ANESTESIA NELLA PAZIENTE OBESA

dott. G. Di Fiore
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri la Ferla FBF - Palermo

 

 

Introduzione

L’obesità complica dall’8 al 10 % di tutte le gravidanze, L’incidenza di obesità in gravidanza è in aumento, parallelamente all’aumento registrato nella popolazione generale (figura 1)

L'obesità in gravidanza è associata ad un aumento significativo delle complicanze materne e fetali: 35 % delle donne che muoiono in gravidanza sono obese, il 50% in più rispetto alla popolazione generale.

 

 

Figura 1

 

 

Definizione

L’obesità è una condizione in cui si ha un aumento del grasso corporeo causata generalmente da un aumento del numero di calorie assunte rispetto al consumo. Soltanto in una piccola percentuale di pazienti l’obesità è causata da alcune malattie neurologiche o endocrine (tabella 1).

 

 

Tabella 1

Obesità: diagnosi differenziale (<1% dei casi)  
 

  • Ipotiroismo
  • Lesioni ipotalamiche
  • Craniofaringioma
  • Ipogonadismo
  • Insulinoma
  • Distrofia adiposogenitale
  • Parziale lipodistrofia
  • Ovaio policistico
  • Cushing syndrome 

 

 

Comunemente il BMI (Body Mass Index cioè l’Indice di Massa Corporea) viene utilizzato per definire l’obesità. Il Body Mass Index (BMI)  e' un indice dello stato corporeo in termini antropometrici che correla l'altezza con il peso del soggetto. Si misura dividendo il peso in kg all'altezza in metri elevata al quadrato:

Calcolo Indice Massa Corporea - BMI = peso (Kg) / altezza2(metri)

 

L'indice di massa corporea è semplice da calcolare ma non da un'indicazione precisa circa la quantità di massa grassa del soggetto, che può essere ottenuta solamente con una analisi plicometrica, eseguita con una bilancia impedenzometrica, con una plicometria o con una pesata idrostatica.


 Il calcolo del BMI risulta valido soprattutto per definire le situazioni di rischio cardiovascolare, poiché viene introdotto in formule o tabelle, oppure per calcolare il valore del peso ideale nei soggetti con una muscolatura "normale", per i quali il calcolo del peso ideale con il BMI consente un errore non superiore a 2 kg (in eccesso od in  difetto)

 

Fisiopatologia


L'obesità in gravidanza è associata ad un aumento significativo delle complicanze materne e fetali (tabella 2)

 

Tabella 2:
 
Outcome materno e fetale nelle gravidanze di pazienti obese

OUTCOME MATERNO

Complicanza

Odds Ratio

Preeclampsia

4,82

Diabete gestazionale

4,00

Macrosomia fetale

3,82

Morte neonatale

3,41

Ipertensione gestazionale

3,2

Distocia di spalla

3,14

Aspirazione di meconio

2,85

Morte intrauterina fetale (MIF)

2,79

Taglio cesareo

2,69

Distress Fetale

2,52

Parto strumentale

1,34

OUTCOME FETALE

Complicanza

 

>Mortalità perinatale  
Basso punteggio Apgar  
IUGR  
Macrosomia  
Distocia di spalla  
Asfissia alla nascita  
> NICU  
 

 

L'obesità amplifica, in proporzione all'aumento di peso,  le modificazioni fisiologiche a carico del sistema cardiovascolare (tabella 3) e respiratorio (tabella 4) determinando un ulteriore aumento del consumo di ossigeno, indotto di per sè dalla gravidanza.
Ma a differenza della gravidanza fisiologica, l'ipertensione polmonare è frequente nelle pazienti obese, a causa della cronica ipossiemia. L'obesità inoltre aumenta il rischio di ipertensione di almeno 3 volte con conseguente aumento dell'incidenza dell'ipertrofia ventricolare sinistra e delle alterazioni della funzione diastolica.
 

Tabella 3    
  • Aumento del 43% della gittata cardiaca (1,5l/min) da 4,3l/min. a 6,2l/min con un picco intorno alla 24° settimana di gestazione. La prima fase della gravidanza determina un aumento della gittata sistolica (+25-30%) successivamente si ha un aumento della frequenza cardiaca (+15b/min). Dalla 20° settimana di gestazione la gittata cardiaca è influenzata dalla posizione della gestante (riduzione della gittata in posizione supina per la compressione dell'utero sulla v. cava). L'innalzamento del diaframma determina uno spostamento a sinistra del cuore con modificazioni all'ECG (deviaz. a sn dell'asse, modificazioni reversibili dell'onda T, Q e del tratto ST.

  • Aumento del volume plasmatico del 35-40% (100-1500ml) rispetto al valore pregravidico, con un aumento della massa dei globuli rossi del 30%:questo spiega la fisiologica anemia in gravidanza (valori di HB intorno a 11g/dl

 

 
CO: gittata cardiaca HR: frequenza cardiaca  Stroke V.: gittata sistolica     SVR: resistenze vascolari sistemiche. PVR: resistenze vascolari polmonari.
COP: pressione colloido osmotica
 
 

 

Tabella 4:   MODIFICAZIONI RESPIRATORIE in gravidanza
  • Congestione vie aeree

  • Aumento del volume corrente e lieve aumento della frequenza respiratoria; al termine della gravidanza un aumento del volume minuto anche del 50%; questi effetti sono dovuti all'azione del progesterone sul centro respiratorio mediato dai chemocettori carotidei

  • Alcalosi respiratoria (PaCO2 = 32mmHg)

  • Riduzione della Capacità funzionale residua del 15-20% al termine della gravidanza

  • Aumento del consumo di ossigeno anche a riposo del 20% per aumento del metabolismo materno e del lavoro respiratorio

  • Innalzamento del diaframma (fino a 4cm) ed aumento della circonferenza toracica

 

 
   

Nelle pazienti obese si ha una significativa alterazione della fisiologia respiratoria. Infatti le pazienti obese mostrano una riduzione della capacità funzionale residua, e tranne il volume polmonare residuo, tutti i volumi polmonari (capacità vitale, capacità polmonare totale) sono ridotti. Inoltre in proporzione all'obesità, si ha una riduzione della paO2 e della compliance della parete toracica e del polmone. La compliance totale nell'obesità è diminuita in media del 50%. Le modificazioni respiratorie nelle pazienti obese, in gravidanza,  determinano un aumento del lavoro respiratorio anche di tre volte. L'incremento della massa corporea causa un aumento del consumo di ossigeno e della produzione di CO2 che richiederebbe un aumento delle ventilazione minuto che non è sempre sostenibile data la massa corporea. L'aumento di volume dell'addome  riduce i movimenti del diaframma, soprattutto nella posizione supina e Trendeleburg, ostacolando ulteriormente la ventilazione. 

Le modificazioni della funzione cardiopolmonare nell'obesa sono schematizzate nella tabella 5.

tabella 5  

Obesità e funzione cardiopolmonare

 

Riduzione dei volumi polmonari

 

 
Riduzione della compliance polmone-parete toracica  

 

Riduzione efficacia scambi gassosi
Ipossia relativa

 
 
Shunt polmonare  
 
Iniziale compenso cardiaco  
 
Aumento del volume plasmatico
(obesità, gravidanza)
 
 
Aumento lavoro cardiaco
riduzione efficienza
 
 
Ischemia/infarto  
 
INSUFFICIENZA
CARDIORESPIRATORIA
 
 
Cuore polmonare  
 
Ipertensione polmonare  
 
Obesità / sindrome da ipoventilazione  

  Sistema gastrointestinale

Nelle pazienti obese si ha una maggiore prevalenza di ernia iatale con un ritardo dello svuotamento gastrico. A stomaco pieno il contenuto gastrico è di almeno 25ml con un pH inferiore a 2,5. Per tale motivo le pazienti gravide obese dovrebbero essere sempre considerate a stomaco pieno, con un rischio di ab ingestis molto alto. A tal fine in caso di inetrvento chirurgico andrebbe sempre somministrato un 'antiacido e un anti H2.

 

GESTIONE ANESTESIOLOGICA

Nelle pazienti obese la mancanza di una pianificazione delle procedure può comportare conseguenze disastrose. L'obesa deve essere a tutti gli effetti considerata come una potenziale paziente con malattia multiorgano . Le possibilità di  intervento chirurgico urgente od in emergenza, in una gravida con un peso superiore a 120Kg, sono maggiori del 30%. Un piano anestesiologico è essenziale per ottimizzare il management della paziente obesa in gravidanza, compresa la consultazione anestesiologica preoperatoria. Durante la valutazione preoperatoria particolare attenzione va posta all'approccio alle vie aeree ed  alla funzione cardiorespiratoria (anamnesi, es obbiettivo e strumentale). Inoltre la paziente dovrebbe essere adeguatamente informata sulla tecnica anestesiologica, con particolare riguardo all'anestesia locoregionale, sottolineando gli innumerevoli vantaggi di questa tecnica rispetto all'anestesia generale, ma anche preparando la paziente alle possibili difficoltà di esecuzion dell'anestesia locoregionale. Un'adeguata preparazione preoperatoria contribuisce a ridurre l'ansia preoperatoria, aumenta la compliance della paziente durante l'esecuzione dell'anestesia regionale ed in ultima analisi aumenta la percentuale di successo della tecnica.
 

Posizione

La posizione semiseduta o laterale in travaglio di parto e durante il parto migliora la compliance polmonare e minimizza lo stress cardiovascolare. In questa posizione il pannicolo adiposo è posto al di fuori della cavità addominale, riducendo così la pressione intraaddominale con una maggiore escursione diaframmatica. Utile anche l'apporto di ossigeno in travaglio di parto e durante il parto per aumentare il margine di sicurezza. La posizione supina va assolutamente proscritta, anche durante l'esecuzione di  un taglio cesareo; il taglio cesareo può essere tranquillamente effettuato sollevando le spalle della paziente di almeno 40-45°  attraverso il posizionamento di un comune cuscino sotto le spalle della paziente.

Attrezzature

Il monitoraggio della paziente obesa può essere più difficoltoso per le condizioni obbiettive della paziente (difficile approccio venoso) e per la mancanza di attrezzature adeguate alle dimensioni della paziente (ad es. bracciale per monitorizzare la pressione arteriosa incruenta) . In  commercio esistono bracciali per misurare la pressione arteriosa incruenta di diverse misure: queste attrezzature deveno essere sempre disponibili nel complesso operatorio della sala parto. In ogni caso la pressione arteriosa deve essere sempre monitorizzata ed in ultima analisi , in caso di difficoltà,  può essere incannulata l'arteria radiale per il monitoraggio della pressione arteriosa cruenta. Questo tipo di monitoraggio deve essere sempre disponibile in sala parto per essere prontamenhte utilizzato in caso di complicanze quali l'emorragia, l'insufficienza cardiaca o respiratoria.

 

Anestesia epidurale

L’anestesia regionale (epidurale, spino-epidurale) è indubbiamente il trattamento analgesico più efficace.

Il blocco centrale neuroassiale, correttamente eseguito,  riduce significativamente la risposta neuroendocrina simpatico-adrenergica al dolore, determina una maggiore stabilità dei parametri emodinamici , migliora il flusso utero-placentare e di conseguenza  migliora l’outcome fetale. Inoltre previene l’iperventilazione e la conseguente ipocapnia che può determinare vasocostrizione e riduzione del flusso ematico utero-placentare. La riduzione del lavoro respiratorio e del consumo di ossigeno previene l’acidosi lattica materna..

Un vantaggio addizionale, in termini di sicurezza delle tecniche anestesiologiche applicate alla popolazione ostetrica, è rappresentato dal minore ricorso all’anestesia generale in caso di taglio cesareo urgente, in pazienti con catetere epidurale posizionato per l’analgesia in travaglio di parto. Infatti in pazienti ad alto rischio, quali le obese o le preeclamptiche, il catetere epidurale andrebbe posizionato precocemente riducendo così la possibilità di dovere ricorrere ad un'anestesia generale in urgenza in queste pazienti a così alto rischio operatorio.

Riguardo la tecnica, va considerato che il repertamento dello spazio epidurale così come per lo spazio subaracnoideo può risultare più difficoltoso nelle pazienti obese (figura1). La maggiore distanza tra la cute e lo spazio epidurale contribuisce ad un maggior numeri di insuccessi della tecnica in caso di minimi errori di direzione dell'ago (figura 2).

 

 
Figura 1 - Punto ideale di inserzione dell'ago (spinale o epidurale), nelle pazienti
obese in cui non si apprezzano  i processi spinosi delle vertebre lombari
 

 

 
Figura 2 -  

 

Anestesia spinale per il taglio cesareo

L'esecuzione dell'anestesia spinale per il taglio cesareo nella paziente obesa spesso è più indaginosa rispetto alla norma.Qualche accorgimento tecnico e l'utilizzazione corretta del materiale può, in questi casi, facilitare l'esecuzione dell'anestesia spinale:

 

Figura 3 - Aghi da spinale (punta Whitacre) di diversa lunghezza  
 

Dopo aver effettuato l'anestesia spinale particolare cura dovrà essere posta al posizionamento dedlla paziente al fine di ridurre i fenomeni di compressione aorto-cavale e minimizzare l'interferenza negativa della pressione endoaddominale sull'escursione toracica (posizione semiseduta) (figura 4)

Figura 4  
 

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Anestesia generale

Nelle pazienti obese, così come in tutte le pazienti gravide, l'anestesia generale andrebbe riservata laddove l'anestesia locoregionale è controindicata. Nelle pazienti obese l'incidenza di intubazione difficile è del  33% in caso di taglio cesareo, rispetto ad un'incidenza del 13% nelle obese per la chirurgia generale. Ove possibile, in considerazione dell'alta percentuale di difficoltà all'intubazione, sarebbe auspicabile la presenza di un 2° anestesista almeno durante l'induzione dell'anestesia generale. A causa della riduzione della capacità funzionale residua , la gravida, ed in maggior misura la paziente obesa, è maggiormente esposta a gravi episodi di ipossiemia che congiuntamente all'ipercapnia possono scatenare improvvise ipertensioni polmonari ed aritmie cardiache.

Vista l'alta incidenza di ab ingestis, 30 minuti prima della chirurgia andrebbe somministrato un'antiacido (30ml) per os ed un anti H2 per via sistemica (cimetidina o ranitidina) . La preossigenazione è altamente raccomandata per almeno 3 minuti prima dell'induzione dell'anestesia generale. Imperativa è l'utilizzazione del capnografo e del pulsoossimetro in sala operatoria, oltre al routinario monitoraggio della traccia ECG e della pressione arteriosa incruenta. Infine è necessario trattare efficacemente il dolore postoperatorio al fine di minimizzare l'ipoventilazione dovuta al dolore.

 

 

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