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L'ANESTESIA NELLE PAZIENTI PRE-ECLAMPTICHE ED ECLAMPTICHE

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G. Di Fiore, V. Lanza
Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo
gdifior@tin.it
LANZA@UNIPA.IT

Introduzione
La preeclampsia, malattia tipica della seconda metà della gravidanza, è classicamente diagnosticata dalla presenza di ipertensione e proteinuria (tab. 1). Una piccola percentuale di pazienti con preeclampsia sviluppa una eclampsia, che si manifesta clinicamente con la comparsa di convulsioni,  un evento drammatico che è responsabile del 10% della mortalità materna. Le complicanze cerebrovascolari sono la causa più frequente di morte delle pazienti preeclamptiche (60%).

Rispetto ad una gravidanza normale, caratterizzata da una condizione di espansione volemica e vasodilatazione, la preeclampsia è caratterizzata da vasocostrizione, riduzione della volemia e possibili segni di coagulopatia [1]. Questi sono i meccanismi responsabili della riduzione del flusso ematico a livello utero-placentare, che precede anche i sintomi clinici classici della pre-eclampsia (ipertensione e proteinuria). Infatti, in una gravidanza normale, durante il primo trimestre, le terminazioni delle arterie uterine sono invase da cellule citotrofoblastiche placentari che sostituiscono l'endotelio e la parete muscolare delle arteriole spirali trasformandole in rami arteriosi "utero-placentari" a pareti sottili e bassa resistenza che possono provvedere, nel 3° trimestre di gravidanza ad un apporto ematico a livello uterino circa 10 volte maggiore rispetto ad un utero non gravido. Viceversa, nelle donne che sviluppano pre-eclampsia  l'invasione della parete endoteliale delle arterie spirali da parte delle cellule citotrofoblastiche è incompleta e pertanto le resistenze vascolari utero-placentari permangono alte [2]; l'esame ultrasonografico Doppler alla 20° settimana di gestazione può identificare precocemente le donne a rischio di sviluppare una pre-eclampsia. Il riconoscimento precoce della preeclampsia nella fase asintomatica è essenziale per un trattamento ottimale. 

Trattamento generale

La terapia risolutiva della preeclampsia è il parto e la rimozione della placenta. La gravidanza viene lasciata proseguire con un monitoraggio adeguato dell'accrescimento fetale in funzione dello stato di salute della madre. Gli obbiettivi generali della terapia sono: minimizzare il vasospasmo, migliorare la circolazione, particolarmente a livello uterino, placentare e renale;  ridurre l'ipereccitabilità del sistema nervoso centrale (tabelle 2, 3), timing ottimale del parto.

L'anestesista dovrebbe essere consultato in tempo durante la terapia delle gestanti affette da preeclampsia-eclampsia e dovrebbe avere un ruolo prioritario nella gestione medica di tali pazienti

Trattamento anestesiologico per il parto di pazienti pre-eclamptiche

 Anestesia peridurale per il travaglio di parto
L'anestesia peridurale è la tecnica anestesiologica di scelta per il trattamento del dolore in travaglio di parto. E' noto infatti che il dolore ha ripercussioni negative sull'outcome fetale (figura 1, tabella 6)  soprattutto in una paziente preeclamptica in cui la perfusione uteroplacentare è compromessa (figura 2).

Figura 1 - Effetti del dolore sul benessere materno fetale

Figura 2

Diversi autori hanno studiato gli effetti dell'analgesia peridurale durante il travaglio di parto in gestanti affette da preeclampsia sul flusso uteroplacentare[ 3,4,5,6]. In gestanti affette da preeclampsia si osserva un miglioramento del flusso ematico nello spazio intervilloso dopo l'instaurazione del blocco anestetico realizzato con la somministrazione per via epidurale di 10 ml di bupivacaina 0,25%, fino ad un valore del 77% rispetto a quello basale (figura 3). Inoltre è noto l'effetto negativo sul flusso utero placentare da parte delle catecolamine endogene rilasciate in condizioni di ansia e dolore. Trattare precocemente il dolore del travaglio di parto in una paziente sana, e quindi a maggior ragione in una pre-eclamptica comporta un sicuro effetto benefico sul flusso utero-placentare e pertanto sul benessere materno-fetale[7]

Figura 3

Il protocollo seguito nel nostro Ospedale per effettuare l'anestesia epidurale in una paziente preeclamptica è mostrato in tabella 7.

Anestesia per il taglio cesareo di una paziente preeclamptica

Da sempre  è sempre stata enfatizzata la maggiore stabilità emodinamica offerta dall'anestesia peridurale rispetto all'anestesia spinale, in caso di taglio cesareo in una paziente preeclamptica. In realtà, nella nostra esperienza, seguendo un protocollo ben definito, è possibile utilizzare l'anestesia spinale, che offre l'indubbio vantaggio di tempi di esecuzione ed onset più rapidi, di un'efficacia maggiore (quasi il 100% nella nostra esperienza) rispetto all'anestesia peridurale. Non vi è alcuna differenza statisticamente significativa in termini di stabilità emodinamica e l'outcome materno fetale utilizzando le due tecniche anestesiologiche [9]. 

Dal gennaio 1999 all'agosto 2000, presso l'ospedale Buccheri La Ferla, sono state sottoposte a taglio cesareo  116 pazienti preeclamptiche di cui ben il 69% in anestesia spinale (figura 4) . Le pazienti trattate con anestesia peridurale (5%) avevano iniziato un travaglio di parto e successivamente era stata posta l'indicazione al taglio cesareo. Nessuna grave complicanza materna è stata registrata in queste pazienti, e l'apgar registrato alla nascita in media era di 8 al 1° minuto e 9 al 5° minuto.

Fig.4 Tecnica di anestesia in caso di taglio cesareo (TC) in pazienti preeclamptiche.

TC= taglio cesareo, parto= parto vaginale, AS= anestesia spinale; AP= anestesia peridurale; AG= anestesia generale

Trattamento anestesiologico per il parto di pazienti eclamptiche

L'anestesista si trova a dover trattare manifestazioni epilettiche soprattutto al momento del parto, molto più raramente si trova ad affrontare dei casi di male epilettico insorto durante i primi mesi di gravidanza. Le manifestazioni epilettiche assumono carattere di particolare gravità soprattutto nelle pazienti pre-eclamptiche o con HELLP sindrome poiché oltre al trattamento delle convulsioni richiedono un taglio cesareo . L'anestesista si trova così ad affrontare un'anestesia su una paziente spesso giunta da poco in ospedale ed in preda a crisi convulsive subentranti. Queste pazienti possono presentare un rischio anestesiologico che va ben oltre la problematica epilettica. Contrariamente a quanto si potrebbe pensare non sempre è necessaria un'anestesia generale, ma la somministrazione di propofol per sedare le crisi può essere seguita da un'anestesia spinale

L'insorgenza di convulsioni nell'eclampsia fa solo da corollario ad una sintomatologia emodinamica severa, in cui la pressione arteriosa raggiunge con facilità valori superiori a 200 mmHg. Il trattamento delle convulsioni va condotto possibilmente in via profilattica con magnesio solfato o con idantoina. Entrambi questi farmaci sono in grado di stabilizzare una paziente con sintomatologia epilettica. Tuttavia il trattamento acuto va intrapreso con propofol o tiopentone, mentre il valium può essere impiegato solo dopo l'estrazione, poiché comporta depressione respiratoria e ipotonia neonatale. Il trattamento antiipertensivo è fondamentale nella paziente eclamptica. Il farmaco di prima scelta resta l'idralazina. Seguita in ordine da labetololo, e nitroprussiato. Ottimi risultati sono stati ottenuti con la nifedipina gocce somministrata per via nasale [8]. Quest'ultima modalità presenta il vantaggio di poter essere praticata anche a pazienti in stato di incoscienza e senza accesso venoso. La risposta è costante. I dosaggi vanno da 1 a 4 contagocce della confezione gocce, corrispondendo ogni contagocce a 10 mg di nifedipina. La scelta dell'anestesia da praticare dipende dall'esperienza dell'anestesista.

E' auspicabile la presenza di un neonatologo. In sua assenza l'anestesista deve preparare un kit per la rianimazione neonatale e predisporre per un eventuale ricovero in terapia intensiva neonatologica. Per ciò che concerne il post-operatorio, il ripetersi di convulsioni è frequente al risveglio da un'anestesia generale, per cui è buona norma somministrare 10 mg di valium subito dopo l'estrazione, ripetendo la somministrazione non più tardi di un'ora dopo il risveglio della paziente. E' fondamentale un accurato esame dello stato di coscienza. Se a distanza di un'ora dall'anestesia persiste incoscienza , è possibile pensare all'esistenza di un edema cerebrale e quindi va effettuato un esame TAC e preso in considerazione un trasferimento in rianimazione

Bibliografia 

1.       Roberts JM et al.: Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am J Obstet Gynecol 161: 1200-1204

2.       Pijnemborg R. et al.: Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 98: 648-655

3.       Brotanek V. et al. The influence of epidurl anesthesia on uterine blood flow. Obstet Gynecol. 42:276-282, 1973

4.       Jouppila R.et al.: Effects of segmental extradural anesthesia on placental blood flow during normal labour  Br. J. Anesth. 50:563-567, 1978

5.       Jouppila P. et al.:  Lumbar  epidural anesthesia to improve intervillous blood flow during labor in severe preeclampsia. Obstet Gynecol

6.       Baumann H. et al: Effect of epidural anesthesia for cesarean delivery on maternal femoral arterial and venous, uteroplacental and umbelical blood flowc velocities and waveforms. Obstet. Gynecol. 75: 194-198, 1990

7.       Ramanathan-J. "Pathophysiology & anesthetic implications in pre-eclampsia". Clinical Obstetrics & Gynecology. 35: 414-25. June, 1992

8.       Fenakel-K, et.al. "Nifedapine in the treatment of severe pre-eclampsia". Obstetrics & Gynecology. 77:331-7. Mar, 1991

9.      Hood DD, Curry R Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section in severely preeclamptic patients: a retrospective survey Anesthesiology. 1999 May;90(5):1276-82.

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