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2 CRITERI DI INTERVENTO NEL SOCCORSO AL POLITRAUMATIZZATO (3^parte)

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Corrado Cancellotti
Aiuto Anestesia-Rianimazione - S. Agostino 8/h - 06024 Gubbio
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CRITERI DI INTERVENTO NEL SOCCORSO AL POLITRAUMATIZZATO (1^parte)

CRITERI DI INTERVENTO NEL SOCCORSO AL POLITRAUMATIZZATO (2^parte)

CRITERI DI INTERVENTO NEL SOCCORSO AL POLITRAUMATIZZATO (3^parte)

Una volta ottenuta la stabilizzazione clinica del paziente si passa ad una rapida valutazione testa-piedi. In questa fase e' necessario valutare con piu' accuratezza segni clinici che possono esssere associati a patologie gravi, rapidamente evolutive, cosi' da poter decidere una condotta terapeutica immediata o differibile ad un centro idoneo. L'ambito decisionale in questa fsase rimane tra lo "stay and play" e lo "scoop and run".

Altro momento importante e' la verifica del corretto posizionamento e immobilizzazione del paziente sia per quanto riguarda il rachide che gli arti sedi di fratture al fine di minimizzare i rischi connessi al trasporto.
Il trattamento dell'ipotermia e l'uso di terapia antalgica costituiscono altri interventi da considerare in questa fase.
L'approfondimento della dinamica dell'incidente, nonche' la raccolta, ove possibile, di stringate notizie anamnestiche, chiudono questa seconda ultima fase.

Diviene essenziale in questa fase il ricorso a procedure di stabilizzazione di fratture tramite lo steccaggio o i device disponibili, allo scopo di ridurre il movimento dei monconi di frattura, cosi' da ridurre il danno locale, il dolore, la perdita emorragica. Cio' e' essenziale per prevenire lesioni secondarie a carico di vasi e nervi ad opera di monconi ossei.

Altresi' e' necessario evitare danni aggiuntivi manipolando con molta attenzione i capi ossei cosi' da evitare lacerazioni cutanee con la possibilita' di esporre fratture. Nei casi di fratture esposte ab inizio, e' necessario ricorrere ad abbondante lavaggio e all'utilizzo di garze sterili per ricoprire la sede della lesione. In caso di retrazione di un moncone esposto non conviene usare trazione o dispositivi a depressione. E' conveniente comunque rispettare le regole generali di immobilizzazione, riallineamento e trazione dell'arto, immobilizzazione della articolazione a monte e a valle della sede di frattura, valutazione neurologica distale e vascolare attraverso il reperimento dei polsi, sia prima che dopo l'immobilizzazione. E' buona norma l'effettuazione precoce di antibioticoterapia e terapia infusionale specie nelle fratture di ossa lunghe (femore).

Altra misura essenziale e' il mantenimento della temperatura corporea, e per questo si deve intervenire attraverso la rimozione di abiti bagnati, la protezione dal vento e l'uso di teli metalloplastici e/o coperte specie nei soggetti anziani. Infatti con temperature corporee intorno ai 35 gradi si ha confusione mentale, brivido, intorno ai 30 gradi riduzione della ventilazione, cessazione del brivido e insorgenza di rigidita' muscolare e stato di semincoscienza e inferiori ai 30 gradi stato di coma, riduzione della frequenza cardiaca, insorgenza di eventi aritmici maggiori e paralisi respiratoria.
Se l'ipotermia si instaura lentamente si ha brivido, aumento del consumo di ossigeno e sofferenza ipossica ; questi meccanismi endogeni non si attivano se l'insorgenza della ipotermia e' rapida. In ogni individuo ipotermico la rianimazione cardio polmonare puo' essere sospesa soltanto dopo che l'individuo e' stato riscaldato ( "Nobody is dead until warm and dead" Gregory ).

La profilassi della ipotermia prevede alcune misure di riscaldamento che possono essere intraprese in ambiente pre-ospedaliero e che vanno dal liberare la vittima da indumenti bagnati, dall'uso di coperte semplici o di coperte termiche (in questi casi va ricordato che la parte argentata va rivolta verso il paiente). L'utilizzo del"paracadute termico" permette il riscaldamento dei gas respiratori ; l'apporto di aria calda ed umida avviene posizionando il dispositivo a monte della via inspiratoria. Un altro sistema, HEAT PACK , permette il riscaldamento attraverso dei tubi di circa 120 cm e di 12 di diametro che possono essere disposti intorno al torace del paziente o anche attraverso il riscaldamento di soluzioni di perfusione tramite un flusso di aria calda che viene convogliato in una apposita guaina ove sono contenute le infusioni.

In ambito ospedaliero possono essere attivate tecniche maggiormente efficaci sempre attraverso il riscaldamento intorno ai 40 gradi dei gas respiratori, delle soluzioni endovenose, dei liquidi di lavaggio gastrico e intestinale, vescicale, peritoneale o di emodialisi, o attraverso il ricorso al riscaldamento esofageo con sonda e/o alla marconiterapia. Cosi' facendo e' possibile ottenere un innalzamento della temperatura approssimativamente di 2 gradi (da 34 a 36 gradi) con il semplice riscaldamento passivo, di 3-4 gradi (da 30 a 34 gradi) con la combinazione del riscaldamento passivo e tecniche di riscaldamento attivo esterno e di 4-6 gradi (da 30 gradi o temperature inferiori) con il riscaldamento attivo interno.

Altro momento essenziale e' il trattamento del dolore nel paziente traumatizzato in stato di coscienza proprio per modulare la risposta metabolica innescata dal trauma. Il 37-40% non avverte subito dolore. Non e' ipotizzata con certezza l'origine del fenomeno, probabilmente per diversi autori e' suggestivo il rilascio di oppioidi endogeni, cosi' da poter sostenere un comportamento di fuga, di adattamento e/o sopraffazione al dolore. Le modalita' di utilizzo dei farmaci non sono quelle consuetudinarie, l'inizio puo' effettuarsi con FANS da solo o in associazione a benzodiazepine, o a decontratturanti o miorilassanti centrali. Sino al ricorso successivo, in caso di insuccesso ad analgesici maggiori.

Nell'uso di questi ultimi e' buona norma evitare l'uso sequenziale di sostanze dotate di non identiche caratteristiche farmacologiche ovvero di effetti di antagonismo parziale, come si verifica nel caso di morfina, buprenorfina, inficiando l'effetto antalgico finale.
Cio' che invece si deve puntualizzare e' la diversa modalita' di somministrazione dei farmaci, ovvero e' necessario :

• utilizzare gli analgesici a domanda
• "concedere" a ogni farmaco il tempo adeguato perche' possa agire e soltanto successivamente associa-re un farmaco adiuvante o sostituirlo con un altro farmaco
• permettere all'infortunato di trovare una posizione antalgica
• tentare sempre di fare diagnosi prima della somministrazione

Non e' raro nel bambino assistere a lesioni di organi interni in assenza di fratture ossee. E' essenziale mantenere una buona ventilazione nella rianimazione del bambino, dato che l'ipossia e' mal sopportata e costituisce di gran lunga la causa prima di arresto cardiaco.
Per questo e' buona norma preoccuparsi subito di liberare le vie aeree, di sollevare la mandibola, senza iperestendere la testa che puo' far collassare la trachea priva dei supporti cartilaginei necessari e di ricorrere eventualmente all'intubazione orotracheale previa ventilazione adeguata, dato che potrebbe risultare difficoltosa la procedura. Il polso carotideo puo' essere non facilmente apprezzabile, per questo si puo' ricorrere alla palpazione di quello femorale o brachiale.
Le vie di infusione preferenziali sono quella giugulare interna, femorale in assenza di lesioni addominali o del retroperitoneo.
Eccezionalmente puo' essere indicata la via intraossea a livello della porzione prossimale della tibia o della porzione sovracondiloidea del femore.

Lo shock emorragico costituisce la principale causa di morte nella gravida. Quando la sintomatologia clinica si fa manifesta la perdita e' infatti imponente dato che la volemia e' aumentata in conseguenza della presenza del circolo feto-placentare. Necessita quindi di un rimpiazzo maggiore delle perdite. Inoltre la compressione cavale in posizione supina aggrava l'ipoperfusione con riduzione fino al 40% della gittata cardiaca. Quindi e' necessaria la posizione obbligata sul fianco sinistro per evitare la compressione. In caso che questa non sia possibile in relazione alla condizione dell'infortunata e' possibile ruotare direttamente la barella.

Sono sistemi volti a effettuare un "triage" sul luogo dell'incidente cosi' da poter instaurare nel minor tempo possibile un soccorso adatto e congruo alla gravita' del caso.

Abbreviated Injury Scale (AIS)

Organ Injury Scaling (OIS)
E' stata sviluppata da Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma. Creato nel 1987, successivamente questo "score system" e' stato modificato. La scala e' graduata in 6 steps per ogni organo, con il livello 1 il meno severo, e il 6 il piu' severo, non compatibile con la sopravvivenza. Il protocollo originale comprende i codici ICD-9 associati. 23,24,25,26,27

Trauma Score (TS)
E' l'indice piu' frequentemente usato, e' basato sulla rilevazione di quattro parametri fisiologici: pressione sistolica, riempimento capillare, frequenza respiratoria, espansione toracica, combinati con GSC. Il punteggio globale deriva dal totale dei numeri assegnati a ciascuna categoria. Lo "score" minore e' 1 che indica l'assenza della funzionalita' respiratoria, cardiaca e neurologica. Il massimo e' 16 che indica l'interessamento minimo delle strutture suddette. Il riempimento capillare e l'espansione toracica sono indici che, seppur in precedenza considerati, e' difficile valutare sul luogo dell'incidente, specie se di notte. In aggiunta il TS sottostima la gravita' dei traumi cerebrali. La revisione dell'indice ha portato al Revised Trauma Score.

Revised Trauma Score (RTS)
In questo caso i parametri da valutare sono tre : pressione sistolica, frequenza respiratoria e GCS. Lo "score" indirizza il clinico sulla destinazione verso cui avviare il politrauma. La sensibilita' dell'indice e' dell' 80% per cui almeno il 20% dei pazienti con grave trauma non viene identificato. Il limite di eta' al di sotto della quale il TS non e' ritenuto valido e' 12 anni.

Il range di valori va da 0 a12. Il RTS e' dinamico e puo' essere calcolato diverse volte durante il trattamento di un trauma cosi' da monitorizzare il miglioramento o meno della condizione e predire l'outcome. 30

Injury Severity Score (ISS)
fissa un punteggio da 1 a 6 per ognuno dei 5 distretti corporei considerati : capo, volto, torace, addome, arti. Lo "score " del ISS e' costituito dalla somma dei 3 quadrati dei 3 punteggi AIS piu' alti in ognuna delle 3 aree piu' severamente colpite. Un esempio di come calcolare lo "score" dell' ISS e' riportato di seguito:

L'ISS "score" va da 0 a 75. Se ad una lesione e' assegnato un valore di 6 (lesione non compatibile con la sopravvivenza), l'ISS "score" viene automaticamente portato a 75. L'ISS e' virtualmente il solo sistema di punteggio anatomico che si correla in maniera lineare alla mortalita', morbidita', degenza e altre misure di severita' del trauma. 31

Trauma Revised Injury Severity Score (TRISS)
Il TRISS usa un modello matematico basato sull'uso del TS e dell'ISS associati. E' uno scoring system basato sulla valutazione fisiologica, anatomica e sull'eta' per quantificare la probabilita' di sopravvivere relativa alla gravita' del trauma.
Sulla base del TRISS si e' sviluppata la TRISS-CAN chart per stimare la qualita' dell'assistenza e dei soccorsi, includendo i dipartimenti di emergenza, l'elisoccorso, il servizio di soccorso terrestre ecc. Permette di valutare in maniera non emozionale o soggettiva il paziente che muore inaspettatamente, mettendo a fuoco ciascuna delle variabili intervenute nell'evento. 32

Trauma Index Revised (TIR)
Prevede una valutazione immediata della gravita' del trauma che puo' essere effettuata anche dal personale paramedico dell'ambulanza. Presupposti dell'indice sono la rilevazione dei parametri vitali: cardiocircolatori, respiratori, e valutazione del sistema nervoso centrale. La superficie corporea e' suddivisa in regioni: cute, dorso, torace, capo addome ed arti riuniti in una unica soluzione. Il TIR si e' dimostrato accurato fino al 95% in relazione al rischio di morte. 33

Pediatric Trauma Score (PTS)
Usa un punteggio basato su 3 valori (-1 +1 +2 ) e prende in esame le seguenti variabili: peso, pervieta' delle vie aeree, pressione sistolica, sistema nervoso centrale, presenza di fratture chiuse, esposte o multiple, ferite superficiali o penetranti.
Si vengono a definire 3 categorie di piccoli pazienti: PTS pari a 8, mortalita' dello 0%, quelli con punteggio PTS pari a 0, mortalita' del 100%.. Tra 0 e 8 esiste una relazione lineare che correla la diminuzione del PTS con l'aumento potenziale di mortalita'. Quindi il PTS vuole non solo predire la gravita' del trauma, ma anche individuare i piccoli pazienti in imminente pericolo di vita e quindi permettere di affrontare in maniera piu' corretta possibile la loro ospedalizzazione.

Glasgow Coma Score (GCS)
E' costituito da una semplice scala per valutare i pazienti con danno cerebrale di diversa natura, non solo traumatica, basato sull'apertura degli occhi, sulla risposta verbale, e motoria.
La scala e' stata validata comparando una seria di traumatizzati cranici di diversi Paesi, ed associandola ad altri dati clinici e' stato possibile predire l'outcome. Lo "score" e' valido per un approccio immediato al paziente e per un monitoraggio quotidiano dell'evoluzione della patologia.
Il GCS va da un punteggio minimo di 3 a un massimo di 15. E' composto da tre parametri : migliore risposta oculare (Best Eye Response), migliore risposta verbale (Best Verbal Response), migliore risposta motoria (Best Motor Response). Un GCS pari a 12 e' una valutazione essenzialmente senza grande significato, dovendosi scomporre nelle componenti costituenti il punteggio (ad esempio : E3 V3 M3 = GCS 11)
Uno "score" di 13 o piu' alto depone per una lesione cerebrale di lieve gravita', uno tra 9 e 12 di media gravita', inferiore a 8 di entita' severa.(34)

Glasgow Pediatric Coma Score (GPCS)

Utilizza una scala simile alla precedente soltanto viene considerata diversamente, per ovvi motivi, la risposta verbale. (35)

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