroprussiato di sodio e la nitroglicerina tenendo conto che in questi casi la terapia risolutiva è il parto e la rimozione della placenta.

Farmaci somministrabili per via ev in caso di ipertensione severa

Nei casi di eclampsia più grave, solo se possibile monitorizzare bene la gestante è consigliabile lasciare proseguire la gravidanza fino a quando lo sviluppo e le dimensioni del feto consentono la sopravvivenza extrauterina. Nei casi gravi di preeclampsia o nelle sindromi HELLP si deve procedere alla stabilizzazione della paziente e alla rapida estrazione del feto: infatti il proseguimento della gestazione in tali condizioni è gravato da un’alta incidenza di gravi complicanze per la madre e per il feto.

TERAPIA ANTIEPILETTICA E GRAVIDANZA

La pianificazione di un’adeguata terapia nelle donne fertili epilettiche è difficile in considerazione degli effetti teratogeni dei farmaci antiepilettici. Il rischio di malformazioni in figli di madri epilettiche è di circa il 7% rispetto al 2-3% della popolazione generale. Discriminare gli effetti teratogeni dei farmaci anticomiziali, dall’effetto di crisi comiziali ripetute e da fattori genetici è difficile. Comunque a supportare la tesi dell’effetto teratogeno di questa classe di farmaci vi sono diverse evidenze cliniche:

• le madri di neonati con malformazioni risultano avere concentrazioni plasmatiche di farmaco superiore a quelle delle madri di neonati sani.
• I neonati di madri epilettiche non trattate farmacologicamente hanno una minore incidenza di malformazioni delle epilettiche trattate
• I neonati di madri epilettiche trattate con più farmaci hanno una incidenza maggiore di malfarmazione dei neonati di pazienti epilettiche trattate con un solo farmaco

Le malformazioni più frequentemente riportate sono: ipoplasia delle dita e delle unghie, deformità orofacciali (labbro e palato leporino). Un tempo queste malformazioni venivano raggruppate sotto la denominazione comune di "sindrome fetale da idantoina" (6) Attualmente è noto che queste malformazioni non sono specifiche della fenitoina, ma derivano dall’esposizione, durante la gravidanza, principalmente durante il 1° trimestre, a diversi farmaci. Due farmaci antiepilettici, viceversa possono determinare malformazioni fetali specifiche se somministrate durante il primo trimestre di gravidanza: il trimetadione causa una sindrome dismorfica specifica, mentre il sodio valproato determina malformazioni a carico del midollo spinale e spina bifida (incidenza 1-2%).

Gli effetti teratogeni dei farmaci anticomiziali rendono indispensabile una valutazione puntigliosa degli approcci terapeutici nelle donne fertili. Se una donna non ha avuto crisi comiziali da due anni e ha un EEG normale (7) può essere fatto un tentativo di sospensione della terapia (soprattutto nel 1° trimestre) tenendo sotto stretto controllo la paziente ed informando la stessa sui possibili rischi derivanti dalla sospensione. Se è impossibile sospendere la terapia antiepilettica dovrebbe essere utilizzato un singolo farmaco alla dose minore possibile in grado di controllare crisi tonico cloniche generalizzate (8). Potrebbe risultare utile anche frazionare la dose allo scopo di ridurre i picchi plasmatici. In ogni caso andrebbero proscritti il sodio valproato ed il trimetadione. Poiche i farmaci antiepilettici interferiscono con la disponibilità di ac. folico e la carenza di acido folico di per sé può essere associato ad una più alta incidenza di malfarmazioni fetali dovrebbe essere somministrato ac. folico supplementare (0,5-1mg/die) alle pazienti gravide in terapia antiepilettica.

Approccio nelle intossicazioni acute e overdoses da droghe di abuso

Le intossicazioni acute nella donna gravida, accidentali o a scopo autolesivo, non sono estrememente frequenti, se si escludono le overdoses da droghe di abuso in donne tossicodipendenti.
Le sostanze responsabili di quadri d'intossicazione acuta possono essere le più disparate anche se, così come avviene nella popolazione generale, nella maggior parte dei casi sono coinvolti i farmaci e tra questi gli antipiretici (paracetamolo), gli antiinfiammatori non steroidei ed i farmaci psicotropi; l'intossicazione da ferro, inoltre, per l'elevata prescrizione di questa sostanza in gravidanza, rappresenta un'evenienza da tenere in considerazione. Il monossido di carbonio, infine, pone, in gravidanza, problematiche diagnostiche e terapeutiche particolari.

Droghe di abuso
La percentuale di donne gravide che fa uso di droghe non si conosce con esattezza e varia per ragioni sociali ed ambientali oltre che per motivi personali del consumatore.
Il National Institute of Drug Abuse (NIDA) ha condotto negli anni 1992-93 un'inchiesta sull'uso delle droghe nelle donne statunitensi con età compresa tra 15 e 44 anni (www.nida.nih.gov/infofax/pregnancytrends.html). Tale National Pregnancy and Health Survey rivela che dei 4 milioni di donne gravide negli USA in quel periodo, 757.000 bevevano alcool con una netta correlazione tra l'uso di alcolici ed il consumo di altre droghe. 221.000 gravide usavano sostanze illecite come marijuana (119.000 donne), cocaina (45.000), crack, anfetamina etc.
Consultando i dati forniti italiani pubblicati dal Ministero della Sanità ("ABUSO DI ALCOOL/DROGHE E DISTURBI MENTALI ORGANICI INDOTTI, DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' DEGLI ISTITUTI DI RICOVERO E CURA ANNO 1995, 1996 (VERSIONE D.R.G. 10) - RICOVERI PER ACUTI - REGIME ORDINARIO") riguardanti il numero di ricoveri in ambiente ospedaliero per abuso di alcool e droghe negli anni 1995 e 1996, si nota un aumento di ricoveri/anno da 34.766 a 39.733; questi dati rivelano indirettamente una tendenza al consumo di droghe della popolazione giovanile nostrana simile a quella degli Stati Uniti.
Il consumo di droghe e/o di alcool è legato, in ogni caso, a problemi di tipo medico e sociale che riguardano la madre ed il feto:

L'alcool rappresenta certamente una delle droghe più diffuse nel mondo, mentre nei paesi industrializzati eroina, cocaina e la sua forma più recente il "crack", cannabinoidi e anfetamina trovano nei giovani un facia di consumatori privilegiata.

Oppioidi: i bambini nati da madri tossicodipendenti possono presentare 2 tipi di problemi: quelli legati agli effetti teratogeni della droga e quelli derivanti dall'insorgenza della sindrome d'astinenza. L'uso di eroina in gravidanza è stata correlato ad aumentato rischio di: aborto, ritardi di crescita intrauterina, prematurità, basso peso neonatale e morte infantile improvvisa.
La sindrome d'astinenza in neonati di madri tossicodipendenti è analoga a quella che si verifica negli adulti ma presenta una particolare gravità nei neonati. La sintomatologia comprende tremori, ipertono muscolare, convulsioni, turbe dell'alimentazione, vomito, diarrea. I bambini sono irritabili e inconsolabili. L'astinenza si manifesta entro 48-72 ore e l'irritabilità del sistema nervoso centrale perdura per circa un mese. Il trattamento medico è sintomatico e prevede idratazione endovenosa, antiemetici e piccole dosi di benzodiazepine.
Per le donne gravide tossicodipendenti non in trattamento sostitutivo, la CIRCOLARE MINISTERIALE 30 SETTEMBRE 1994, N. 20 che ha per Oggetto: Linee guida per il trattamento della dipendenza da oppiacei con farmaci sostitutivi. Boll. Farmacodip. e Alcoolis., XVII (3) 1994), prevede l'uso del metadone e ne consiglia l'impiego fino al termine della gravidanza a dosaggi stabili per evitare la comparsa di sindromi d'astinenza nella madre e nel feto. Tali donne vanno ospedalizzate e il dosaggio del metadone deve essere determinando valutando lo stato fisico della madre e le concentrazioni urinarie della sostanza. La sospensione del trattamento sostitutivo con metadone, se necessario "deve essere effettuata non prima della 14° settimana di gestazione e non dopo la 32°, onde evitare, rispettivamente, il rischio di aborto e di parto pretermine. La riduzione del farmaco, se indispensabile, dovrà essere molto graduale anche nella fase centrale della gravidanza, dovendosi evitare che insorgano sintomi di astinenza. " Sebbene i bambini nati in madri trattate con metadone possano manifestare segni di dipendenza fisica, essi non presentano particolare gravità e possono essere curati efficacemente nelle nurserie. Gli effetti del metadone sul feto sembrano essere realtivamente benigni.

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Depressori del SNC:
Alcool: è il principale neurodepressore tra le droghe d'abuso: liberamente presente sul mercato in vino, liquori, birra, il suo consumo/abuso è di gran lunga superiore a quello di ogni altra droga. L'alcool e' responsabile del maggior numero di alterazioni neonatali (10). L'esposizione prenatale all'alcool è responsabile, infatti, di gravi malformazioni fetali che nella loro espressione più grave e tipica danno origine alla sindrome alcolica fetale (FAS, fetal alcohol syndrome), caratterizzata da ritardi di crescita, alterazioni del sistema nervoso centrale e facies caratteristica (11). La Fetal Alcohol Syndrome colpisce ogni anno circa 1,3 - 2,2 bambini per 1000 nati in Nord America (US Department of Health and Human Services 1990; Streissguth & Giunta 1988). I ricercatori stimano che i casi di "Alcohol-Related Birth Defects (ARBD)" altrimenti classificati come FAE (fetal alchohol effects) eccedano quelli della FAS nel rapporto da 2:1 a 3:1 (Streissguth & Giunta 1988; Abel & Dintcheff 1984).
Il termine di ARBD o FAE viene impiegato, invece, per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcool di entità minore. Tali difetti sono in relazione a:

La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) è in realtà difficile perchè le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni.
L'uso di piccole quantità di alcool in gravidanza non è chiaramente legato ad effetti negativi fetali, ma come raccomanda la Addiction Research Foundation americana ai medici a proposito dell'alcool "poco va bene, ma niente è meglio".

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Sedativo/Ipnotici: il consumo regolare di benzodiazepine in gravidanza può determinare sindromi di astinenza dei neonati alla nascita e può essere teratogeno. Il passaggio delle benzodiazepine nel latte obbliga le madri che ne fanno uso alla cautela: d'altro canto la sospensione di tali sostanze in soggetti in terapia per epilessia deve essere concordato con il medico curante per evitare i rischi di convulsioni.
La sindrome d'astinenza da sospensione di benzodiazepine è simile a quella da alcool ma è in genere più lunga e peggio tollerata tanto da richiedere frequentemente l'ospedalizzazione.
Barbiturici: parallelamente alla minore prescrizione, l'abuso di barbiturici si è drasticamente ridotto nell'ultimo decennio a favore delle benzodiazepine. I barbiturici danno una dipendenza fisica e psichica medio-elevata e possono essere responsabili di fenomeni di astinenza neonatali (irritabilità, alterazioni del sonno e dell'alimentazione).

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Psicostimolanti:

Cocaina, Crack: l'abuso di queste sostanze è in grado di determinare un incremento della pressione arteriosa che può aumentare il rischio di complicazioni ostetriche (emorragie, distacco di placenta e parti prematuri). Sono stati condotti numerosi studi sugli effetti fetali della cocaina; l'assenza di gruppi di controllo, la mancanza di follow-up sui nascituri e l'impiego di case report ha messo in discussione i primi risultati sugli effetti negativi della cocaina sul feto (12 ). L'uso del crack è stato connesso con effetti sui nascituri, ma il possibile contributo di altre sostanze (cannabis, alcool, tabacco) non è facile da stabilire e può influenzare i risultati degli studi. Il contemporaneo uso di alcool e tabacco e la scarsa assistenza prenatale da parte dei servizi sociali, in realtà, sarebbero i fattori principali nel determinare lo scadente sviluppo fetale nelle donne cocaino-dipendenti.

Anfetamine: studi condotti su animali in gravidanza hanno evidenziato alterazioni comportamentali (ipereccitabilità) nei neonati. Negli uomini esistono diverse segnalazioni di sindromi d'astinenza in bambini nati da donne tossicodipendenti da anfetamine. Metanfetamina: l'uso in gravidanza può determinare parti prematuri ed ipereccitabilità. L'uso dell'acetato di piombo come reagente per la produzione illegale di metanfetamina ha dato luogo ad intossicazione acute da piombo.

Allucinogeni:

Lsd: l'abuso di questa sostanza in gravidanza è stato messo in relazione con un aumentato rischio di aborti spontanei. I bambini di donne che consumano Lsd potrebbero essere più facilmente colpiti da anormalità congenite. Non si hanno informazioni sufficienti sugli effetti di altri allucinogeni sulla madre e sul feto.

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Cannabinoidi:

Neonati da donne che avevano consumato marijuana durante la gravidanza erano più piccoli di quelli nati da madri che non ne facevano uso. Alcuni studi dimostrerebbero che il principio attivo contenuto nei derivati della cannabis, il delta-9-tetraidrocannabinolo (THC), in grado di attraversare la placenta, sarebbe responsabile di alterazioni dello sviluppo motorio dei neonati, nelle madri che fanno uso di marijuana nel primo mese di allattamento. Studi condotti su embrioni di topo dimostrerebbero che l'attivazione dei recettori per i cannabinoidi impedirebbero il proseguimento della crescita.

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Intossicazioni da farmaci
Intossicazione da paracetamolo
Il paracetamolo è un farmaco analgesico/antipiretico molto utilizzato per via della sua efficacia e sicurezza anche nelle fasce di età più sensibili agli effetti collaterali e ai sovradosaggi dei farmaci, come gli anziani e i bambini. In gravidanza il paracetamolo, così come altri farmaci (penicilline, cephalosporine, antacidi, steroidi e broncodilatori per inalazione), è considerato sicuro. Tuttavia, intossicazioni acute e/o croniche si possono verificare per ingestione di dosi di circa 150 mg/kg. L'N-acetil-p-benzochinoneimina (NAPQI) è il metabolita tossico, che in concentrazioni variabili (5-7%) viene prodotto a livello epatico e renale e che legandosi alle macromolecole cellulari determina morte cellulare. In letteratura sono segnalate morti fetali per overdose di paracetamolo in ogni fase della gravidanza (13). Il NAPQI non attraversa la placenta ma il paracetamolo l'attraversa e può in dosi elevate superare la capacità metaboliche fetali, portando alla formazione del prodotto tossico; la capacità di detossificazione del paracetamolo è infatti ridotta nel feto mentre la produzione di NAPQI aumenta con la crescita fetale. Gli effetti finali sul benessere fetale, comunque, come in generale per tutte le intossicazioni, dipendono più dal danno materno che dai possibili effetti tossici sul nascituro.
L'antidoto delle intossicazioni da paracetamolo, la n-acetilcistina (NAC) non è purtroppo in grado di attraversare la placenta ovina in uno studio sperimentale (14) e solo recentemente è stato possibile in uno studio umano documentare il passaggio del NAC in quantità abitualmente associate alle dosi terapeutiche (15). Nelle overedosi del primo trimestre di gravidanza il NAC viene egualmente somministrato nella speranza di raggiungere livelli fetali sufficienti.
E' stato consigliato, invece, il ricorso al taglio cesareo urgente (in assenza di gravi controindicazioni materne) nelle intossicazioni da paracetamolo dell'ultimo trimestre di gravidanza, ma non vi sono, al momento, dati clinici che raccomadino il comportamento migliore in questi casi.

Intossicazione da ferro.
L'intossicazione da ferro determina una sintomatologia raggruppabile in 4 stadi:

Le dosi tossiche si raggiungono per ingestione di più di 20 mg/kg di ferro elementare, il cui calcolo in milligrammi è il seguente:

Il dosaggio plasmatico del ferro è un parametro che può non rispecchiare il reale quantitativo del metallo nell'organismo, per via del legame tissutale e del picco plasmatico che, per una ingestione orale di ferro, si raggiunge dopo 2- 6 ore.
Studi condotti su animali ed esperienze cliniche nell'uomo rivelano che il trasporto del ferro attraverso la placenta avviene in relazione alle necessità fetali, limitando, pertando l'accumulo fetale del ferro anche in gravi intossicazioni materne. La deferroxamina, antidoto chelante del ferro, inoltre, non attraversa la placenta.

Nonostante non esistano in letteratura che poche segnalazioni sul trattamento di donne gravide, (16) può essere consigliato lo stesso comportamento da adottare nel resto dei pazienti:

Intossicazione da salicilati.
Le intossicazioni da salicilici sono spesso mal diagnosticate e nella gravida costituiscono un evento drammatico in quanto tali sostanze si concentrano maggiormente nel feto, potendo determinare danni fetali anche in assenza di intossicazioni materne. Le dosi tossiche di aspirina che abitualmente corrispondono a 140 mg/kg, nella gravida devono ridursi a 70-75 mg/kg.
I salicilati nel plasma si presentano in una forma ionizzata (SAL ^- ) ed in una non ionizzata (H - SAL); quest'ultima, lipofila, è libera di diffondere nei tessuti ed è responsabile dei fenomeni di tossicità.

Plasma							Tessuti (cervello, cuore, feto)
SAL- + H+		H - SAL					H - SAL		Tossicità
Membrana

L'abbassamento del pH plasmatico determina un ulteriore aumento della quota non ionizzata del farmaco con incremento della tossicità.
Il comportamento medico differisce nei pazienti asintomatici ed in quelli sintomatici:

paz. asintomatici				paz. sintomatici
aspirina < 70-75 mg/kg	> 75 mg/kg			carbone attivato
nessun trattamento	carbone attivato
assenza di sintomi materni e di distress fetale livello sierico <25 mg/dl	Es. lab.			Es. lab.
nessun trattamento
	Comparsa di sintomi o alteraz. es. lab o distress fetale o livello plasm. >25 mg/dl			Riempimento vasc.+ Na bicarbonato (ph 7.45-7.5) se: peggioramento materno o distress fetale o livello plasm.>40 mg/dl feto immaturo feto maturo emodialisi materna 1. Stabilizz. materna 2. Considerare taglio cesareo

Intossicazione da monossido di carbonio (CO)
Un'intossicazione che può porre il medico di fronte a scelte decisionali importanti è quella da monossido di carbonio. E' noto l'effetto negativo sull'ossigenazione determinato da questa sostanza inodore, incolore e pertanto impossibile da identificare nell'ambiente. Il CO si produce dall'incompleta combustione dei composti del carbone e, soprattutto nei mesi invernali e nei paesi freddi, è un tossico temibile. L'intossicazione da CO dà luogo, per tassi ematici bassi, ad una sintomatologia sfumata ed aspecifica (cefalea, astenia, nausea) e pertanto è spesso misconosciuta. L'aspetto importante dell'intossicazione da CO nella donna gravida, però non riguarda soltanto la diagnosi, ma il trattamento. La scelta se ricorrere all'ossigenazione iperbarica non è semplice in quanto le indicazioni sono controverse. Non esistono trials controllati nell'uomo e problemi pratici non trascurabili, come l'eccessiva distanza delle camere iperbariche, sconsigliano a volte il ricorso a questo trattamento. Esiste un razionale che rende la gravida più esposta a sequele dovute ad intossicazione da monossido di carbonio: l'emoglobina fetale ha un'affinità per il CO superiore a quella adulta per cui ipossia fetale può svilupparsi in assenza di ipossia materna. Il lento trasferimento placentare del CO condiziona livelli fetali superiori a quelli materni a distanza di tempo. La segnalazione di turbe neurologiche consecutive ad episodi d'intossicazione da CO in pazienti che non erano stati sottoposti ad ossigenoterapia iperbarica (OTI), diversamenti da quelli trattati con questa metodica ha reso necessario stabilire alcuni criteri:

Approccio terapeutico alle intossicazioni acute nella paziente gravida:

Il successo del trattamento dipende in modo sensibile dalla cooperazione del medico del pronto soccorso e del ginencologo.

Bibliografia

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