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GESTIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA DEL PAZIENTE A RISCHIO (parte 2^)

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Letterio Guglielmo
Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo
lelguglielmo@libero.it

Questo elaborato, prodotto dal dott. Letterio Guglielmo, presenta il protocollo anestesiologico adottato dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla per la valutazione e il trattamento preoperatorio del paziente a rischio. Questo lavoro che è il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 20 anni di attività anestesiologica non pretende ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro: infatti le strategie diagnostiche e terapeutiche necessarie per il paziente sono state realizzate in collaborazione con i colleghi delle varie specialità, operanti all'interno del Buccheri La Ferla.
Qualsiasi commento o critica è bene accetta e può essere inviata a lelguglielmo@libero.it oppure alla redazione LANZA@UNIPA.IT

GESTIONE PREOPERATORIA 

cardiopatie-pneumopatie-neuropatie-nefropatie-epatopatie-endocrinopatie-altro

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IL PAZIENTE CON PATOLOGIE RESPIRATORIE

Identificazione e trattamento del paziente a rischio

Le complicanze polmonari postoperatorie più frequenti sono rappresentate da: atelettasie, accumulo di secrezioni tracheobronchiali, polmonite, ipossiemia ed insufficienza respiratoria acuta. La loro incidenza sarebbe nell'ordine del 5-10% nella popolazione chirurgica generale e ben il 22% nei pazienti ad alto rischio. Un'accurata valutazione preoperatoria può dunque permettere l'identificazione del paziente a rischio e l'adozione di quelle misure volte a ridurre l'incidenza e la severità delle complicanze postoperatorie.

L'anamnesi

Nella valutazione del rischio è importante sottolineare come fattori non polmonari possono contribuire ad aumentare la morbidità respiratoria postoperatoria.

L'esame fisico

La presenza di segni e sintomi quali: tosse, cianosi, tachipnea, ipertimpanismo, prolungata espirazione e sibili suggeriscono un'aumenta incidenza di complicanze perioperatorie.

Test diagnostici

I test preoperatori vanno individualizzati a seconda della complessità della condizione clinica. In generale gli indicatori di complicanze polmonari perioperatorie tanto in chirurgia toracica che addominale sono rappresentati da anomalie nei test spirometrici e nell'EAB. In generale una FEV minore di 2l. indica un rischio incrementato di complicanze. Sebbene gli esami spirometrici siano semplici da eseguire va comunque sottolineato che solo raramente (es. verifica di efficacia di una terapia instaurata) sono in grado di aiutare il medico nelle decisioni cliniche preoperatorie.
Il valore di PaCO2 rappresenta la misura migliore di ventilazione efficace. Valori di PaCO2 > di 45 mmHg sono associati con un rischio aumentato. La metodica migliore predittiva della funzionalità polmonare residua dopo resezione polmonare è quella della tac toracica con valutazione V/Q.

Grado di severità della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

CPT=capacità polmonare totale; FEV1= volume espiratorio forzato in 1 sec; CV= capacità vitale; Dlco= capacità di diffusione per il CO;

Classificazione del rischio preoperatorio basato sui dati preoperatori (sec.Shapiro)

Piano perioperatorio

Se le condizioni chirurgiche permettono un rinvio dell'intervento chirurgico il rischio di complicanze polmonari perioperatorie può essere efficacemente diminuito attraverso un programma di terapia preoperatoria basata sulla cessazione del fumo (almeno 8 settimane), l'uso di broncodilatatori, il trattamento delle infezioni respiratorie, la fisioterapia respiratoria.
Se è stato previsto l'uso di O2 preoperatoriamente assicurarsi che esso venga continuato durante il trasferimento in sala operatoria. In un paziente con sibili è utile la somministrazione di broncodilatatori ed eventualmente corticosteroidi (40-50mg di metilprednisolone ogni 4-6 ore) che devono essere peraltro continuati nei pazienti già sottoposti a questa terapia. A questo proposito va ricordato che, secondo una recente Consensus Conference, la dose da somministrare come "stress dose" nei pazienti con corticoterapia cronica e dunque a rischio di una soppressione adreno-ipofisaria, è di 25mg di idrocortisone per uno stress minore, di 50-75 mg per uno stress moderato e di 150mg per 1-3gg. per uno stress elevato.
Alcune strategie anestesiologiche come l'umidificazione e il riscaldamento delle vie aeree, il mantenimento della broncodilatazione, l'iperinflazione intermittente dei polmoni, la scelta dove possibile di una anestesia locoregionale al posto di quella con intubazione possono ridurre l'incidenza di complicanze respiratorie. L'uso combinato di anestesia generale ed epidurale continua (anche nel post-op) è significativamente associato ad una riduzione delle complicanze respiratorie ed a un outcome migliore.

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IL PAZIENTE CON PATOLOGIE NEUROLOGICHE

La malattia cerebrovascolare

L'ipertensione, le malattie cardiace, il diabete mellito, il fumo, l'iperlipidemia l'età > ai 75 a. e la familiarità sono importanti fattori di rischio di m.cerebrovascolare e di ictus. Nel caso di anamnesi positiva per TIA o Ictus, nell'imminenza di un intervento chirurgico andrebbero riviste la storia del paziente e l'iter diagnostico (Doppler, TAC cranio, attività cardiaca, coagulazione, etc.). Il rischio di ictus perioperatorio è aumentato di circa 10 volte nei pazienti con un recente stroke. Anche se non ci sono prove certe è comunque prudente posporre una procedura di elezione di 1-2 settimane nel caso di ictus recente. Nei pazienti con precedenti eventi cerebrovascolari è fondamentale effettuare un'accurata visita neurologica tesa ad evidenziare l'esistenza di deficit neurologici preoperatori. Attenzione ad eventuali anticoagulanti assunti dal paziente.

Epilessia

La valutazione preoperatoria di un paziente con storia di convulsioni include la causa, la frequenza ed il pattern delle crisi epilettiche, la terapia effettuata e gli effetti collaterali di essa. La determinazione sierica del livello ematico dei farmaci assunti non è obbligatoria nel caso di un paziente stabile senza incremento nella frequenza delle crisi, mentre diventa necessaria nel caso di interventi di neurochirurgia o quando il carattere o la frequenza delle crisi è cambiata o quando è stato di recente aggiunto un nuovo farmaco. I pazienti in trattamento con antiepilettici dovrebbero assumere anche il giorno dell'intervento la loro dose giornaliera. Quando la terapia orale non può essere continuata essa può essere sostituita dalla fenitoina iv. Attenzione ai possibili effetti cardiovascolari della fenitoina (ipotensione-aritmie) e alle anormalità elettrolitiche che possono essere associate ai più comuni farmaci antiepilettici.
Occorre usare con attenzione i farmaci che abbassano la soglia convulsivante (meperidina, fenotiazine, amitriptilina, imipenem, etrano).

Sclerosi multipla

Si tratta di una malattia del SNC caratterizzata da placche di demielinizzazione nel cervello e nel midollo spinale. Le manifestazioni cliniche più comuni sono rapresentate da: nistagmo, diplopia,debolezza muscolare, disfunzione vescicale , impotenza, atassia, instabilità circolatoria. La malattia è caratterizzata da periodi di esacerbazioni e remissioni. Tipicamente i sintomi si sviluppano in pochi giorni, rimangono per alcune settimane, e poi migliorano.
La valutazione preoperatoria dovrebbe focalizzarsi sulla severità della malattia, la sua progressione. L'esistenza di una instabilità circolatoria è di particolare importanza nel perioperatorio. Il 5% di questi pazienti soffre di crisi epilettiche. I pazienti in trattamento con corticosteroidi o ACTH richiedono un dosaggio di steroidi perioperatori. Questi pazienti sono molto sensibili all'ipertermia che può esacerbare la sintomatologia. L'atto chirurgico come pure l'anestesia sono state collegate in passato con l'esacerbazione della malattia ma non vi è alcuna evidenza di ciò. Una valutazione preoperatoria rigorosa dei deficit è comunque fondamentale per evitare possibili "conflitti" postoperatori. Attenzione all'uso delle succinilcolina nei pazienti più gravi con atrofia muscolare associata (rischio di iperkaliemia). E' stata riportata una resistenza ai miorilassanti non-depolarizzanti forse a causa di una proliferazione di recettori colinergici extragiunzionali, secondaria alla lesioni dei motoneuroni superiori. Sebbene esista qualche controversia rispetto alla sicurezza delle tecniche rachidee in questi pazienti, non esistono studi controllati al riguardo ed in effetti non c'è alcuna dimostrazione di una esacerbazione della malattia più frequentemente dopo anestesia (regionale o generale) che nella normale vita di tutti i giorni.

M.di Parkinson

Le manifestazioni del m.di Parkinson (perdita neuronale del sistema dopaminergico nigro-striatale dei nuclei della base) rappresentate da : tremori a riposo, rigidità muscolare, bradikinesia, disturbi di andatura e disturbi del sistema nervoso autonomo possono essere esacerbate da stress emozionali (come l'evento operatorio).
La valutazione preoperatoria dovrebbe accertare la severità della malattia, la terapia effettuata e gli effetti collaterali. Questa malattia può determinare una malattia polmonare restrittiva secondaria alla rigidità della parete toracica ed alla ipocinesia. Il trattamento della malattia si basa sull'uso della L-dopa, precursore della dopamina, della bromocriptina, degli I-MAO. Questi farmaci hanno un effetto proaritmico e possono dare luogo ad aritmie. Una considerazione importante durante la valutazione preoperatoria è lo sviluppo di un piano per il mantenimento della terapia farmacologica. La sospensione brusca della terapia con L-dopa o di altri agonisti dopaminergici è associata con la sindrome neurolettica maligna (instabilità emodinamica,segni extrapiramidali ed ipertermia). Quindi il paziente con m.di Parkinson deve ricevere la sua usuale dose orale prima e dopo l'atto chirurgico somministrandolo anche attraverso un eventuale sondino N-G. In questi pazienti vanno evitati il droperidolo e la metoclopramide.

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IL PAZIENTE CON MALATTIA RENALE

L'insufficienza renale cronica (IRC) espone il paziente che ne è affetto ad un rischio elevato di morbidità e mortalità post-operatorie. La mortalità post-operatoria, nel paziente dializzato, dopo chirurgia maggiore è intorno al 6% ed è dovuta principalmente ad emorragia, scompenso cardiaco, iperkaliemia (circa 1/3 dei pazienti dializzati va incontro a iperk),sepsi. La morbidità e la mortalità post-operatorie possono essere ridotte identificando il paziente a rischio ed ottimizzando il management anestesiologico perioperatorie.

L'anamnesi e l'esame obbiettivo

L'intervista al paziente deve essre focalizzata su una storia di angina, dispnea notturna, ortopnea, dolore toracico, sanguinamenti. Ricercare altri sintomi come nausea-vomito e singhiozzo, comuni nell'IRC. Sono inoltre comuni segni quali l'anemia, l'iponatriemia, l'iperfosfatemia, e l'ipocalcemia ( parestesia,crampi).

Considerazioni anestesiologiche

La condotta anestesiologica dovrebbe mirare a mantenere stabile la funzione renale durante il periodo perioperatorio attraverso: a) il mantenimento di un efficace volume intravascolare anche a costo di un overload di fluidi (alta mortalità associata ad ischemia renale secondaria ad ipovolemia) b) un' appropriata stratificazione del rischio ischemico miocardico c) il trattamento dialitico nei pazienti dializzati che deve essere effettuato entro 24 ore dalla procedura chirurgica per correggere l'iperkaliemia, l'acidosi metabolica (da trattare solo se i bicarbonati sono < di 15mmol/l), la disfunzione piastrinica d) l'uso di diuretici (mannitolo o furosemide) che non cambiano la prognosi ma possono aiutare nel management fluidico d) l'utilizzazione di anestetici poco influenzati nella loro cinetica dalle condizioni renali (cisatracurium, remifentanil), e la riduzione delle dosi degli altri e) la non utilizzazione di farmaci nefrotossici (aminoglicosidi, mezzi di contrasto,etc) f) l'impiego preferenziale delle tecniche di anestesia locoregionale. Occorre inoltre preservare lo stato degli accessi vascolari in previsione di future fistole artero-venose. In caso di sanguinamento perioperatorio può essere efficace l'utilizzazione della desmopressina (0.3µg/kg iv ogni 5 minuti) che aumenta il livelli circolanti di fattore VIII e von Willebrand.

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IL PAZIENTE CON MALATTIA EPATO-BILIARE

Valutazione del rischio

La quantificazione del rischio anestesiologico nei pazienti con malattia epato-biliare non è semplice a causa della mancanza di studi su larga scala non randomizzati e prospettici. Inoltre il rischio anestesiologico è spesso difficile da distinguere da quello chirurgico. La maggior parte dei farmaci e delle tecniche anestesiologiche provocano un certo grado di riduzione della perfusione e dell'ossigenazione tissutale che può comportare conseguenze serie nei pazienti più compromessi. Anche eventi indipendenti dalle procedure anestesiologiche come le emorragie, la ventilazione a pressione positiva, le infezioni , l'ipossiemia perioperatoria possono daltraparte determinare un cattivo outcome nei casi più gravi.
L'epatite virale acuta è un'indicazione al rinvio di un intervento chirurgico elettivo (di almeno di 4 settimane) poichè molti studi hanno evidenziato elevati indici di mortalità e morbidità (~ 10%). La decisione di procedere con un intervento urgente si basa sui rischi e benefici giudicati dall'equipe anestesio-chirurgica.
Il rischio chirurgico è stato invece meglio studiato nel caso di cirrosi rispetto ad altre patologie epatiche. Nella tabella sottostante è esposta la valutazione del rischio secondo la classificazione di Child-Turcotte modificata da Pugh.

I pazienti con pancreatite acuta da sottoporre ad intervento sono esposti evidentemente ad una maggiore rischio di complicanze perioperatorie. Normalmente la pancreatite acuta è trattata in maniera conservativa con terapia medica o comunque poco invasiva (es.drenaggio radiologico di raccolte infette). Nei rari casi in cui è necessario l'intervento chirurgico occorre prevedere un rischio di morbidità e mortalità superiori. Utilizzando i criteri di Ranson (vedi sotto) che sono stati usati estensivamente per la valutazione non operatoria della mortalità in questi pazienti si può evincere che i pazienti con meno di 3 fattori dopo 48 ore hanno una malattia più benigna rispetto a quelli con 3 o più fattori di rischio che hanno una mortalità intorno al 30%.

Management perioperatorio

In generale, la terapia cui sono sottoposti i pazienti (soprattutto nel casso di cirrosi ) dovrebbe essere mantenuta nel periodo perioperatorio sebbene alcune modificazioni (es.stop ai diuretici) possano rendersi necessarie nel caso di interventi chirurgici nei quali è previsto uno shift di liquidi o sanguinamenti importanti.
Il posizionamento del sondino naso-gastrico va fatto con molta attenzione soprattutto nei pazienti con varici esofagee anche se vari studi clinici non hanno mostrato un incremento nell'incidenza di emorragia.
L'obiettivo primario è il mantenimento di un'appropriata perfusione epatica attraverso il mantenimento di un buon volume ematico, di una adeguata gittata cardiaca, di una buona ossigenazione e ventilazione (evitare l'ipocapnia !!!).Riveste notevole importanza anche il mantenimento di una condizione normotermica( riscaldamento di liquidi, materassino termico,etc) per evitare compromissioni della coagulazione. Nella tabella  sottostante sono  indicate le precauzioni all'utilizzazione dei principali anestetici.

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IL PAZIENTE CON MALATTIA ENDOCRINA

Il paziente diabetico

La valutazione preoperatoria di questi pazienti deve evidenziare l'eventuale ricorrenza di episodi ipo-iperglicemici , il coinvolgimento di altri organi e sistemi ed inoltre il regime terapeutico abituale. All'esame fisico occorre valutare eventuali variazioni ortostatiche di polso e pressione (disfunzione autonomica), la presenza di lesioni cutanee per ischemia o infezione, l'esistenza di disturbi nervosi periferici.Il management del paziente insulino-dipendente è piuttosto complesso. Normalmente alla vigilia dell'intervento si inizia una infusione di G5% e si somministra una dose sottocutanea di insulina lenta pari a 1/3-1/2 della dose. Un regime alternativo prevede l'utilizzazione simultanea di 1-2u/hr e di 100ml/hr di G5%. In generale i pazienti diabetici dovrebbero essere operati per primi per minimizzare il tempo di digiuno. L'uso di ß-bloccanti, di sedativi possono mascherare i sintomi di ipoglicemia. E' certamente utile eseguire una controllo glicemico preoperatoriamente. Il piano anestesiologico dovrebbe considerare i rischi legati alle compromissioni d'organo causate dalla malattia diabetica. Occorre evitare, quando si effettuano dei blocchi periferici, l'uso di soluzioni contenenti adrenalina, a causa del rischio di compromettere un circolo periferico di per sè deficitario. Attenzione anche al posizionamento del paziente sul lettino operatorio per evitare possibili lesioni cutanee e successive infezioni nei punti di pressione.

Il paziente con malattia tiroidea

E' evidentemente utile una attenta valutazione della conformazione della testa e del collo per identificare i pazienti a rischio per difficoltà di intubazione. Un' ostruzione critica mediastinica a causa del gozzo può essere evidenziata da una condizione di pletora facciale qualche volta accompagnata da sincope quando vengono sollevate le braccia al disopra della testa per 1-2 minuti. I pazienti in trattamento con tiroxina non necessitano di assumere la loro dose del mattino il giorno dell'intervento, mentre quelli in trattamento con farmaci antitiroidei non devono sospendere la loro terapia che va continuata subito dopo l'intervento (anche attraverso il SNG).

Management perioperatorio

La chirurgia elettiva dovrebbe essere posposta sino ad ottenere una condizione eutiroidea. In caso di urgenza bisogna prevenire possibili problemi cardiologici, ventilatori,e metabolici. I pazienti ipertiroidei di recente individuazione che necessitano di interventi urgenti possono essere trattati con alte dosi di farmaci antitiroidei o di ß-bloccanti. E' inoltre utile un bolo preoperatorio di glicocorticoidi per il rischio di insufficienza surrenalica acuta legata allo stress chirurgico che può determinare una rapido metabolismo del cortisolo. Questi pazienti possono inoltre necessitare di una buona espansione volemica e di un cauto uso di anestetici con proprietà simpaticomimetiche e di bloccanti neuromuscolari.
I pazienti ipotiroidei sono più sensibili ai farmaci anestetici ed ipnotici. Una condizione grave di ipotiroidismo può determinare una depressione della funzione miocardica, disturbi coagulativi,ipotermia,ipoglicemia, ed insugficienza respiratoria.Attenzione alla terapia con ormoni tiroidei nei pazienti ischemici che possono maggiormente risentire dei loro effetti cardiaci (>lavoro e consumo di ossigeno cardiaco).

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Altre condizioni patologiche

Porfiria

Sono un gruppo di condizioni patologiche legate ad una anormale sintesi del gruppo eme con accumulo dei suoi precursori che può determinare dolore addominale, neuropatie, di disturbi mentali e segni di attivazione simpatica come tachicardia ed ipertensione. Alcuni comuni agenti anestetici (benzodiazepine, barbiturici, etomidate) possono scatenare una crisi di porfiria acuta e devono quindi essere evitati. Sicuri sono invece il propofol, tutti gli oppiacei, gli anestetici inalatori e quelli locali.

Emofilia

L'emofilia è una malattia ereditaria caratterizzata da un deficit di fattore VIII, IX o fattore XI, che determina un allungamento del PTT con normale AP. Questi pazienti sono esposti al rischio di sanguinamento anche per piccoli traumi. Circa il 50% degli interventi chirurgici in questi pazienti è di tipo ortopedico a causa di emartrosi ricorrenti che possono richiedere procedure correttive o palliative. L'85% dei pazienti emofilici soffre della variante A della malattia con deficit del fattore VIII (emorragie se % di attività < a 5). Prima di un intervento di chirurgia elettiva la quota di fattore VIII dovrebbe essere portata (e mantenuta) almeno al 30% somministrando 10-20U.kg di fattore VIII. In aggiunta si possono aggiungere l'acido amino-caproico (bolo ev di 100mg.kg) e l'acido tranexamico.Anche la desmopressina ( bolo di 0.3mcg.kg iv) è utile in questi pazienti in quanto promuove il rilascio dalle cellule endoteliali di fattore VIII. Il management della emofilia B (deficit di fattore IX) è analogo a quello dell'emofilia A con la necessità di aumentere il livello circolante di fattore IX almeno al 50% attraverso la somministrazione del fattore (50u.kg).Occorre evitare le punture intramuscolari. La decisione di effettuare delle tecniche di anestesia loco-regionale (a.rachidee,blocchi periferici) deve essere prese sulla base dei tests coagulativi, valutando il rapporto rischio-beneficio.

Miopatie

Sono un gruppo di malattie ( Duchenne e Becher le principali) caratterizzate dalla distruzione delle fibre muscolari e dalla loro sostituzione con tessuto fibroso che determina debolezza muscolare. Caratteristicamente i muscoli prossimali appaiono ridotti mentri quelli distali sono pseudoipertrofici. La valutazione preoperatoria deve evidenziare eventuali problemi respiratori e cardiaci associati. La debolezza muscolare, causa principale dell'insufficienza respiratoria, contribuisce ad una aumentata sensibilità ai farmaci che deprimono la respirazione. Il coinvolgimento cardiaco è multifattoriale: anormalità di conduzione, valvulopatie, aritmie ipercinetiche possono essere presenti. Questi pazienti inoltre hanno un rischio aumentato di anormalità endocrine (diabte, ipotiroidismo, insufficienza surrenalica) che possono condizionare l'anestesia. La succinilcolina può produrre contrazioni muscolari che possono ostacolare la ventilazione del paziente, mentre la risposta ai curari non depolarizzanti è mormale. La neostigmina può essere utilizzata per reversare il blocco. Bisogna fare attenzione all'uso dei miorilassanti che in questi pazienti possono scatenare una crisi di ipertermia maligna. Infine bisognerebbe mantenere la temperatura in un range di normotermia perchè il brivido può precipitare una crisi miotonica.

Miastenia gravis

La valutazione preoperatoria dovrebbe approfondire la competenza delle vie aeree del paziente e la sua abilità a tossire efficacemente in quanto sia il coinvolgimento bulbare quanto la debolezza dei muscoli diaframmatici ed intercostali lo rendono vulnerabile a complicanze respiratorie perioperatorie.Il paziente deve essere informato inoltre della possibilità di una ventilazione meccanica postoperatoria. Questo è particolarmente possibile nei pazienti con malattia >di 6 anni, con storia di malattia respiratoria cronica, un dosaggio di piridostigmina > di 750 mg al giorno, ed una capacità vitale < a 2.9 l. L'approccio terapeutico si fonda sull'uso di anticolinesterasici (prostigmina-piridostigmina). Una terapia alternativa si basa sull'uso di steroidi (prednisone), immunosoppressori (azatioprina),della plasmaferesi (per 1-2 settimane) che è in grado di aumentare la forza muscolare anche per alcune settimane ed infine della terapia chirurgica con al timectomia. I fattori perioperatori che possono esacerbare la crisi mastenica

Questo elaborato, prodotto dal dott. Lelio Guglielmo, presenta il protocollo anestesiologico adottato dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla per la valutazione e il trattamento preoperatorio del paziente a rischio. Questo lavoro che è il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 20 anni di attività anestesiologica non pretende ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro: infatti le strategie diagnostiche e terapeutiche necessarie per il paziente sono state realizzate in collaborazione con i colleghi delle varie specialità, operanti all'interno del Buccheri La Ferla.
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Informazioni sulla rivista

ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT

La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit00012.txt
Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0012.txt)

LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA

DIRETTORE: Vincenzo LANZA
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT

Terapia Intensiva

Antonio Braschi
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia

Anestesia Cardiovascolare

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Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it

Anestesia e malattie epatiche

Andrea De Gasperi
Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano

Medicina critica e dell'emergenza

Antonio Gullo
Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste

Anestesia ed informatica

Vincenzo Lanza
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo

Tossicologia

Carlo Locatelli
Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia

Terapia Antalgica e Cure Palliative

Sebastiano Mercadante
Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@tin.it