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2 INTOSSICAZIONE DEL MESE: Tentato suicidio per ingestione di acetaminofene
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In questa sezione di ESIA - Italia curata dal dott. A.PIGNATARO sarà ospitata la descrizione ed il relativo commento di un caso di intossicazione acuta.
A. Pignataro, G. Burgio,
C. Locatelli*
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri
La Ferla, FBF, Palermo / *Centro Nazionale di Informazione
Tossicologica e Centro Antiveleni, Fondazione S.Maugeri, Pavia
A. Pignataro e-mail: pignata@tin.it
Tentato suicidio per ingestione di acetaminofene
Il paracetamolo, (acetaminofene) è un analgesico/antipiretico di largo impiego con minimi effetti collaterali. Il suo sicuro impiego in età pediatrica e negli anziani lo rende particolarmente indicato nelle febbri di qualsivoglia eziologia e in molte patologie dolorose. Presente in commercio in molti paesi come prodotto da banco, è causa, per il suo elevato uso, di numerosi casi d'intossicazione acuta e cronica.
Un ragazzo di 26 anni arrivava in pronto soccorso alle ore 13 lamentando vomito incoercibile. Alle domande del medico di guardia, il ragazzo riferiva di avere assunto la sera precedente (h. 23) 40 compresse di Tylenol (acetanimofene). Il ragazzo, di professione impiegato, viveva e lavorava negli USA, ma era stato costretto a ritornare in Italia in seguito alla morte del padre. L'ingestione delle compresse era avvenuta in preda ad una crisi depressiva. Il ragazzo non aveva alcun precedente medico e non praticava alcun trattamento farmacologico; egli, inoltre, riferiva di non essere ricorso in passato ad alcun gesto analogo di autolesionismo. Il paziente all'arrivo si presentava lucido, orientato, collaborante; riferiva la comparsa di nausea, vomito e malessere generale dopo ca. 45-60 min. dall'ingestione delle compresse di acetaminofene; la sintomatologia era persistita per tutta la notte e la mattinata successiva, fino a quando il ragazzo si era recato al pronto soccorso dell'ospedale. All'esame obbiettivo, il paziente presentava una PAO di 100/70 e una FC di 110 bpm. La temperatura corporea (ascellare) era di 36 C°. L'addome si mostrava trattabile in tutti i quadranti, non dolente. L'apparato respiratorio non rivelava alcun dato degno di rilievo. Veniva incannulata una vena periferica, ottenuto un campione di sangue per l'esecuzione degli esami di laboratorio e intrapresa l’infusione di cristalloidi (soluzione di mantenimento con glucosio 500 ml); posizionato un SNG veniva somministrato carbone attivato (40 g) e catartico (solfato di magnesio 20 g). Il referto degli esami emato-chimici mostrava:
DATA: |
QUICK: |
PTT: |
GOT: |
GPT: |
CPK: |
LDH: |
22-05-98 |
61 |
32 |
268 |
465 |
447 |
464 |
Il paziente veniva, pertanto, ricoverato in medicina dove veniva intrapresa la terapia specifica con N-acetil-cisteina (NAC). Veniva pertanto praticato un bolo endovenoso di NAC di 10 g (150 mg/kg) seguito da un’infusione continua (70 mg/kg) ogni 4 h. Nello stesso tempo veniva assicurata una terapia infusionale con cristalloidi (2500ml/24 h). Una ecografia addominale mostrava un fegato iper-riflettente. La nausea ed il vomito persistevano ancora per 24 ore dopo il ricovero. I parametri emodinamici e respiratori si mantenevano nella norma. I valori di laboratorio mostravano il seguente andamento:
DATA: |
ORA: |
QUICK: |
PTT: |
GOT: |
GPT: |
CPK: |
LDH: |
GR: |
GB: |
Hb: |
Ht: |
PLT: |
21/05/98 |
15.00 |
94 |
113 |
|||||||||
22/05/98 |
8.00 |
61 |
32 |
268 |
465 |
447 |
464 |
|||||
22/05/98 |
18.00 |
411 |
593 |
|||||||||
22/05/98 |
22.00 |
53 |
34 |
472 |
658 |
495 |
834 |
|||||
23/05/98 |
6.00 |
54 |
35 |
1450 |
1758 |
346 |
2834 |
5.640 |
6.030 |
16 |
48 |
177 |
23/05/98 |
13.00 |
34 |
37 |
5477 |
5356 |
339 |
10429 |
5.680 |
6.930 |
15 |
48 |
164 |
23/05/98 |
19.00 |
32 |
46 |
7539 |
7727 |
345 |
15220 |
|||||
24/05/98 |
1.00 |
40 |
40 |
5242 |
6866 |
|||||||
24/05/98 |
8.00 |
50 |
39 |
3335 |
6180 |
240 |
5751 |
5.320 |
7.200 |
15 |
45 |
161 |
24/05/98 |
18.00 |
59 |
34 |
1705 |
5184 |
148 |
2034 |
|||||
25/05/98 |
8.00 |
76 |
33 |
719 |
3811 |
82 |
564 |
5.040 |
8.140 |
14,3 |
43 |
166 |
25/05/98 |
18.00 |
89 |
33 |
398 |
3321 |
562 |
||||||
26/05/98 |
8.00 |
100 |
36 |
325 |
3099 |
317 |
||||||
27/05/98 |
8.00 |
100 |
37 |
148 |
2538 |
48 |
256 |
|||||
28/05/98 |
8.00 |
76 |
1790 |
239 |
L’infusione di NAC veniva proseguita per 72 ore allo stesso dosaggio. Le condizioni di salute del paziente miglioravano dopo 48 h., nonostante il peggioramento dei dati emato-chimici. Una seconda ecografia addominale eseguita in 3a giornata si rivelava identica alla precedente. Il paziente sospesa la terapia con NAC in 4a giornata veniva dimesso in ottime condizioni generali in 6a giornata.
Il paracetamolo (acetaminofene) è un derivato dell'acetalinide e della fenacetina, entrambi derivati dell'anilina, responsabile di metaemoglobinemia (fig. 1).
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Il paracetamolo, impiegato come analgesico ed antipiretico, presenta, a dosi terapeutiche, un minor numero d'effetti secondari rispetto all'acido acetilsalicilico e agli antiinfiammatori (1). In seguito a segnalazioni dei primi anni '80, che ipotizzavano una relazione tra l'uso di aspirina e la sindrome di Reye's in bambini al di sotto di 18 anni, inoltre, il paracetamolo è diventato pressoché il solo analgesico/antipiretico raccomandato in questa fascia d'età.
L'attività analgesica del paracetamolo, secondo alcuni ricercatori, è dovuta alla sua proprietà d'elevare la soglia del dolore con meccanismi non ancora chiariti. Il suo meccanismo d'azione come antipiretico consiste nell'inibizione della prostaglandino-sintetasi, tappa della cascata dell'acido arachidonico, a livello del SNC (2). Il paracetamolo possiede scarso effetto sull'analogo enzima a livello periferico e questo giustificherebbe la sua debole azione antiinfiammatoria. Il metabolismo del paracetamolo è essenzialmente epatico con formazione di metaboliti glicurono e solfo-coniugati; una minima parte viene trasformata in un composto attivo neutralizzato dal glutatione ridotto. A dosi tossiche di paracetamolo, la capacità neutralizzante del glutatione ridotto viene oltrepassata e si verifica necrosi cellulare (fig. 2).
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La dose terapeutica è di 10-15 mg/Kg fino ad un massimo di 2.5- 3 g/24 h. Dosi tossiche di paracetamolo (150-200 mg/kg) possono essere raggiunte in seguito ad una ingestione massiva o per assunzione cronica del farmaco in adulti e in bambini. Epatotossicità si verifica generalmente per dosi superiori a 15 g negli adulti anche se è riportata tossicità epatica per una dose singola di 6 g. L'assorbimento del farmaco è pressoché completa dal tubo gastroenterico ed il picco della concentrazione ematica si raggiunge in 0.5-2 h. La concentrazione terapeutica è di 5-20 mcg/ml. Il volume di distribuzione è ca. 1 L/kg. L'emivita è 1-3 h ma può essere prolungata in caso di overdose.
| Quantità ingerita |
| Dose assorbita |
| Attività dei sistemi di glicurono e sulfo coniugazione |
| Attività del sistema ossidativo microsomiale |
| Riserve di glutatione epatico |
La presentazione clinica dell'intossicazione da paracetamolo è la seguente (3):
| Fase I | Si verifica entro poche ore dall'intossicazione: nausea, vomito, sudorazione, malessere generale |
| Fase II | Dura da 24 a 72 h. < Sintomi (dolore addominale quadranti sup). Danno epatico. >TGO/P, Bil. < AP. |
| Fase III | Si verifica dopo 72-96 h. >> Enzimi epatici. Se danno epatico massivo: alterazioni coscienza, ipoglicemia, turbe coagulative |
| Fase IV | Si raggiunge in 7-10 gg. Risoluzione del danno epatico. In caso d'insufficienza epatica: sepsi, CID e morte. |
Insufficienza renale acuta può svilupparsi tardivamente (5-7-gg.) e a volte in assenza del danno epatico (4). Poiché le prime fasi dell'intossicazione acuta da paracetamolo sono poco specifiche, decisiva è la determinazione del dosaggio plasmatico del farmaco. Il monogramma di Rumack-Matthew permette, sulla base del dosaggio plasmatico del paracetamolo e del tempo trascorso dall'ingestione, di individuare un'area di tossicità possibile ed una probabile e di approntare il trattamento antidotico adeguato. Tale monogramma fa riferimento ad una singola esposizione al paracetamolo e si basa sulla concentrazione plasmatica dopo la quarta ora dall'assunzione (5)(fig.3).
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Il trattamento da praticare in caso d'intossicazione da paracetamolo consiste nelle misure generali ed in quelle specifiche. Le prime sono comuni a tutte le intossicazioni e mirano al sostegno delle funzioni vitali. La terapia specifica si basa sulle tecniche depurative del tratto gastroenterico (carbone attivato e catartici) e sull’uso dell’antidoto n-acetilcisteina (NAC) derivato della cisteina che costituisce la porzione centrale del glutatione. Il NAC probabilmente svolge una funzione epatoprotettrice mantenendo o restaurando il livello di glutatione oppure come substrato alternativo per la detossificazione dei metaboliti tossici del paracetamolo. In caso d’intossicazione, il NAC dovrebbe essere somministrato il più precocemente possibile e comunque entro 24 ore. La maggiore efficacia del trattamento antidotico sembra comunque raggiungersi entro 10 h. dall’intossicazione. Il NAC può essere somministrato per os (6,7) e per via endovenosa. Quest’ultima è da preferirsi in caso di vomito prolungato.
Lo schema terapeutico del NAC prevede:
| terapia d’attacco | 140 mg/kg |
| terapia di mantenimento | 70 mg/kg in 4h |
Il dosaggio plasmatico del paracetamolo è importante per un’esatta valutazione del rischio tossico e per l’ottimizzazione della terapia antidotica, ma il NAC deve essere somministrato anche nell’impossibilità della determinazione della paracetamolemia in presenza di una dose tossica (vera o presunta) del farmaco.
Nel caso qui illustrato, ci troviamo di fronte ad una formulazione farmaceutica (Tylenol) non in commercio nel nostro paese; il paziente, infatti era venuto in possesso del farmaco essendo residente negli USA dove il paracetamolo (acetaminofene) è venduto come prodotto da banco (OTC) al di fuori delle farmacie e senza ricetta medica. Questo aspetto commerciale, congiunto all'estrema popolarità raggiunta dal paracetamolo, considerato molto più sicuro e tollerabile degli analgesici antiinfiammatori non steroidei (NSAID), è all'origine del grosso numero d'intossicazioni acute e croniche, volontaria o accidentali, nella letteratura anglosassone e nordamericana. In Italia il paracetamolo è tuttora dispensato dalle farmacie e l'uso degli NSAID è molto elevato, cosa che rende l'intossicazione da paracetamolo meno frequente che negli USA. Il paziente, in seguito all’assorbimento di un’overdose di paracetamolo aveva manifestato nausea e vomito incoercibile. L’arrivo al pronto soccorso era avvenuto dopo circa 16 h dall’assunsione del paracetamolo, cosa che avrebbe anche sconsigliato l’uso del carbone attivato. L’impossibilità del nostro laboratorio di determinare il dosaggio plasmatico del farmaco e l’elevata quantità assunta dal paziente ci hanno indotto all’uso immediato del NAC in previsione di un danno epatico, poi confermato dai dati di laboratorio.
Conclusione
L’intossicazione acuta da paracetamolo è particolarmente pericolosa perché, come per altre sostanze epatotossiche, può non manifestare sintomatologia per i primi giorni e quindi impedire l’inizio della terapia specifica efficace. La mancanza di effetti collaterali e tossicità del NAC, anche a dosi elevate, lo rende un antidoto sicuro da somministrare anche in assenza di riscontri di laboratorio d’intossicazione di paracetamolo.
Bibliografia
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3 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia addominale (2^parte) - Proctocolectomia
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Questa rubrica, curata dal dott. Lelio Guglielmo, presenta i protocolli anestesiologici adottati, nelle varie specialità chirurgiche, dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla. Questi manuali che sono il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologica non pretendono ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgiche è stata realizzata in collaborazione con i chirurghi delle varie specialità, operanti nel nostro ospedale.
Qualsiasi commento o critica è
bene accetta e può essere inviata a leliobuc@tin.it oppure alla redazione LANZA@MBOX.UNIPA.IT
| Anestesia in chirurgia addominale - 2^parte PROCTOCOLECTOMIA |  |
| La
proctocolectomia totale implica l'escissione dell'intero
colon, retto e ano. La parte finale dell'ileo può essere
modellato in una ileostomia terminale (Brooke ileostomy),
ileostomia continente (koch pouch) o una tasca ileoanale.
La proctocolectomia totale viene eseguita tramite
un'incisione mediana. In presenza di colite ulcerosa, il
piccolo intestino viene controllato per verificare la
presenza del M. di Crohn o l'evidenza di un eventuale
cancro del colon. In presenza di una poliposi adenomatosa
familiare (FAP), il paziente viene studiato per K.
intestinale, metastasi o tumori desmoidi. Il colon destro
viene mobilizzato per primo, e successivamente il piccolo
intestino mesenterico sul quale verrà creata
un'ileostomia. Successivamente vengono mobilizzati il
colon trasverso, che viene separato dal grande omento, il
colon discendente ed il sigma, a livello del promontorio
sacrale. A questo punto l'ileo viene sezionato a livello
della valvola ileo cecale e il rifornimento vascolare del
colon viene interrotto tra due pinze. La dissezione
continua vicino alla parete rettale per evitare di
lesionare i nervi simpatici presacrali e quelli
parasimpatici pelvici. Ciò diminuisce le possibilità di
impotenza postop. o di fenomeni di eiaculazione
retrograda. Quando la dissezione raggiunge il piano
pelvico, inizia la fase perineale dell'intervento. Una
incisione circolare viene fatta attorno all'ano, e viene
identificato lo spazio intersfinterico. La dissezione
procede cranialmente nel piano intersfinterico fino a
quando si incontra la dissezione addominale e il pezzo
viene rimosso. Vengono posizionati dei drenaggi a livello
addominale, perineale e presacrale. Il muscolo elevatore,
sfinterico esterno e la cute vengono chiusi a strati. (Se
una seconda squadra di operatori è disponibile, si può
risparmiare tempo per eseguire la dissezione perineale
mentre il colon viene mobilizzato.) Viene realizzata una
incisione circolare sopra un sito ileostomico (che era
stato disegnato nel preop.) e viene condotta un'incisione
separante i muscoli attraverso la fascia e il muscolo del
retto. L'ileo terminale viene mobilizzato e pulito del
suo mesentere per permettere che esso per 5 cm sporga
sufficientemente sopra la cute e possa essere condotto
attraverso il sito della stomia. La fascia mediana e la
cute vengono chiuse con la stomia sporgente attraverso la
parete intestinale. Diagnosi preoperatoria usuale: Colite ulcerosa; poliposi adenomatosa familiare; colite di Crohn. |
 |
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| patologia | Colite Ulcerosa | Poliposi familiare |
| Range di età | 3° - 5° decade | 2° - 4° decade |
| Eziologia | sconosciuta | genetica |
| Condizioni associate | S.di Cushing anemia K colon-retto |
K colon-retto tumori desmoidi tumori cerebrali |
| POSIZIONE | Litotomia modificata |
| STRUMENTI | Sistema a due tavoli |
| INCISIONE | Addominale mediana |
| ANTIBIOTICI | Ceftriaxone-Tobramicina-Clindamicina |
| TEMPO CHIRURGICO | 3-5 h |
| PERDITE EMATICHE | 300-1500 ml. La maggiore perdita di sangue si verifica durante la dissezione pelvica e perineale |
| POSTOPERATORIO | reparto o UTIR (se pat. preesistenti o complic.intraop.) |
| MORTALITA' | 0.5-2% |
| MORBILITA' | Dispareunia: 30% - Ferita chirurgica infetta: 4-10% - Ischemia, retrazione, stenosi della ileostomia:20% - Deiscenza della ferita:1-2% - Sanguinamento: 1% |
| PAIN SCORE | 8 |
| PREOPERATORIO App. respiratorio: La patologia addominale può determinare insufficienza respiratoria a causa di: diminuzione della capacità funzionale residua, aumento del gradiente alveolo arterioso, risalita del diaframma. I pazienti con patologie polmonari croniche possono andare incontro ad un peggioramento severo delle condizioni cliniche.Tests: Rx torace; EGA. App. cardiovascolare: E' fondamentale accertarsi dello stato di idratazione del paziente, che può essere compromesso da problemi di sanguinamento, febbre, emesi, drenaggio gastrico, diarrea o sequestro di fluidi nel lume intestinale e nell'interstizio. App.muscoloscheletrico: l'addome può essere rigido e molto dolente. App.gastrointestinale: Diarrea, vomito,e uno stato di digiuno prolungato possono determinare delle anomalie elettrolitiche. App.urinario: soprattutto nei pazienti anziani ed in quelli ipovolemici può essere presente uno stato iniziale di insufficienza renale. Premedicazione della veglia: Tavor 10-20 gtt. la sera e e la mattina dell'intervento solo in pazienti di età < a 70a. |
| EMODILUIZIONE | come da protocollo |
| PREMEDICAZIONE | standard. Dobutamina come da protocollo |
| TECNICA ANESTESIOLOGICA | AG + AP o AG . Il cateterino verrà posizionato a livello di T10-T11 e verrà iniettato un bolo di 8-10 ml di Lido. 1% o Bupi. 0.25%. Nel caso di condizioni precarie del paziente si può posizionare il cateterino peridurale ed utilizzarlo per l'analgesia peridurale solo nel post-operatorio |
| INDUZIONE | standard con propofol. Valutare attentamente la volemia del paziente. In caso di ipovolemia (ipotensione, tachicardia, emoconcentrazione, etc.) infondere rapidamente 500ml di Emagel prima dell'induzione. |
| POSIZIONAMENTO | Attenzione a eventuali punti di compressione e protezione oculare. La posizione litotomica può causare lesioni al nervo peroneale. |
| MANTENIMENTO | nel caso di AG infusione continua di propofol e remifentanil. Nel caso di AG+AP infusione peridurale continua di Marc.0.3% a 6mlh + propofol. |
| RICHIESTA DI SANGUE | Prevedere perdite ematiche. Richiedere almeno 3U. di emazie concentrate. |
| ACCESSI VENOSI | 2 cateteri 16 G + v.centrale ( catetere lungo dalla v.basilica, v.giugulare interna, v.succlavia) |
| MONITORAGGIO | standard + Pa cruenta, CO (doppler esofageo). Valutare caso per caso l'opportunità di inserire Swan-Ganz. Prevenire l'ipotermia. |
| RISVEGLIO | generalmente in S.O. Il pz. verrà invece mantenuto in VAM (in Sala Risveglio) se le sue condizioni emodinamiche e respiratorie saranno instabili. Il paziente sarà trasferito in UTIR in caso di patologie preesistenti o di lungo intervento |
| COMPLICANZE | emorragia, sepsi |
| COMPLICANZE | emorragia - ipotermia - Insuff.respiratoria (atelettasie, polmonite) |
| ANALGESIA POST-OPERATORIA | Infusione peridurale continua con Marc.0.3% a 6 mlh; Meperidina IM 50 mg/6h e Diclofenac 75 mg /8h |
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EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY
and
CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
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