ISSN 1080-3521
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY
and
CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -
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Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine | |
In questo numero:
2 Profilassi a breve termine con vancomicina in cardiochirurgia secondo un protocollo "a frequenza variabile"
3 L'intossicazione del mese:INTOSSICAZIONE ACUTA DA CLORALOSIO: IMPIEGO DELL'EMOFILTRAZIONE ARTERO-VENOSA CONTINUA (CAVH) NELLA RIMOZIONE DEL TOSSICO
4 MANUALI DI ANESTESIA:Anestesia in Ortopedia (2a parte)
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Vincenzo Lanza
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla FATEBENEFRATELLI
Via M. Marine 197, 90123 PALERMO - E.MAIL. LANZA@MBOX.UNIPA.IT
L'epilessia è una malattia che riconosce diverse manifestazioni cliniche, che vanno dalla convulsione generalizzata alla perdita di coscienza per pochi secondi. Nella gravida la forma clinica, che più interessa l'anestesista è certamente l'epilessia con manifestazioni cliniche convulsivanti. Nella trattazione che segue verranno prese in considerazioni :
1)Patogenesi e forme cliniche della malattia epilettica (1)
2)L'epilessia in gravidanza
3) Manifestazione epilettiche nel peripartum di interesse anestesiologico e loro prevenzione
4) Trattamento
1) Patogenesi e forme cliniche della malattia epilettica.
1.1 Eziologia
La malattia epilettica presenta un'incidenza del 2% della popolazione nel suo complesso, quando si consideri in associazione ad altre forme di encefalopatie e di circa 0.5%, se si fa riferimento alla malattia in forma solitaria. In quest'ultimo caso si tratta di soggetti che presentano un quoziente intellettivo normale ed in cui la malattia epilettica non comporta alcun problema mentale se non di ordine psicologico. Nell'anamnesi di questi pazienti è spesso presente una malattia febbrile con temperatura elevata, durante la quale sono insorte per la prima volta manifestazioni convulsive che sono poi continuate al di fuori di episodi febbrili. In linea generale si ritiene che "convulsioni febbrili" possano essere normali sino ad una età di sei anni a causa dell'immaturità delle strutture cerebrali, ma che siano segno di malattia epilettica al di sopra di quest'età. Una diagnosi differenziale può essere fatta con l'EEG :i soggetti, che presentano un EEG patologico al di fuori dello stato febbrile , anche senza crisi cliniche, quasi sicuramente in età puberale manifesteranno una malattia epilettica. Le diverse forme di epilessia (assenze, crisi convulsive etc.) possono coesistere nello stesso paziente o si può avere il passaggio da una forma ad un'altra. Nella tab.1sono riportate le diverse forme cliniche con la probabile sede d'insorgenza.
| Tab.1 International Classification of Epileptic Seizures | |
| A. Simple partial seizures consciousness not impaired | |
| 1. With motor symptoms
2. With somatosensory or special sensory symptoms | 3. With autonomic symptoms
4. With psychic symptoms |
| B. Complex partial seizures with impairment of consciousness | |
| 1. Beginning as simple partial seizures and progressing to impairment of consciousness | |
| a. With no other features
b. With features in I.A.I-I.A.4 | c. With automatisms |
| 2. With impairment of consciousness at onset | |
| a. With no other features
b. With features as in I.A.I-I.A.4 | c. With automatisms |
| C. Partial seizures evolving to secondarily generalized seizures | |
| 1. Simple partial seizures evolving to generalized seizures
2. Complex partial seizures evolving to generalized seizures | 3. Simple partial seizures evolving to complex partial seizures to generalized seizures |
| A. Absence seizures | |
| 1. Absence seizures | 2. Atypical absence seizures |
| B. Myoclonic seizures | C . Clonic seizures |
| D. Tonic seizures | E. Tonic-clonic seizures |
| F. Atonic seizures jastatic seizures! | |
| Includes all seizures that cannot be classified because of inadequate or incomplete data and some that defy classification in hitherto described categories. | This includes some neonatal seizures leg, rhythmic eye movements, chewing, and swimming movements. |
2) L'epilessia in gravidanza
2.1Epilessia insorta in gravidanza
La gravidanza non sembra essere un fattore eziopatogenetico di malattia epilettica. Infatti turbe epilettiche sono di frequente riscontro in prossimità del parto, ma non durante il rimanente periodo gestazionale. Pochissime segnalazioni (50 per 100.000 gravide) esistono di soggetti, che non avevano sofferto in precedenza di epilessia e che hanno avuto l'insorgenza di una malattia epilettica cronica durante la gravidanza (2). Sono riportate da Knight et al. 16 osservazioni di pazienti, che hanno manifestato una prima insorgenza di epilessia. durante la prima gravidanza con scomparsa della sintomatologia a distanza di uno due mesi dopo il parto. Su una serie di 16000 parti, analizzati dal 1989 la 1995 nel nostro ospedale. non è stato osservato nessun caso di insorgenza di epilessia cronica .
2.2 Aggravamento della malattia epilettica in gravidanza
In diverse statistiche, invece , viene segnalato un incremento della frequenza delle crisi. L'incidenza varia dal 40 al 50%. Le cause possono essere ricercate nelle variazioni fisiologiche che insorgono in gravidanza :
2.3 Rischi connessi all'epilessia in gravidanza
La paziente epilettica presenta un rischio superiore alla norma di patologie neonatali. Queste ultime sono legate alle manifestazioni comiziali (3) ed alla tossicità dei farmaci antiepilettici.
2.3.1.Rischi connessi alle manifestazioni comiziali
Le pazienti con epilessia generalizzata o affette da assenze che durante la gravidanza presentano crisi tonico-cloniche vanno incontro durante le crisi nel 6-10% dei casi a traumatismi materni e fetali, distacco di placenta, emorragie fetali intracraniche, turbe dell'equilibrio, morte fetale e neonatale.
2.3.2 Rischi da tossicità della medicazione antiepilettica
La terapia antiepilettica è sovente polifarmacologia giacché si cerca di sfruttare l'effetto additivo che questi farmaci presentano per evitare di raggiungere un livello tossico con una monoterapia. Tuttavia gli effetti collaterali in gravidanza sono spesso inaccettabili ,ponendo grossi problemi, poiché la sospensione di uno o più farmaci potrebbe ,sommandosi agli effetti epilettogeni della gravidanza, innescare un cluster di crisi e nei casi più gravi uno stato di male quasi sempre letale. Gli effetti collaterali riscontrabili in gravidanza da farmaci antiepilettici possono essere cosi schematizzati :
3) Manifestazione epilettiche nel peripartum di interesse anestesiologico (4,5,6)
Forme di epilessia possono essere riscontrate negli ultimi mesi di gravidanza di solito associate a pre-eclampsia ,H.E.L.L.P. Syndrome (Hemolysis , Elevated Liver function tests , Low Platlets), od a forme eclamptiche conclamate. La presenza di convulsioni nelle pazienti eclamptiche è la regola ,tanto che l'eclampsia viene considerata come una sindrome in cui alle patologie della pre-eclampsia si associano le convulsioni (tab.2).Caratteristiche delle malattie gravidiche suscettibili di indurre convulsioni.
| Tab.2 Definizione delle patologie eclamptiche ed assimilabili | |||
| Pre-eclampsia: | H.E.L.L.P. Syndrome: | Eclampsia | |
| CLINICA | Ipertensione, proteinuria, edemi periferici insorgenti dopo 22 settimana di gravidanza | Emolisi (aumento dell'aptoglobulina)
Aumento degli enzimi di necrosi epatica: T.Bil>1.2, LDH>600 SGOT>70 ipopiastrinemia:<100000 | Pre-eclampsia + convulsioni |
| Incidenza | 2.6% di tutte le gravidanze; si ripete nel 20% | 4-12% di tutte le pre-eclamptiche | 0.056% di tutte le gravidanze. |
| Fattori di rischio | Età tra 25-34 anni, Primip/multip 6.8/1, gemellare/singola 5/1. | ||
| Segni clinici nelle sindromi severe | Pressione arteriosa sistolica > 160
Diastolica > 110, proteinuria 2 g/die oliguria < 400 ml/die creatinina 1.2 mal di testa disturbi visivi, edema polmonare ritardato accrescimento fetale aumento enzimi epatici trombocitopenia | edema polmonare
morte fetale shock emorragico insuff. Epatica Convulsioni | |
In queste pazienti le convulsioni insorgono spesso durante il travaglio ponendo grossi problemi terapeutici. Sebbene più raramente, la diagnosi differenziale va posta con l'esistenza di un tumore cerebrale .In un caso occorso alla nostra osservazione in una paziente di 40 anni, ricoverata per parto gemellare da inseminazione artificiale, il quadro epilettico era sostenuto da una turbercolosi cerebrale. L'incidenza della pre-eclampsia nel nostro ospedale e l'outcome delle pazienti è riportata in tab.3
| Tab.3 Ricoveri di pazienti ostetriche (GENNAIO 1993-GIUGNO 1996) in rianimazione (ICU) | ||||
| GRAVIDANZE NORMALI | ||||
| NUMERO DI PAZIENTI | ||||
| PAZIENTI CON CONVULSIONI * | ||||
| PAZIENTI IN ICU | ||||
| GIORNI IN ICU (MEDIA) | ||||
| OUTCOME | ||||
| *PRE-ECLAMPSIA + CONVULSIONI = ECLAMPSIA | ||||
3.1 Diagnostica e prevenzione dell'epilessia in gravidanza
Pazienti già affette da epilessia con convulsioni non presentano evidentemente problemi diagnostici. Quest'ultimi sono invece presenti in soggetti affetti da piccolo male (assenze), che spesso nascondono l'affezione per vergogna, ma che possono andare incontro a crisi generalizzate. Infine le pazienti che non hanno una malattia epilettica ma presentano fattori predisponenti sono il gruppo che riserva più problemi. Queste pazienti esordiscono spesso con una singola manifestazione comiziale cui segue rapidamente uno stato di male epilettico. Sulla serie di 16000 parti già citata tuttavia solo un caso di questo tipo è occorso.
3.1.1 Prevenzione delle manifestazioni comiziali nei soggetti affetti da epilessia
La terapia polifarmacolologica va sospesa per evitare i rischi di tossicità gia esposti al punto 2.3.2. Il farmaco che viene utilizzato in monosommistrazione è l'idantoina. Il cambio di terapia va fatto precocemente per permettere un passaggio senza crisi tra la terapia di base della paziente e la monoterapia. In linea generale va preferita comunque una monoterapia anche con farmaci che già erano assunti dalla paziente. Non sempre è possibile applicare questo schema, poichè le pazienti che prendono diversi farmaci per la loro malattia epilettica giungono ad un bilanciamento terapeutico dopo diversi tentativi clinici. In questi casi di epilessia definita "farmacoresistente" è difficile passare ad uno monoterapia sebbene possa essere tentata l'idantoina per via endovenosa. (vedi Trattamento).
3.1.2 Prevenzione delle manifestazioni comiziali nei soggetti a rischio ma non affetti da epilessia
La prevenzione va fatta nelle pazienti che presentano sintomi di pre-eclampsia. In queste pazienti va monitorizzato due mesi prima del parto il tracciato EEG con registrazioni settimanali
-L'insorgenza di anomalie quali presenza di ritmo delta (vedi fig.1) può essere motivo sufficiente per una prevenzione farmacologica da effettuare con magnesio solfato o idantoina (vedi più avanti.).
-L'insorgenza di convulsioni non sembra invece correlata ai valori di pressione arteriosa delle pazienti.
-Lo stato di idratazione va valutato attentamente ,giacché la pre-eclampsia si accompagna a disidratazione che può essere epilettogena se l'osmolarità ematica supera i 310 mOsm/l..
A queste misure profilattiche va aggiunta la somministrazione di vitamina K, nell'ultimo mese di gravidanza sia nelle pazienti in terapia con anticonvulsivanti sia in quelle con pre-eclampsia.
4.Trattamento
| tab.4 Farmaci usati nel trattamento delle forme eclamptiche e nelle patologie correlate. | ||||
| Farmaco | Dose di carico | Mantenimento | Effetti terapeutici | Effetti collaterali |
| Magnesio (MgSO4 50%) | 12 ml (= 6 g) in 100 ml NaCl 0.9% I.V. (15 min.) | 2 g/Hr infusione
(25 g MgSO4 / 300 ml NaCl 0.9%) 25ml/Hr | Controllo delle convulsioni
Range Terapeutico 2 - 4 mmol/l | Livelli plasmatici 5 mmol/l : <riflessi tendinei
7.5 mmol/l : alterata conduzione cardiaca, arresto respiratorio > 10 mmol/l :arresto cardiaco CaCL2 10 % 5 - 10 ml iv , O2 con maschera |
| Idantoina (aurantin 150mg/f) | 2ff IV (5mins) | 200-400mg | Controllo delle convulsioni Range Terapeutico 10-20ng/ml | |
| Idralazina | incrementi 5-10mg | Ipertensione | passa la placenta- ipotensione neonatale. | |
| Labetelolo | 1 mg/kg | Ipertensione | nessun effetto neonatale | |
| Nitroprussiato | 0.25-0.5 ug/kg/Min | Ipertensione | nessun accumulo di cianuro nel neonato | |
| Nifedipina | 40-120 mg/gtt./nasal | Ipertensione | scarsi effetti fetali | |
L'anestesista si trova a dover trattare manifestazioni epilettiche soprattutto al momento del parto, molto più raramente si trova ad affrontare dei casi di male epilettico insorto durante i primi mesi di gravidanza. Le manifestazioni epilettiche assumono carattere di particolare gravità soprattutto nelle pazienti pre-eclamptiche o con HELLP sindrome poiché oltre al trattamento delle convulsioni richiedono un taglio cesareo (7) . L'anestesista si trova così ad affrontare un'anestesia su una paziente spesso giunta da poco in ospedale ed in preda a crisi convulsive subentranti. Queste pazienti possono presentare un rischio anestesiologico che va ben oltre la problematica epilettica. Contrariamente a quanto si potrebbe pensare non sempre è necessaria un'anestesia generale, ma la somministrazione di propofol per sedare le crisi può essere seguita da un'anestesia spinale.
4.1 Trattamento anestesiologico per il parto di pazienti epilettiche con crisi comiziali
Le pazienti con epilessia non hanno di solito necessità di particolare trattamento anestesiologico al momento del parto, quando siano state trattate adeguatamente durante la gravidanza. Può comunque accadere di essere chiamati a trattare degli episodi comiziali insorti in corso di travaglio di parto. Se la consultazione anestesiologica avviene senza che vi siano convulsioni in atto, per un travaglio normale vi una indicazione elettiva ad una epidurale continua per la durata del travaglio espulsione compresa. L'analgesia epidurale continua diminuisce l'insorgenza di crisi comiziali con due meccanismi : 1)abolisce il dolore del travaglio 2) introduce nel sangue un livello costante di anestetico locale che può avere un effetto antiepilettico. Va tenuta sempre presente la necessità di non eccedere con le concentrazioni anestetiche , l'anestetico più appropriato può essere la Bupivacaina all'0.25% ad una velocità di 6ml/ora.
-Nel caso di pazienti già in travaglio avanzato con previsione di parto spontaneo va prima tentata la somministrazione di boli di propofol (3-4ml all'1%). Se questo approccio tiene sotto controllo le crisi comiziali di solito la paziente riesce ad avere un'espulsione normale o con un forcipe basso mantenendo un livello di coscienza accettabile. Dopo l'estrazione di solito vengono somministrati 10 mg di valium.
-Nel caso di taglio cesareo ,se le condizioni fetali lo consentono è possibile sedare le crisi con il propofol ai dosaggi suesposti e decidere tra un anestesia generale o spinale. Nella nostra esperienza buoni risultati sono stati ottenuti con l'anestesia spinale eseguita con le metodiche esposte in tabella 5. Durante la procedura chirurgica viene continuata un infusione di propofol alla dose 10-15ml ora. Dopo l'estrazione di solito vengono somministrati 10 mg di valium.
Con questa tecnica le pazienti non necessitano di altre terapie anticonvulsivanti oltre la loro medicazione routinaria.
In ogni caso il trattamento può essere effettuato con il più tradizionale tiopentone sodico e l'anestesia generale, poichè come in ogni attività anestesiologica a parità di risultati, la migliore tecnica è quella con cui si ha più dimestichezza. Infine di valido supporto può risultare la somministrazione di solfato di magnesio con la modalità esposta in tab.4..
4.2 Trattamento anestesiologico per il parto di pazienti non epilettiche con crisi comiziali
Questo gruppo di pazienti è di solito costituito da pazienti con eclampsia o sindromi affini quali la HELLP sindrome. Il trattamento anestesiologico di queste pazienti presenta dati in comune quali la possibilità di crisi epilettiche (peraltro frequentissime nell'eclamptiche ,meno nella HELLP ) la necessità di estrarre rapidamente il feto ed una sostanziale differenza rappresentata dalla severità dell'ipertensione nell'eclampsia e dalla severità delle alterazioni della coagulazione nella HELLP sindrome.
4.2.1 Trattamento anestesiologico delle crisi comiziali nella paziente eclamptica
L'insorgenza di convulsioni nell'eclampsia fa solo da corollario ad una sintomatologia emodinamica severa, in cui la pressione arteriosa raggiunge con facilità valori superiori a 200 mmHg. Nella tab.4 vengono descritte le modalità di somministrazioni dei farmaci da usare. Il trattamento delle convulsioni va condotto possibilmente in via profilattica con magnesio solfato o con idantoina. Entrambi questi farmaci sono in grado di stabilizzare una paziente con sintomatologia epilettica. Tuttavia il trattamento acuto va intrapreso con propofol o tiopentone, mentre il valium può essere impiegato solo dopo l'estrazione, poiché comporta depressione respiratoria e ipotonia neonatale. Il trattamento antiipertensivo è fondamentale nella paziente eclamptica. Il farmaco di prima scelta resta l'idralazina. Seguita in ordine da labetololo, e nitroprussiato. Ottimi risultati sono stati ottenuti con la nifedipina gocce somministrata per via nasale (8). Quest'ultima modalità presenta il vantaggio di poter essere praticata anche a pazienti in stato di incoscienza e senza accesso venoso. La risposta è costante. I dosaggi vanno da 1 a 4 contagocce della confezione gocce, corrispondendo ogni contagocce a 10 mg di nifedipina. La scelta dell'anestesia da praticare dipende dall'esperienza dell'anestesista ( vedi tab.5). Se viene scelta l'anestesia generale è consigliabile l'uso dell'EEG. Qualora il sistema di monitoraggio sia sprovvisto di una traccia EEG è possibile usare un EEGrafo su carta ,per il cui uso è però necessaria un'esperienza specifica. Il tracciato EEG permette di evitare l'insorgenza di uno stato di male intraoperatorio. Infatti la curarizzazione della paziente non permette di evidenziare crisi cliniche ed il parco uso di agenti ipnotici può non essere sufficiente a spegnere un focolaio epilettico. E' auspicabile la presenza di un neonatologo. In sua assenza l'anestesista deve preparare un kit per la rianimazione neonatale e predisporre per un eventuale ricovero in terapia intensiva neonatologica. Per ciò che concerne il post-operatorio, il ripetersi di convulsioni è frequente al risveglio da un'anestesia generale, per cui è buona norma somministrare 10 mg di valium subito dopo l'estrazione, ripetendo la somministrazione non più tardi di un'ora dopo il risveglio della paziente. E' fondamentale un accurato esame dello stato di coscienza. Se a distanza di un'ora dall'anestesia persiste incoscienza , è possibile pensare all'esistenza di un edema cerebrale e quindi va effettuato un esame TAC e preso in considerazione un trasferimento in rianimazione (fig.1)
4.2.2 Trattamento anestesiologico delle crisi comiziali nella paziente con HELLP sindrome
Il trattamento non differisce da quanto descritto per l'eclampsia vedi tab.4
Le forme gravi di questa sindrome si caratterizzano da turbe della coagulazione importanti con relativo sanguinamento di ogni superficie cruentata. E' quindi indispensabile avere a disposizione dei grossi accessi venosi e una buona scorta di sangue, plasma e piastrine a disposizione prima di procedere ad un cesareo. Sebbene un accesso venoso centrale sia di estrema importanza in queste pazienti è consigliabile accedere l'atrio destro attraverso una vena del braccio risalendo un lungo catetere. E' infatti la regola osservare sanguinamenti di difficile controllo dagli accessi venosi , che nel caso di inserzione alla vena succlavia comportano emotorace, o grossi ematomi del collo o della coscia ,qualora si sia scelta la vena giugulare interna o la femorale rispettivamente. Queste pazienti hanno un'alta incidenza di infarti cardiaci ed emorragia cerebrale. E' quindi obbligatorio un controllo TAC in tutte le pazienti con HELLP che abbiano manifestato crisi epilettiche (fig.1). Il trattamento anestesiologico per il cesareo obbliga all'uso dell'anestesia generale a causa delle alterazioni della coagulazione che controindicano le tecniche periferiche. Prudenza va impiegata all'intubazione per non causare sanguinamento dell'orofaringe. Il postoperatorio impone un controllo attento dell'assetto epatico e della cougulazione. Nelle forme severe è preferibile il ricovero in rianimazione (tab.3).
| Tab.5 linee-guida per il taglio cesareo nelle sindromi eclamptiche | |||
| Preclampsia media | Preclampsia severa | HELLP | |
| Monitoraggio | Monitoraggio di routine (ECG,pressione arteriosa cruenta, pulsossimetro, capnografia o PCO2 transcutanea in anestesia regionale), stetoscopio | Monitoraggio di routine + una linea arteriosa, venosa centrale o catetere arterioso polmonare + monitoraggio EEG | Monitoraggio di routine + una linea arteriosa, venosa centrale (controllo dei tests di coagulazione) + monitoraggio EEG |
| Anestesia Spinale | Ago di Whitacre o Sprotte, Bupivacaina 1% iperbarica
10-15mg secondo l'altezza: < 150 cm 8mg, > 150 cm 10mg, > 160 cm 12mg, > 180 cm 15mg. Livello L1-2 | Anestesia Generale se convulsioni. | Anestesia Generale se convulsioni o anomalie coagulative. |
| Anestesia Epidurale | Indicata specialmente dopo un travaglio in peridurale.
10 ml di Bupivacaine 0.5% per avere un'analgesia chirurgica. Rischio di analgesia non completa | Anestesia Generale se convulsioni. | Anestesia Generale se convulsioni o anomalie coagulative. |
| Anestesia Generale | Antiacido e metoclopramide e.v. Spostamento sinistro o destro dell'utero, pre-ossigenazione di almeno 3-4 min.
Induzione: Rapida sequenza: Propofol 100-150 mg o Thiopentale 4 mg/kg con compressione cricoidea, Succinilcolina 1 mg/kg. Mantenimento: Curaro a breve durata d'azione
O
Evitare la decurarizzazione (Ipertensione ) | ||
Conclusioni
La gravidanza in pazienti epilettiche impone un controllo attento delle pazienti ed una revisione della terapia farmacologica verso la monoterapia allo scopo di evitare danni fetali. L'insorgenza di crisi epilettiche in gravide non affette da epilessia deve sempre indirizzare verso una patologia eclamptica .In quest'ultimo caso il parto resta la terapia più efficace per il trattamento definitivo delle crisi. Magnesio solfato, propofol ,tiopentone e idantoina restano i capisaldi del trattamento acuto delle crisi convulsive.
Bibliografia
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Riccardo Campodonico, G. Andrea Contini, Daniela Albertini, Anna Maria Antonelli, Claudio Reverberi
Divisione e Cattedra di Cardiochirurgia - Azienda Ospedaliera di Parma
Parma
Per eventuale corrispondenza:
Dott. R. Campodonico-Divisione di Cardiochirurgia-Azienda Ospedaliera di Parma
Via Gramsci 14-43100 Parma- E-Mail: ricrob@mbox.vol.it
Abstract
In the year 1991 we had reasons to fear an outbreak of ICU infections from Gram- bacteria and, at the same time, in order to prevent post-operative endocarditis caused by methicillin resistant staphylococci we decided to narrow the antibacterial spectrum of short-term perioperative chemoprophylaxis and use vancomicin.
From January 1st 1992 to June 30th 1996 we operated with extracorporeal circulation 2491 patients: 1699 for myocardial revascularization procedures, 611 for valvular repair or replacement, 61 for correction of congenital cardiac defects, 73 for aortic dissection and 47 for various cardiac lesions.In all elective patients (2371) vancomicin has been administered by slow intravenous infusion at the dose of 15 mg/Kg to be completed before anesthesiologic induction. On arrival in the ICU after operation the drug was administered at the dose of 500 mg every 6 hours until every chest tube drain had been removed from 1992 to 1995; and from January 1996 at the dose of 12,5 mg/kg repeated with a schedule in function of creatinine clearance.If renal failure pre-existed operation, vancomicin doses were titrated following assessment of kinetic of serum levels of drug. After discontinuation of vancomicin in the presence of fever and elevated white blood cell count trimetoprim-sulphametossazole or ciprofloxacin were administered while waiting for urine cultures. Twenty patients had major postoperative infections (mediastinitis 4pts, infective endocarditis 1 pt., bacteremia 15 pts.) and twenty-two patients underwent surgical treatment of minor or chronic sternal or leg wound infection. Forty-two patients had postoperative renal failure (i.e. serum creatinine levels > 2,2 mg/dl) only in 3 pts renal failure could possibly be attributed to vancomicin administration. Vancomicin is in our experience safe and effective in perioperative antibacterial prophilaxis in patients undergoing cardiac surgery.
Key words:
Cardiac surgery, perioperative infection, vancomicin, prophilaxis
Riassunto
Gli Autori descrivono l' impiego della
vancomicina come profilassi antibiotica a breve termine in oltre
duemila pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca.Il farmaco é
stato scelto sulla base della sua efficacia battericida nei confronti
dei più temibili e frequenti batteri responsabili della
maggior parte delle infezioni perioperatorie e delle endocarditi
su materiale protesico. La posologia del farmaco é stata
adattata alla funzionalità renale dei pazienti: solo lo
0,12% dei pazienti ha avuto insufficienza renale sicuramente attribuibile
all' impiego di vancomicina.Nello 0,8% dei pazienti si sono osservate
infezioni maggiori: 4 mediastiniti, una endocardite, 15 batteriemie;
quarantadue pazienti (1,7%) hanno richiesto il trattamento chirurgico
di infezioni minori o granulomatose croniche delle ferite chirurgiche.Non
si é rilevata l'emergenza di ceppi di Stafilococchi resistenti
all' antibiotico.
Introduzione
La chirurgia cardiaca é una chirurgia pulita (1° classe d' Altemeier), ma la circolazione extra-corporea, la complessità delle procedure, la presenza di materiale protesico possono aumentare sensibilmente il rischio di infezioni; se questo avviene, le conseguenze per il paziente possono essere catastrofiche
L'efficacia della profilassi antibiotica perioperatoria nel prevenire le infezioni profonde, superficiali o protesiche in chirurgia cardiaca e vascolare é documentata dalla letteratura internazionale; il calcolo del rapporto costo-efficacia dell'antibiotico profilassi evidenzia che il costo da solo giustifica la profilassi. (1)
La maggior parte delle infezioni acquisite durante un intervento chirurgico è determinata dalla flora microbica del paziente; la restante parte é di natura esogena e deriva dai membri dell'equipe chirurgica. Un ruolo secondario, invece, é stato attribuito alle strutture e agli arredi delle sale operatorie. (2)
La realtà epidemiologica degli ultimi anni vede nello Staphylococcus species la principale causa di infezione su ferita dopo interventi puliti soprattutto quando venga utilizzato del materiale protesico; in questo specifico caso, inoltre, le species coagulasi negative, e principalmente lo S. epidermidis, rappresentano la causa principale di infezione su corpo estraneo. (3) (4)
Ci si può trovare difronte sia ad in infezioni a decorso acuto e con manifestazioni devastanti oppure ad infezioni subdole che portano lentamente alla disfunzione della protesi e/o al suo distacco. La terapia medica richiede l'impiego di antibiotici ad alto dosaggio, trattamenti prolungati, degenze ospedaliere lunghe e costose. Poiché questi microrganismi, se acquisiti in ambiente ospedaliero, sono, per la maggior parte dei casi, multi-antibiotico-resistenti (in particolare oxacillina-resistenza) (4) (5) e poiché lo Staphylococcus aureus, dopo un lieve declino negli anni sessanta e settanta a favore dei Gram-negativi, sta rioccupndo un posto di rilievo tra i patogeni intranosocomiali e gli agenti infettanti post-chirurgici, la scelta antibiotica in profilassi e terapia appare notevolmente limitata.
In questo particolare contesto i glicopeptidi rappresentano l'unica classe di farmaci con caratteristiche antimicrobiche ideali. In particolare, la vancomicina, anche se usata in clinica da più di trent'anni, resta l'unico antibiotico ad avere conservato pressoché intatta la sua attività antistafilococcica.
La vancomicina, infatti, esercita la sua azione antimicrobica inibendo sia la sintesi e l'assemblamento dei polimeri di peptoglicano della parete cellulare, che alterando la permeabilità della membrana citoplasmatica dei protoplasti batterici. (6) (7) Queste azioni determinano un effetto battericida che si esercita in maniera significativa quando i microrganismi sono in fase di moltiplicazione.
Lo spettro d'azione dell'antibiotico si estende unicamente sui microrganismi Gram-positivi con particolare sensibilità sui patogeni nosocomiali multi-antibiotico-resistenti (8) e con esclusione di batteri di raro isolamento nosocomiale quali Leuconostoc species, Pediococcus species ed alcuni lattobacilli. (9)
Per via sistemica, ne é stata studiata l'efficacia nel prevenire le infezioni su catetere venoso centrale o per emodialisi (10), per uso topico ne é stata verificata l'efficacia nelle infezioni su derivazioni del liquor cefalorachidiano e nelle mediastiniti secondarie a toracotomia.(11)
Poiché nel considerare l'adeguatezza di un certo farmaco per un certo tipo di profilassi, devono essere soddisfatte alcune caratteristiche includenti lo spettro, la selettività sui microrganismi ritenuti targets, le caratteristiche farmacocinetiche e di distribuzione tissutale, la tossicità ed il costo, abbiamo ritenuto che la vancomicina rispondesse alle nostre esigenze nel momento in cui, dopo aver usato per 18 anni consecutivi oxacillina in profilassi per intervento cardiochirurgico, tale antibiotico non ha più risposto alle caratteristiche sopracitate. Nel corso del 1991, infatti, abbiamo avuto ragione di temere la possibilità di un outbreak di infezioni da Gram negativi nella nostra terapia intensiva dedicata alla cardiochirurgia, e per questa ragione abbiamo deciso di indirizzare la chemioprofilassi perioperatoria a breve termine verso la copertura contro stafilococchi meticillino-resistenti.
Per questa ragione, ed in virtù delle considerazioni precedenti, abbiamo iniziato ad impiegare la vancomicina.
Pazienti e metodi
Dal 1° gennaio 1992 al 30 giugno 1996 abbiamo operato, con l' impiego della circolazione extracorporea, un totale di 2491 pazienti,1864 maschi e 627 femmine, di età media 61,5±10,5 anni (range 2-81).
Il 68.2 % dei pazienti (1699) é stato sottoposto a procedure di rivascolarizzazione miocardica per angina stabile in III classe CCS od instabile e coronaropatia plurivasale con le seguenti caratteristiche: DA isolata 55 (3,2%); malattia di due vasi 362 (21,3%); malattia di tre vasi 946 (55%). In 334 pazienti (19,6%) era presente stenosi del tronco comune della coronaria sinistra. L' intervento di rivascolarizzazione, in media 2,58 anastomosi distali/paziente, ha comportato per il 89.1% (1541) l'impiego di anastomosi termino-laterale dell' arteria mammaria interna alla interventricolare anteriore associato spesso ad innesti aortocoronarici in vena safena (media di 1,47 anastomosi distali in vena/paziente). Alcuni pazienti, inoltre, sono stati sottoposti ad intervento associato di sostituzione valvolare o di aneurismectomia del ventricolo sinistro oppure a tromboendoarterectomia carotidea.
La chirurgia valvolare, aortica e/o mitralica ha interessato 611 pazienti ed ha utilizzato sia tecniche di sostituzione che di riparazione della valvola nativa; 61 pazienti hanno subito la correzione di difetti congeniti, 73 sono stati operati d'emergenza per dissezione aortica di tipo A e 47 per lesioni cardiache varie (tumori, trombosi intracavitaria ecc.) (Tabella I).
| Tabella I: Caratteristiche cliniche della popolazione di pazienti sottoposti a profilassi perioperatoria a breve termine con vancomicina | |
| Numero pazienti | 2491 |
| Maschi/Femmine | 1864/627 |
| Età media ± SD (range) | 61,5 ± 10,5 (2-81) |
| Intervento coronarico
anastomosi distali mammaria interna anastomosi in safena | 1699
2,58/pz 1541 pz 1,47/pz |
| Intervento valvolare | 611 |
| Congeniti | 61 |
| Emergenza (dissezione, altro) | 120 |
Durante il periodo preso in esame, la profilassi antibiotica con vancomicina per gli interventi elettivi (2371) é stata effettuata in due modi differenti.
In un primo periodo, compreso tra il 1 gennaio 1992 ed il 31 dicembre 1995, il regime scelto ha previsto la somministrazione di vancomicina alla dose di 15 mg/kg da iniziarsi 3 ore prima delle manovre anestesiologiche e con una durata d'infusione di 2 ore; la successiva somministrazione é consistita di 500 mg ogni 6 ore da iniziarsi al termine della circolazione extracorporea e da continuarsi in terapia intensiva fino alla 42 ora post-operatoria. Nel caso di persistenza dei drenaggi mediastinici alla 42 ora, il regime veniva continuato fino alle prime 6 ore successive alla rimozione dei drenaggi stessi.
Dal momento, tuttavia, che nel secondo
semestre del 1995 ed ancora di più all'inizio del 1996
abbiamo osservato una significativa tendenza all'incremento dell'
età media dei pazienti (da 60,2 del 1992 a 61,43 del 1995
a 63,7 del primo semestre del 1996 (p=0,0015), e poiché
la standardizzazione del dosaggio male ci é sembrata adattarsi
alle spiccate variazioni di peso dei vari pazienti, abbiamo deciso
di modificare in via prudenziale lo schema di somministrazione
adottando, a partire dal 1 gennaio 1996, un nuovo protocollo di
somministrazione.
1. Dose d'attacco: 15 mg/kg da iniziarsi 3 ore prima delle manovre anestesiologiche e della durata di 2 ore.
2. Dose di mantenimento: 12.5
mg/kg da somministrarsi all'intervallo di tempo stabilito dal
calcolo della clearance della creatinina (*) secondo la formula
seguente:
Maschi: ((145 - Età) / Creatininemia) - 3
Femmine: Clearance per maschi x 0.85
(*) Nei pazienti
con più di 50 anni si é considerata una creatininemia
pari a 1.0 anche in presenza di rilievi inferiori a 1.0.
Anche in quest'applicazione la vancomicina é stata continuata per 42 ore post-operatorie e, nel caso di persistenza dei drenaggi mediastinici alla 42 ora, il regime é proseguito fino alla prima somministrazione successiva alla rimozione dei drenaggi. La vancocinemia media (determinata un'ora prima dello scadere del tempo utile per la somministrazione successiva) é stata di 9,35 ± 4,64 ng/ml.
Dopo la sospensione della vancomicina, purché in presenza di febbre e di leucocitosi e comunque in attesa dei referti dei campioni di sorveglianza batteriologica, veniva mantenuta una copertura antibiotica con trimetoprim-sulfametossazolo o ciprofloxacina.
La sorveglianza batteriologica nei pazienti con decorso post-operatorio regolare é consistita nella sistematica coltura delle punte dei drenaggi mediastinici dopo la rimozione, nella urocoltura prima della rimozione del catetere vescicale e nella eventuale coltura del bronco-aspirato qualora le secrezioni aspirate prima della estubazione del malato avessero aspetto purulento. Per minimizzare la possibilità di contaminazione accidentale da S. epidermidis, durante la manovra di rimozione dei drenaggi, la cute veniva preparata con povidone iodio.
Nei pazienti che hanno richiesto prolungata assistenza respiratoria o che sono stati operati d'emergenza, alla somministrazione di vancomicina si é associata la somministrazione di cefotaxime per via parenterale associata o no, a seconda dei casi, a decontaminazione selettiva del tratto gastroenterico (SDD) secondo una tecnica di Van Saene e Stoutembeek modificata (12),(13),(14).
Risultati
2331 pazienti sono sopravvissuti all'intervento; la mortalità operatoria media del 6,4% é attribuibile a cause direttamente correlate alla situazione clinica preoperatoria ed alle evenienze chirurgiche e differisce nelle singole categorie di rischio.
Si é constatato infarto miocardico perioperatorio in 112 pazienti (4,5%), con o senza complicazioni quali aritmie o sindrome da bassa portata.
La sindrome da bassa portata, definita come ipotensione arteriosa ed oliguria in presenza di volemia normale o aumentata si é manifestata nel 25% circa dei pazienti senza infarto perioperatorio ed ha richiesto l' impiego di inotropi non digitalici; in una significativa percentuale di pazienti ha determinato il prolungarsi della ventilazione meccanica.
La ventilazione artificiale, che nella maggior parte dei pazienti non dura oltre 16 ore dopo l'arrivo in Unità di Cure Intensive, é stata prolungata anche in relazione a due altre peculiari complicazioni perioperatorie: la presenza di disturbi del sistema nervoso centrale (di entità variabile da un più frequente stato di stupore prolungato, in assenza di lesioni organiche, fino ad uno stato di coma dovuto ad accidente cerebrovascolare acuto) nel 4% dei pazienti e l' eccessivo sanguinamento post-operatorio (in media 1083±585 ml) che in 105 pazienti (4,2%) ha richiesto il controllo chirurgico dell' emorragia.
Venti pazienti (0,8%) hanno avuto infezioni post-operatorie maggiori: in 4 pazienti si é verificata mediastinite che ha richiesto toelette chirurgica e un trattamento aggressivo con irrigazione continua del mediastino con soluzione di povidone-iodio; un paziente ha avuto endocardite batterica precoce da S. Aureus mentre 15 pazienti hanno presentato emocoltura positiva senza segni di endocardite.
Quarantadue pazienti (1,7%) hanno richiesto il trattamento chirurgico di infezioni minori o granulomatose croniche da corpo estraneo della ferita sternale o della gamba sede di prelievo di vena safena.
Quarantadue pazienti (1,7%) hanno avuto insufficienza renale post-operatoria transitoria e reversibile (definita da creatininemia > 2, 2 mg/dl), ma solo in 3 di essi era ipotizzabile un nesso di causalità con la somministrazione di vancomicina (tutti e tre i casi si sono verificati con lo schema di somministrazione in uso fino al 1996)
La positività della coltura dei campioni di sorveglianza non é sinonimo di infezione né di colonizzazione batterica, tuttavia in un contesto batteriologicamente "pulito" quale quello cardiochirurgico assume un significato di allarme; nella tabella III é sintetizzato il numero totale di specie isolate nel totale di campioni inviati per tutti i pazienti: appare evidente che si é verificata una riduzione della prevalenza di campioni positivi (da 0,857 per paziente nel 1991 a 0,631 nel 1993 fino a 0,502 nel 1995); inoltre si é notevolmente ridotto il numero di specie Gram negative, dal 24% circa del 1991 al 10-11% degli anni successivi.
Conclusioni
Nel periodo perioperatorio i pazienti che necessitano di cure intensive sono soggetti, rispetto alla popolazione ospedaliera generale, ad un rischio infettivo più elevato (18% vs. 6% )(15),(12) .Con l' impiego oculato della profilassi antibiotica tale rischio può essere minimizzato se la profilassi viene indirizzata contro i microorganismi che più verosimilmente sono responsabili delle infezioni post-operatorie.
I cocchi Gram positivi, specialmente gli stafilococchi, sono responsabili sia di gran parte delle infezioni nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione miocardica (16),(18) che del 25-35% di tutte le endocarditi su valvola nativa, (17) mentre gli stafilococchi coagulasi-negativi, inconsueti nell' endocardite delle valvole native, sono responsabili di circa il 40% delle infezioni su protesi valvolare.(17).
Tra questi ultimi una grande percentuale degli Stafilococchi epidermidis che causano endocardite sono meticillino ed oxacillino resistenti e, conseguentemente, resistenti ad altri antibiotici beta-lattamici.
La vancomicina ha dato buoni risultati nella prevenzione d'endocardite in un gruppo di pazienti ambulatoriali sottoposti a procedure odontoiatriche o genitourinarie (18) mentre il suo spettro antibatterico ha dimostrato attività in vitro nei confronti di stafilo e streptococchi a concentrazioni minime inibenti tra 3-5 mg/l fino a 8 mg/l per alcuni ceppi di Staphylococcus epidermidis.
Eliminato in massima parte per via renale, il farmaco ha una buona distribuzione tissutale raggiungendo concentrazioni significative nei liquidi pleurico e pericardico, nell'osso (19 ) e nelle valvole cardiache. (20)
Nella nostra casistica abbiamo rilevato effetti collaterali all'infusione del farmaco soltanto all'inizio dell'esperienza; tali manifestazioni sono consistite in alcuni casi di ipotensione e/o di "red man syndrome" verosimilmente legate alla liberazione di istamina mediata dalla vancomicina stessa. In tutti i casi si é rilevata un'infusione troppo veloce tanto che si é risolto il problema senza mai sospendere il farmaco, ma semplicemente rallentandone la velocità di somministrazione.
Il protocollo d'infusione attuale prevede l'inizio della somministrazione tre ore prima delle manovre anestesiologiche per una durata di due ore, per la dose preoperatoria; altrettanto lunga la durata d'infusione delle dosi post-operatorie.
In tre casi (0.12%) su 2491 abbiamo osservato l'insorgere di insufficienza renale post-operatoria sicuramente attribuibile all'uso di vancocina, ma tale evenienza si é verificata unicamente nei pazienti trattati con un regime a dosaggio e cadenza temporale fissa. Proprio a causa della scarsa flessibilità e personalizzazione (peso corporeo, età, funzionalità renale) di un regime che aveva fisso dosaggio e fisso intervallo di somministrazione, all'inizio del 1996 abbiamo adottato un nuovo regime di infusione che aveva un dosaggio fisso (12.5 mg/Kg), ma un intervallo di somministrazione variabile a seconda della clearance (stimata) della creatinina (Tab.II)
| Tabella II: Intervallo in ore fra le somministrazioni successive di vancomicina in funzione della clearance della creatinina stimata | |
| Clearance Creatinina (ml/min) | Intervallo somministrazioni |
| > 100 | ogni 12 ore |
| 80-100 | ogni 18 ore |
| 60-79 | ogni 24 ore |
| 50-59 | ogni 30 ore |
| 40-49 | ogni 36 ore |
| 30-39 | ogni 48 ore |
| 20-29 | ogni 72 ore |
| 10-19 | ogni 96 ore |
| < 10 | 15 mg/kg ogni 7-10 giorni |
Tale cambiamento di approccio ci ha, da subito, permesso un uso personalizzato del farmaco tanto da riuscire ad includere nel protocollo tutti i pazienti operati (urgenze, emergenze, insufficienza renale pre-operatoria, ultrassettantenni o ultraottantenni) senza esclusione alcuna; i controlli personalizzati della vancocinemia hanno permesso, inoltre, di correggere eventuali sotto / sovradosaggi assicurando una vancocinemia media, dosata a "valle", di 9.35 ± 4.64 ng/ml.
L'adozione di un protocollo " a
frequenza variabile" si é rivelata essere una scelta
vincente nella nostra routine; l'uso di tale protocollo é
altamente raccomandabile per la praticità d'esecuzione,
la tollerabilità e l'assenza di complicanze legate ad un
uso troppo "standardizzato" del farmaco.
| Tabella III: specie batteriche coltivate dai campioni di sorveglianza prelevati durante la permanenza in UCI dei pazienti operati, in un periodo precedente e seguente la scelta della profilassi con vancomicina | |||
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