APNEA da SONNO

Scritto da Robert A. Langer, M.D.

L'Apnea da sonno (SA) e' una sindrome che altera la dinamica delle vie respiratorie durante il sonno e che puo' determinare profondi cambiamente fisiologici che perdurano oltre le ore del crepuscolo. L'incidenza tende ad essere piu' alta nei pazienti obesi. La SA comporta profonde implicazioni per gli anestesisti, alcune di queste sono sintetizzate sotto: (nota : per i numeri tra parentesi {#}, si rimanda ai riferimenti bibliografici alla fine del documento)

Tipi:

Ostruttiva (OSAS) - Cessazione del flusso, ma mantenimento del lavoro respiratorio.
Centrale - Cessazione del flusso e del lavoro respiratorio.
Pickwickian -Correlata all' obesita' grave, SA cronica ostruttiva severa che porta ad insufficienza cardiaca destra.

Diagnosi:

Monitoraggio del sonno ( polisonnografia ): almeno 30 episodi di apnea sia durante il sonno REM che il non-REM (piu' di 7 ore). Un indice di apnea ( media del numero degli episodi di apnea in un ora) > 20 e' associato ad un incremento della mortalita' totale, e rappresenta un piu' alto rischio di morbosita'/ mortalita' durante l'anestesia.

Fisiopatologia :

Normalmente : i neuroni respiratori innervano la laringe /muscolo genioglosso e mantengono tono/pervieta' delle vie aeree durante il sonno.
Nei soggetti con OSAS{1}: EMG mostra una perdita di questa attivita'--> collasso delle vie aeree durante il sonno--> diminuzione dello scambio dei gas--> ritenzione di CO2 --> stimolo alla respirazione--> aumento della pressione negativa intratoracica--> peggioramento del collasso delle vie aeree durante il sonno--> etc.
da cui deriva:
1. ipossemia protratta che si traduce in:
  - vasocostrizione ipossica polmonare--> ipertensione polmonare cronica---> insufficienza cardiaca dx.
  - aumento delle catecolamine circolanti--> ipertensione (Htn) sistemica.
2. Ritenzione cronica di CO2 (spostamento a dx della curva di risposta alla CO2), possibilmente secondaria ad uno svantaggio meccanico della respirazione nell'obesita' severa{2}.
3. Durante l'apnea: bradicardia, blocco atrioventricolare (AV), extrasistole, tachicardia ventricolare, asistolia --> possono possibilmente spiegare l'aumento dell'incidenza di morte improvvisa in pazienti con SA.
4. Edema post-estubazione{3} (se l'intervento chirurgico non diminuisce efficacemente l'ostruzione ).
  - aumento dello sforzo inspiratorio per vincere l'ostruzione delle vie aree superiori --> marcato incremento della pressione negativa intratoracica --> favorisce il passaggo di liquidi nell'interstizio.
  - Cuore polmonare/incremento della pressione a destra--> ostacola il drenaggio linfatico--> ritarda riassorbimento & favorisce l'accumulo di liquidi.
  - Insufficiente flusso aereo--> ipossemia --> stimolazione alfa-adrenergica --> aumento delle resistenze vascolari sistemiche (SVR) --> centralizzazione del volume ematico --> aumento della pressione centrale che contribuisce ulteriormente al passaggio di liquidi nell'interstizio.
  - Generalmente si risolve velocemente una volta attenuata l'ostruzione --> un trattamento aggressivo non e' normalmente necessario ( ma e' necessario prima escludere altre ipotesi diagnostiche!)

Valutazione:

Anamnesi dettagliata- ricercare segni di: ipertensione sistemica, eccessiva sonnolenza diurna, intenso russare, cefalea mattutina, diabete, arteriopatia coronarica (CAD).
Esame fisico/Storia di segni di insufficenza cardiaca destra :dispnea da sforzo, sincope , dolore toracico.
Accurato esame delle vie aeree. Un rinofaringoscopio flessibile puo' aiutare ad identificare la presenza di tessuto sovrabbondante.
Rx-torace (CXR): ricercare cardiomegalia, rigonfiamenti delle arterie polmonari indici di ipertensione polmonare.
Elettrocardiogramma (ECG): aritmie, ipertrofia ventricolare destra (RVH), pattern da sforzo/Cuore polmonare, blocco di branca destra (RBBB), P polmonare.
Ecocardiogramma: valutate la funzionalita' cardiaca, la pressione in arteria polmonare, la presenza di insufficienza tricuspidale.
Test di funzionalita' polmonare(PFT's): utili per delineare l'estenzione della compromissione polmonare/respiratoria. Di ausilio per programmare il trattamento post-operatorio.

Trattamento:

Pre-op: {4}

I pazienti obesi presentano un piu' alto rischio di aspirazione, sono quindi opportune determinate precauzioni: metoclopramide, H2 bloccanti (ranitidina meglio della cimetidina, che determina soppressione degli enzimi microsomiali epatici, e puo' quindi ritardare la clearance di alcuni anestetici).
ASSOLUTAMENTE NO AI SEDATIVI !!! Qualsiasi sedazione determinera' probabilmente ostruzione delle vie aeree (potenzialmente completa). Se cio' accade e rimane inosservato in reparto o durante il trasporto, il paziente diviene ipossico e va' in arresto cardiaco.
Informate bene il paziente su gli estremi rischi dell'anestesia, includendo: l' intubazione da sveglio & post-op , l'eventuale necessita' di una tracheostomia, ed altre possibili complicanze (inclusa la morte).
Ventilazone nasale notturna a CPAP (pressione positiva continua ), 10-15 cm H2O.

Durante l'anestesia:

Tecniche regionali (se possibile senza sedazione), intubazione da sveglio non-sedato, considerare intubazione con uso di fibre ottiche. Ridurre al minimo o evitare oppiacei intra-op. Cercate di usare sostanze a breve durata d'azione {1,4}
Considerare beta-bloccanti/antipertensivi per attutire la risposta all'intubazione , se necessario.
L'adipe comprime l'addome--> stende il diaframma, rendendo la respirazione difficile o impossibile nella posizione supina ( il diaframma non puo' sollevare il peso dell'addome) ==> la soluzione puo' essere un sistema a gru (nessuno scherzo!){5}
Intubate in posizione seduta, quindi lentamente reclinate il paziente sempre DOPO l'intubazione, mantenete il respiro spontaneo per essere certi che il paziente possa respirare in posizione supina, PRIMA di somministrare sostanze paralizzanti.

Post-op:

Evitare sedazione/narcotici (questi pazienti tendono ad essere estremamente sensibili anche a bassa dosi).
- Evitare anche perclorperazina, idrossizina, clonidina, prazosina (anche questi farmaci hanno effetti sedativi).
- Il propanololo puo' diminuire la responsivita' alla CO2, valutate attentamente quando usarlo.
Stretta sorveglianza. L'attenuazione chirurgica dell'ostruzione puo' smascherare una sindrome da apnea centrale non precedentemente evidenziata.
Estubate solo quando il paziente e' completamente sveglio -- pensate alla possibilita' di avere un chirurgo con un kit per tracheostomia che vi assista (soprattutto se l'intubazione e' stata difficile).
Ventilazione nasale e/o nasofaringea a CPAP puo' essere d'ausilio dopo l'estubazione.
L'osservazione per una notte in una Unita' di Terapia Intensiva (ICU) e' vivamente raccomandata. Attenzione ad apnea & aritmie.

Referenze bibliografice:

Connolly LA. "Anesthetic Management of Obstructive Sleep Apnea Patients". J. Clin Anesth. 3:461-9, 1991
Rappaport DM. "Hypercapnia in the OSA Syndrome". Chest. 89:627-35, May 1986
Lorch DG, et.al. "Post-Extubation Pulmonary Edema Following Anesthesia Induced by Upper Airway Obstruction". Chest. 90(6): Dec. 1986
Chung F. "Sleep Apnoea Syndrome and Anesthesia". Can. J. Anaesth. 29(5):439-45, 1982
Neuman G. "Periop Management of a 430 Kg Patient with Pickwickian Syndrome". A & A. 65:985-7, 1986

traduzione a cura di: dott. Elena Mazzola