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Il paziente con malattie valvolari cardiache da sottoporre a chirurgia non cardiaca: considerazioni anestesiologiche (2^parte)

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Wolfgang Schlack
Institute of Anaesthesiology - Heinrich-Heine-University - P.O. box 10 10 07
D-40001 Duesseldorf, Germany
schlack@uni-duesseldorf.de

Stenosi mitralica
La stenosi mitralica è il restringimento dell'orifizio valvolare mitralico, causato principalmente da formazioni cicatriziali fibrose, che ostacolano il riempimento del ventricolo sinistro. La stenosi mitralica è quasi sempre conseguenza della febbre reumatica. Il 25% dei pazienti presentano una stenosi mitralica isolata e il 40% hanno una lesione combinata, per esempio combinazione di stenosi e insufficienza. L'area normale della valvola è 4-6 cm² e può ridursi a più del 50% prima che la pressione atriale sinistra e la pressione arteriosa polmonare aumentino durante sforzo (Fig. 7). Una riduzione minore di 1.5 cm² aumenta la pressione atriale sinistra e la pressione arteriosa polmonare. Tuttavia, sotto sforzo un aumento della gittata cardiaca è ancora possibile. Se l'area della valvola è ridotta a meno di 1 cm², si ritrova un significativo gradiente pressorio tra l'atrio sinistro e il ventricolo sinistro con una pressione arteriosa polmonare marcatamente aumentata. I pazienti con questa stenosi mitralica severa hanno già una ridotta gittata cardiaca a riposo. La curva pressione/volume (Fig. 8) mostra solo un ridotto volume del ventricolo sinistro.

Fig. 7 Aree valvolari e modificazioni emodinamiche nella stenosi mitralica a riposo e sotto sforzo. LAP = pressione atrio sinisto PAP = pressione arteriosa polmonare CO = gittata cardiaca Modified after Rapaport: Natural history of aortic and mitral valve disease. Am J Cardiol 1971. 35:221.

Fig.8 Curva pressione/volume della stenosi mitralica

Per riassumere, la principale caratteristica della stenosi mitralica è una ridotta riserva di precarico e un afflusso compromesso al ventricolo sinistro. La conseguenza è un piccolo ventricolo sinistro scarsamente riempito. Negli stadi tardivi della malattia, la dilatazione atriale sinistra causa fibrillazione atriale. La comparsa di fibrillazione atriale causa un'ulteriore riduzione della gittata cardiaca, a causa della perdita di un attivo riempimento atriale del ventricolo sinistro e - ancora più importante - per la tachicardia associata, che riduce il tempo totale di riempimento del ventricolo sinistro.
Normalmente, c'è un lungo intervallo asintomatico (20-30 anni) per la comparsa dei primi sintomi. La dispnea è spesso il primo sintomo, nelle condizioni in cui è necessario un aumento della gittata cardiaca per un lungo periodo (gravidanza o anemia). La sopravvivenza a un anno dopo la comparsa dei sintomi è di solo 80%, rendendo necessaria la sostituzione chirurgica della valvola. L'angina o il dolore toracico verosimilmente evidenziano una concomitante arteriopatia coronarica.

Gli obiettivi per la gestione della stenosi mitralica sono simili a quelli delle altre malattie cardiache stenotiche. Il controllo della frequenza cardiaca è il principale obiettivo (per assicurare un sufficiente tempo di riempimento) e - se possibile - il mantenimento del ritmo sinusale. Intraoperatoriamente, la tachicardia necessita di un trattamento aggressivo (con beta-bloccanti o verapamile). La comparsa improvvisa di fibrillazione striale può essere trattata con una immediata cardioversione. Le condizioni di carico ottimali per il ventricolo sinistro sono precarico e postcarico mantenuti a un livello normale alto. Il precarico elevato aiuta a riempire il ventricolo attraverso la valvola mitrale stenotica e il postcarico elevato è necessario poiché il cuore non può aumentare la gittata cardiaca se la resistenza vascolare sistemica è ridotta. Quindi, la vasodilatazione sistemica causa riduzioni pressorie sistemiche scompensate. Di conseguenza, perdite di volume necessitano un rapido rimpiazzo (riempimento del paziente) e i vasodilatatori sistemici dovrebbero essere usati con cautela o addirittura evitati. Negli stadi tardivi della malattia, la funzione del ventricolo destro diventa importante e perciò dovrebbero essere monitorizzate durante chirurgia maggiore pressione venosa centrale e pressione arteriosa polmonare. Qualunque cosa aumenti la pressione arteriosa polmonare dovrebbe essere evitata (come nella gestione della insufficienza mitralica).

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Considerazioni pratiche
Valutazione preoperatoria
Per la valutazione del rischio preopeartorio costituiscono momenti importanti una attenta anamnesi e un esame obiettivo completo. L'ecocardiografia preoperatoria è importante per determinare il grado di patologia valvolare e per valutare la funzione ventricolare. L'elettrocardiogramma (ritmo, ipertrofia ?) e la radiografia del torace (grandezza e forma del cuore, presenza di congestione polmonare ?) possono fornire informazioni supplementari.
La valutazione della tolleranza del paziente allo sforzo è molto importante. La American Heart Association suggerisce di chiedere al paziente la sua capacità di effettuare normali attività quotidiane (tabella 1), che sono divise in "METs" (equivalenti metabolici). Una tolleranza allo sforzo inferiore a 4 MET indica un alto rischio periopeartorio. In pratica un paziente che può salire una rampa di scale senza problemi non ha un rischio cardiaco periopearatorio significativamente aumentato.

Il tipo di procedura chirurgica è un altro importante fattore nel processo decisionale (tabella 2). Per la chirurgia "maggiore" il rischio del paziente cardiologico è significativamente aumentato. La stratificazione del rischio è basata principalmente sugli studi sui pazienti con malattie delle arterie coronariche. Ma può anche essere usata per i pazienti con malattie delle valvole cardiache.

Per portare avanti il processo decisionale, sarebbe importante conoscere se ciascuna lesione valvolare è accompagnata da un problema specifico che aumenta il rischio periopeartorio. Sfortunatamente disponiamo solo di dati insufficienti per rispondere a questo quesito. La lesione più "temuta" dagli anestesisti è la stenosi aortica. La American Heart Association commenta: "Diagnosticare una significativa stenosi aortica è di particolare interesse poichè questa lesione costituisce un alto rischio per la chirurgia non cardiaca.¹² ... Se la stenosi aortica è severa e sintomatica, la chirurgia non cardiaca di elezione dovrebbe generalmente essere rinviata o annullata. Questi pazienti richiedono una sostituzione valvolare aortica elettiva ma necessaria. In rare circostanze la valvuloplastica aotica percutanea con palloncino può essere giustificata quando il paziente non è candidato per la sostituzione valvolare. ... ¹² Goldman, L. et al., New Engl J Med 1977, 297:845-850." Sorprendentemente, in queste attuali raccomandazioni, è citato un lavoro del 1977. Un'attenta occhiata allo studio originale (tabella 3) mostra che queste raccomandazioni sono basate su uno studio di soli 23 pazienti. 4 di questi pazienti ebbero una complicazione. La stenosi aortica fu definita dall'analisi della curva del polso carotideo e dai sintomi clinici. Retrospettivamente è vero probabilmente che il rischio per il paziente con stenosi aortica è largamente sovrastimato in questo lavoro dato che altri 248 pazienti in questo studio hanno un soffio sitolico (nessuno di questi pazienti ebbe una complicanza). Inoltre la gestione anestesiologica dei pazienti cardiologici è cambiata dal 1977. Gli studi più recenti di O'Keefe (1988) e di Raymer (1998) includono solo pazienti che hanno una stenosi aortica sevra con un'area valvolare minore di 1 cm². Questi studi non ritrovano una percentuale di complicanze aumentata per i pazienti con stenosi aortica. Tuttavia la validità statistica di questi studi è limitata dalla piccola dimensione dei campioni studiati.
Per riassumere, noi possiamo dire che per i pazienti con malattia valvolare cardiaca il rischio perioperatorio è accresciuto ma l'entità dell'aumento del rischio perioperatorio è ancora sconosciuto e molto probabilmente sovrastimato in alcune precedenti pubblicazioni. E' probabile che con le moderne tecniche anestesiologiche e con le procedure di monitoraggio e con una migliore conoscenza delle caratteristiche emodinamiche delle diverse lesioni, il rischio periopeartorio sarà stato ulteriormente ridotto negli ultimi anni. Grossi studi clinici sarebbero necessari per permettere una migliore stratificazione del rischio perioperatorio dei pazienti affetti da valvulopatie.

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Gestione perioperatoria
La pianificazione periopeartoria dovrebbe essere fatta unitamente dal chirurgo, dal cardiologo e dall'anestesista. I fattori da considerare sono: il rischio della procedura chirurgica, le condizioni del paziente, quanto è urgente l'intervento chirurgico, e quanto sono importanti i potenziali benefici dell'intervento per il paziente (Fig. 9). Per molti pazienti, si troverà che il rischio perioperatorio è aumentato e che il paziente dovrà essere sottoposto alla procedura con alcune "speciali" preparazioni anestesiologiche. Solo nei pazienti con un rischio molto alto, per esempio chirurgia con modificazioni emodinamiche maggiori, in presenza di insufficienza cardiaca o in presenza di una severa stenosi aortica, la sostituzione valvolare può essere necessaria prima della chirurgia di elezione. Per la chirurgia in urgenza o in emergenza per pazienti con stenosi aortica o mitralica severa, può essere considerata l'opzione della valvuloplastica preoperatoria con palloncino.

Fig.9 Gestione perioperatoria e pianificazione delle decisioni

Per riassumere, la gestione anestesiologica sembra essere un fattore importante per il rischio perioperatorio del paziente valvulopatico. L'obiettivo emodinamico è sempre quello di tenere il ventricolo malato entro le sue ottimali condizioni di carico che sono riassunte nella tabella 4: tutte le lesioni valvolari necessitano di un buon riempimento del ventricolo sinistro - necessario mantenere il precarico ! Mentre le lesioni stenotiche hanno in comune che una frequenza cardiaca normale bassa e una resistenza vascolare sistemica normale alta sono un vantaggio, le lesioni con insufficienza vascolare si giovano di frequenze cardiache più alte e di una resistenza vascolare sistemica bassa. Il cuore con una valvulopatia mitralica può anche giovarsi di una riduzione della resistenza vascolare polmonare.

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Appendice: 
Profilassi dell' Endocardite
La profilassi dell'endocardite dovrebbe essere attentamente considerata per tutti i pazienti con malattia cardiaca valvolare. Tuttavia non ci sono studi che indagano sulla efficacia della profilassi perioperatoria dell'endocardite e tutte le raccomandazioni sono basate su assunti teorici. Ci sono 3 principali questioni:
· Quali pazienti hanno un alto rischio ?
· Quali procedure causano una "significativa" batteriemia ?
· Quali antibiotici possono essere usati contro questi batteri ? 
Questi assunti teorici sono la base delle linee guida della American Heart Association (JAMA 1997, 227:1794-1801 or Circulation 1997, 96:358-66) e di tutte le raccomandazioni nazionali. Aggiornamenti attuali di queste raccomandazioni possono essere trovate su Internet al seguente indirizzo: http://www.amhrt.org/scientific/statements e la European Society of Cardiology fornisce links a tutte le linee guida nazionali disponibili: http://www.escardio.org 
Paragonate alle precedenti raccomandazioni, gli aggiornamenti correnti rendono più restrittive le raccomandazioni (Tabelle 5-6) e per le condizioni con un basso rischio di endocardite e trascurabile batteriemia l'antibiotico profilassi non è più raccomandata. La Tabella 7 riassume i protocolli antibiotici. L'amoxicillina orale preoperatoria o l'ampicillina endovenosa sono le raccomandazioni iniziali per la maggior parte dei casi. Solo per i pazienti con rischio molto alto di endocardite da sottoporre a procedure gastrointestinali o urogenitali, è raccomandata una singola dose di gentamicina insieme con ampicillina endovenosa.

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Referenze bibliografiche e letture supplementari:
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