DIFFICOLTA’ AL REPERTAMENTO DELLO SPAZIO PERIDURALEIn caso di difficile repertamento dello spazio epidurale richiedere l’assistenza dell’anestesista più anziano di guardia (non superare 3 tentativi)
OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA FBF - PALERMO
Servizio di Anestesia e Rianimazione
Primario: Dott. V. Lanza
Visita
Preoperatoria
La visita preoperatoria (anamnesi, es. obbiettivo, es. strumentali e di
laboratorio) delle pazienti gravide normalmente viene effettuata in ambulatorio
di anestesia in giorni ed orari prefissati, dopo la 30° settimana di
gestazione. Particolare importanza per le gravide, in previsione di
un’anestesia locoregionale, è l’anamnesi positiva per cefalea (che spesso
in gravidanza si riduce di intensità e frequenza), lombalgia e/o sciatalgia, o
precedenti interventi a carico del rachide. In quest’ultimo caso, se già non
disponibili, chiedere alla paziente di fornire, almeno al momento del parto, la
precedente documentazione medica.
Utile
indagare accuratamente su precedenti ostetrici della paziente. Se la paziente è
già stata sottoposta ad un’anestesia presso l’ospedale Buccheri La Ferla
controllare sul computer la
cartella precedente ed annotare sulla nuova cartella il numero di record
precedente (es. cart. 2345/90) sul campo anamnesi della visita preoperatoria.
Infine,
avvalendosi del depliant illustrativo sulle tecniche di anestesia loco-regionale
in ostetricia fornito alle pazienti dall’infermiera in sala di attesa,
illustrare alla paziente le modalità ed i tempi di esecuzione dell’anestesia
peridurale o dell’anestesia spinale nel caso si tratti di pazienti cui il
ginecologo ha già posto l’indicazione al taglio cesareo (es.: precesarizzate,
presentazione podalica del feto etc..). Al termine della visita
preoperatoria stampare una copia della suddetta visita e consegnarla alla
paziente. Le pazienti gravide
ricoverate presso il reparto di ostetricia per patologie ostetriche (pre-eclampsia,
minaccia di parto prematuro, IUGR) che non abbiano effettuato la visita
anestesiologica preoperatoria, su richiesta del medico di guardia del reparto di
ostetricia, dovranno essere sottoposte a visita preoperatoria dal medico di
guardia di anestesia con le stesse modalità sopradescritte.
ANESTESIA PERIDURALE IN TRAVAGLIO
QUANDO
REALIZZARE L'ANESTESIA PERIDURALE
Richiesta
del medico ginecologo di guardia
Dilatazione
del collo di >= 2-3 cm
Contrazioni
uterine presenti
TEMPI
DI REALIZZAZIONE:
L’anestesia
peridurale andrebbe realizzata entro 30 minuti dalla richiesta del ginecologo.
In caso di urgenze ospedaliere indifferibili coinvolgere il medico di guardia in
rianimazione ed eventualmente chiamare l’anestesista reperibile di turno
CONTROINDICAZIONI
Rifiuto
della paziente
Alterazione
dei parametri emocoagulativi (AP:<50%,
PTT:>50sec, PLT < 60.000)
In
caso di malattie neurologiche consultare l’aiuto responsabile.
L’'ernia discale o precedenti
chirurgici in sede lombare non COSTITUISCONO
una controindicazione all'anestesia peridurale
1.
Controllare la visita preoperatoria al computer. Se la paziente risultasse visitata
l’anno precedente (esempio: visita preoperatoria effettuata a dicembre e
travaglio di parto a gennaio), scrivere sulla cartella anestesiologica
dell’anno precedente sul campo DATA della
prima pagina della sezione intervento “POSTOP” e
trasferire la visita preoperatoria su un nuovo record dell’anno in corso,
con la data visita dell’anno precedente.
2.
Qualora la paziente non risultasse visitata in ambulatorio e quindi priva di
una cartella di anestesia procedere con la visita preoperatoria (anamnesi,
es, obbiettivo, es. di laboratorio).
3.
Misurare la pressione arteriosa e monitorizzare l’ECG
4.
Incannulare una vena
periferica ed iniziare l’infusione di Eufusin (500 ml)
TECNICA
DELL'ANESTESIA PERDURALE
Preparazione
di tipo chirurgico (berretto, mascherina, lavaggio mani, camice e guanti
sterili)
Pomfo
di an. locale cutaneo a livello dell’interspazio L2-3 oppure L3-4
(utilizzare Lidocaina 2% 5 ml) ed attendere 1-2 min.
Accertarsi
che almeno 500ml di Eufusin siano stati infusi
Repertamento
dello spazio perdurale L2-3 o L3-4 con tecnica del mandrino liquido ed ago
di Thuoy 17Gauge.
Posizionamento
dell catetere nello spazio perdurale: non introdurre il cateterino oltre
12-13 cm
|
N.b.
Il repertamento dello spazio perdurale ed il posizionamento del
cateterino nello stesso andrebbero possibilmente realizzati
nell’intervallo libero tra una contrazione e la successiva. Infatti,
durante la contrazione, oltre la maggiore difficoltà di repertamento
dello spazio peridurale dovuta ai
movimenti della paziente legati alla stimolazione dolorosa, bisogna
considerare che la pressione all’interno dello spazio perdurale è
aumentata con ingorgo delle vene perdurali e maggiore possibilità di
incannulare un vaso peridurale con il cateterino. |
Dopo
verifica della dose test (2ml di Lidocaina al 2% senza aggiunta di
adrenalina) iniettare un volume di anestetico di 8-10 ml
di Ropivacaina 0,25% (preparata utilizzando una siringa da 20ml in
cui vanno aspirati 1 f di 10 ml di soluzione fisiologica + 5 ml di
Ropivacaina 0,75%) in almeno 4-5 min. E’ possibile aggiungere 1 ml di
Fentanest all’anestetico locale allo scopo di :
ridurre
l’onset dell’analgesia
migliorare
il comfort e ridurre l’ansia
ridurre
il brivido.
| Non ripetere la somministrazione di Fentanest! |
Durante
la somministrazione del bolo epidurale di anestetico locale mantenere il
contatto visivo e verbale con la paziente allo scopo di diagnosticare
precocemente i segni di un riassorbimento vascolare di anestetico locale.
Posizionare
un cuscinetto sotto la natica dx (sollevare almeno di 45°) allo scopo di
prevenire la sindrome da compressione aorto-cavale
Chiedere
all’ostetrico di turno di riposizionare il cardiotocografo.
Controllare
la pressione arteriosa ogni 5 minuti (per i primi 20 minuti dopo la dose
bolo di anestetico locale) e valutare il livello di analgesia dopo 10 minuti
dalla somministrazione del bolo di anestesia.
Dopo
30 min. da bolo iniziare, se il livello di anestesia raggiunto è
sufficiente, l’infusione perdurale continua di Ropivacaina allo 0,2%
(2mg/ml) utilizzando le sacche precostituite di Ropivacaina 2mg/ml di 100ml
alla velocità di 6-9ml/h a seconda del livello di anestesia raggiunto con
il bolo.
Registrare
tutte le procedure anestesiologiche sulla cartella informatizzata della
paziente ed aggiungere la paziente al programma operatorio del giorno
Fare
svuotare periodicamente la vescica o far posizionare il catetere vescicale.
Affidare
la paziente alle cure dell’ostetrico di turno che provvederà a chiamare
l’anestesista in caso di:
dolore
brivido
ipotensione
necessità
di un parto operativo (taglio cesareo)
prima
di trasferire la paziente in sala parto (per l’assistenza
al parto vaginale)
In
sala parto avere particolare cura della postura della paziente,
monitorizzare la traccia ECG, la pressione arteriosa incruenta, la
pulsiossimetria
ed attivare la procedura di registrazione automatica dei parametri
monitorizzati sulla cartella anestesiologica al computer. Inserire tutti i
dati relativi alle procedure anestesiologiche in sala parto sulla cartella
d’anestesia.
Prima
del parto verificare la presenza di analgesia perineale (eventualmente
iniettare 8-10ml di Ropivacaina 0,25% o Lidocaina 2% ponendo la paziente in
posizione seduta ed attendere 10 minuti).
Se
non si realizza una valida anestesia del piano perineale invitare
l’ostetrico ad
infiltrare il perineo con 10 ml di Lidocaina al 2%. Subito dopo il parto si
può sedare la paziente.
Dopo il parto: sospendere l’infusione continua di anestetico locale e somministrare, se non vi è alcuna controindicazione 1 f. di Diclofenac (75mg) i.m.
In
sala risveglio: monitorizzare pressione incruenta ed ecg. Se la paziente
lamenta brivido, iniettare lentamente 1 f si catapresan e.v.
In
caso di lesioni vaginali profonde mantenere l’infusione peridurale
continua di Ropivacaina per le prime 24 ore postoperatorie
Dopo 2 ore dal parto la paziente verrà visitata dall’ostetrico di turno e se non vi sono controindicazioni ostetriche od alterazione dei parametri emodinamici, verrà trasferita in reparto. Registrare sulla cartella di anestesia l’orario di trasferimento (REP sulla pagina dell’intervento).
DIFFICOLTA’ AL REPERTAMENTO DELLO SPAZIO PERIDURALE
In
caso di difficile repertamento dello spazio epidurale richiedere l’assistenza
dell’anestesista più anziano di guardia (non superare 3 tentativi)
ASPIRAZIONE
DI SANGUE ATTRAVERSO L’AGO DI TUOHY E/O IL CATETERE
Questo inconveniente è frequente (2.8-8%) durante l'esecuzione di una AP e di
solito non richiede l'abbandono della tecnica.
La
fuoriuscita di sangue dall'ago
ne
impone l'estrazione e la puntura con una direzione differente, cercando di
repertare lo spazio peridurale attraverso un approccio mediano.
La
fuoriuscita di sangue dal catetere peridurale,
se
in piccole quantità, è risolvibile con l'iniezione di qualche ml di soluzione
fisiologica e con l'attesa di 10-20 sec. Se si è incannulato un vaso, dopo 1-2
tentativi di "lavaggio" con fisiologica è possibile o cambiare
spazio, ricorrendo di solito a quello immediatamente superiore, oppure
abbandonare l'AP
ELICITAZIONE
DI PARESTESIE
Si
verificano solitamente durante l'inserimento del catetere nello spazio
peridurale. Avvertite generalmente al sacro e agli arti inferiori, si
esauriscono rapidamente e non necessitano di alcun provvedimento; se prolungate
richiedono la rimozione del catetere ed il posizionamento in un'altro spazio.
E’possibile prevenirle o ridurne l’intensità iniettando 1ml di Lidocaina 2%
attraverso l’ago di Tuohy 1 minuto prima di posizionare il catetere perdurale.
DIFFICOLTA’
DI AVANZAMENTO DEL CATETERE PERIDURALE
Può
essere dovuta al mancato posizionamento nello spazio peridurale o all'ostacolo
di vasi, radici, tessuto adiposo. In quest'ultimo caso, evitare di ruotare
l'ago. E’ preferibile fuoriuscirlo e riprovare (nello stesso spazio) facendo
cambiare posizione alla paziente e modificando l'inclinazione dell'ago in senso
craniale.
SINTOMI DA PASSAGGIO INTRAVASCOLARE DI ANESTETICO LOCALE
(senso di "ebbrezza", tinniti, sapore metallico, diplopia e
vertigini) Quest'incidente può
verificarsi durante la somministrazione del bolo di an. locale attraverso il
catetere peridurale nonostante la dose test e l'aspirazione, da effettuare
sempre prima dell'iniezione, siano negativi.
LATERALIZZAZIONE DELL'ANESTESIA
Ritirare
il cateterino di 1-2 cm, fare posizionare la paziente in decubito laterale
(destro o sinistro in funzione dell’emilato dolente) e somministrare un bolo
ulteriore di 5-8 ml di Ropivacaina 0,25%. In caso di insuccesso, senza
esitazioni, riposizionare il catetere perdurale (se dilatazione del collo
dell’utero < 7-8 cm).
BLOCCO
SEGMENTARIO
INFRAZIONE ACCIDENTALE DELLA DURA
Se il ginecologo di guardia pone l’indicazione al taglio cesareo in corso di travaglio:
Valutare rapidamente il livello di anestesia raggiunto con l’infusione
peridurale continua di Ropivacaina allo 0,2%
Deconnettere
la sacca di anestetico locale dal catetere peridurale e somministrare
attraverso lo stesso 8-12 ml di Ropivacaina 0,75% (non superare 20 ml) in
3-4 minuti. Se era stata raggiunto un’adeguato livello di analgesia per il
travaglio di parto, si potrà ottenere un’anestesia chirurgica in pochi
minuti (entro 5-8 minuti)
Trasferire
la paziente in sala operatoria (mantenendo possibilmente il monitoraggio
cardiotocografico fetale) e dopo 5 minuti dal bolo rivalutare il livello e
la qualità dell’anestesia.
Se
l’analgesia è insufficiente è possibile effettuare un’anestesia
spinale (Ago di Withacre 22-25G) utilizzando Marcaina iperbarica
0,5% (2-2,2ml) secondo le modalità di seguito descritte per il
taglio cesareo in elezione.
In
caso di severa bradicardia fetale o perdita del battito fetale (distacco di
placenta, prolasso dl cordone ombelicale) indurre l’anestesia generale se
analgesia peridurale non adeguata.
La
tecnica di scelta per effettuare questo tipo di intervento è l'anestesia
spinale, gravata da una mortalità e morbidità nettamente inferiori rispetto
all'anestesia generale. L'anestesia generale va riservata solo ai casi in cui
non è possibile effettuare un'anestesia regionale (coagulopatia, conta
piastrinica < 60.000, alterazioni anatomiche gravi a carico del rachide). In
caso di netto rifiuto della paziente all'anestesia spinale, consultare
l'anestesista più anziano. La scelta e il consenso
all'anestesia va sempre richiesto durante la visita preoperatoria, in cui devono
essere sottolineati i benefici dell'anestesia regionale rispetto all'anestesia
generale.
1.
Controllare la visita preoperatoria
al computer
2.
Preparazione della
Paziente
Incannulare una vena periferica ed iniziare infusione di Eufusin (somministrarne
almeno 500 ml prima dell'anestesia
3. Monitoraggio
Monitoraggio
di routine (ECG,pressione arteriosa incruenta, pulsossimetro, stetoscopio
4.
Anestesia spinale
| Preparazione di tipo chirurgico: berretto,mascherina, lavaggio mani, camice sterile, guanti | Fare posizionare la paziente in decubito laterale |
| Preparazione del campo con Betadine® | Ponfo anestetico cutaneo con lidocaina 2% 5 ml spazio intervertebrale (L2-3 o L3-4) |
| Ago di Whitacre o Sprotte, 22G o 25G | Farmaco:
Marcaina 1% - 0,5% iperbarica da iniettare in 30-60"
Dose
: 10-15mg secondo l'altezza: |
| Far ritornare la paziente supina avendo cura di posizionare sotto la natica dx un cuscinetto che sollevi di almeno 45° il bacino della paziente | Dopo 1 minuto* valutare il livello di anestesia (necessaria per una buona anestesia chirurgica un'anestesia compresa tra T6 ed S5) |
| Controllare la pressione arteriosa ogni 5 min. per la prima ora | Prima dell'incisione valutare sempre l'adeguatezza del blocco sensitivo (livello ed intensità). In caso dubbio consultare l'anestesista più anziano. |
| **Da segnalare che riguardo l'anestesia spinale la Marcaina iperbarica allo 0,5% ha una latenza di azione maggiore rispetto alla marcaina iperbarica all'1% (3-4min vs 1min.); pertanto, se il cesareo viene effettuato in regime di urgenza, bisogna tenere conto di questo effetto nella scelta della concentrazione dell'anestetico locale da utilizzare. |
Intraoperatorio
Dopo
l’estrazione del feto è possibile effettuare una sedazione con Valium (5mg ev),
Sintodian (1ml ev) e Meperidina (50mg ev). In alternativa è possibile
utilizzare una infusione endovenosa continua di propofol alla dose di
1-1,5mg/Kg/h
Postoperatorio
1. E’ necessario effettuare un
monitoraggio dei parametri emodinamici (ECG, pulsoossimetria, pressione
arteriosa incruenta, diuresi) di tutte le pazienti ostetriche per almeno 2 ore
in sala risveglio. Particolare attenzione va posta alle eventuali perdite
ematiche postpartum e alla involuzione adeguata dell’utero (rischio di atonia
uterina post-partum), controllo
quest’ultimo che deve essere effettuato
ad intervalli regolari dal personale ostetrico.
2.
Trattare prontamente il brivido con 25-50mg di meperidina ev, o 1/2f di
Catapresan ev.
3.
Somministrare 1f im di diclofenac per prevenire il dolore postoperatorio.
4.
Trascrivere la terapia postoperatoria che, tranne in casi particolari, prevede
la somministrazione combinata, a scopo antalgico, di 1f di diclofenac (75mg) im ogni 8 ore e 50mg di meperidina
im, oltre che la somministrazione di 2000ml di soluz. Cristalloidi nelle prime
24 ore (Ringer Acetato 1000ml + Soluz. Mantenimento 1000 ml), ed eparina a basso
peso molecolare sc 2000U a distanza di almeno 12 ore dall’anestesia
locoregionale.