ANESTESIA NELLA PAZIENTE OBESA
dott. G.
Di Fiore
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri la Ferla FBF - Palermo
L’obesità complica dall’8 al 10 % di tutte le gravidanze, L’incidenza di obesità in gravidanza è in aumento, parallelamente all’aumento registrato nella popolazione generale (figura 1)
L'obesità in gravidanza è associata ad un aumento significativo delle complicanze materne e fetali: 35 % delle donne che muoiono in gravidanza sono obese, il 50% in più rispetto alla popolazione generale.
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Figura 1 |
L’obesità è una condizione in cui si ha un aumento del grasso corporeo causata generalmente da un aumento del numero di calorie assunte rispetto al consumo. Soltanto in una piccola percentuale di pazienti l’obesità è causata da alcune malattie neurologiche o endocrine (tabella 1).
Obesità: diagnosi differenziale (<1% dei casi) |
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Comunemente il BMI (Body Mass Index cioè l’Indice di Massa Corporea) viene utilizzato per definire l’obesità. Il Body Mass Index (BMI) e' un indice dello stato corporeo in termini antropometrici che correla l'altezza con il peso del soggetto. Si misura dividendo il peso in kg all'altezza in metri elevata al quadrato:
Calcolo Indice Massa Corporea - BMI = peso (Kg) / altezza2(metri)
L'indice di massa corporea è semplice da calcolare ma non da un'indicazione precisa circa la quantità di massa grassa del soggetto, che può essere ottenuta solamente con una analisi plicometrica, eseguita con una bilancia impedenzometrica, con una plicometria o con una pesata idrostatica.
Il calcolo del BMI risulta valido soprattutto per definire le situazioni di
rischio cardiovascolare, poiché viene introdotto in formule o tabelle,
oppure per calcolare il valore del peso ideale nei soggetti con una muscolatura
"normale", per i quali il calcolo del peso ideale con il BMI consente un errore
non superiore a 2 kg (in eccesso od in difetto)
L'obesità in
gravidanza è associata ad un aumento significativo delle complicanze materne e
fetali (tabella 2)
Tabella 2: |
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OUTCOME MATERNO | |
Complicanza |
Odds Ratio |
Preeclampsia |
4,82 |
Diabete gestazionale |
4,00 |
Macrosomia fetale |
3,82 |
Morte neonatale |
3,41 |
Ipertensione gestazionale |
3,2 |
Distocia di spalla |
3,14 |
Aspirazione di meconio |
2,85 |
Morte intrauterina fetale (MIF) |
2,79 |
Taglio cesareo |
2,69 |
Distress Fetale |
2,52 |
Parto strumentale |
1,34 |
OUTCOME FETALE | |
Complicanza |
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>Mortalità perinatale | |
Basso punteggio Apgar | |
IUGR | |
Macrosomia | |
Distocia di spalla | |
Asfissia alla nascita | |
> NICU | |
L'obesità
amplifica, in proporzione all'aumento di peso, le modificazioni
fisiologiche a carico del sistema cardiovascolare (tabella 3)
e respiratorio (tabella
4) determinando un ulteriore aumento del consumo di ossigeno, indotto di per
sè dalla gravidanza.
Ma a differenza della gravidanza
fisiologica, l'ipertensione polmonare è frequente nelle pazienti obese, a causa
della cronica ipossiemia. L'obesità inoltre aumenta il rischio di ipertensione di
almeno 3 volte con conseguente aumento dell'incidenza dell'ipertrofia ventricolare sinistra e
delle alterazioni
della funzione diastolica.
Tabella 3 | ||
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CO: gittata cardiaca
HR: frequenza cardiaca Stroke V.: gittata sistolica
SVR: resistenze vascolari sistemiche. PVR: resistenze
vascolari polmonari. COP: pressione colloido osmotica |
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Nelle pazienti obese si ha una significativa alterazione della fisiologia respiratoria. Infatti le pazienti obese mostrano una riduzione della capacità funzionale residua, e tranne il volume polmonare residuo, tutti i volumi polmonari (capacità vitale, capacità polmonare totale) sono ridotti. Inoltre in proporzione all'obesità, si ha una riduzione della paO2 e della compliance della parete toracica e del polmone. La compliance totale nell'obesità è diminuita in media del 50%. Le modificazioni respiratorie nelle pazienti obese, in gravidanza, determinano un aumento del lavoro respiratorio anche di tre volte. L'incremento della massa corporea causa un aumento del consumo di ossigeno e della produzione di CO2 che richiederebbe un aumento delle ventilazione minuto che non è sempre sostenibile data la massa corporea. L'aumento di volume dell'addome riduce i movimenti del diaframma, soprattutto nella posizione supina e Trendeleburg, ostacolando ulteriormente la ventilazione.
Le modificazioni della funzione cardiopolmonare nell'obesa sono schematizzate nella tabella 5.
tabella 5 | |
Obesità e funzione cardiopolmonare |
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Riduzione dei volumi polmonari |
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Riduzione della compliance polmone-parete toracica | |
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Riduzione efficacia scambi
gassosi |
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Shunt polmonare | |
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Iniziale compenso cardiaco | |
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Aumento del volume plasmatico (obesità, gravidanza) |
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Aumento lavoro cardiaco riduzione efficienza |
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Ischemia/infarto | |
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INSUFFICIENZA CARDIORESPIRATORIA |
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Cuore polmonare | |
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Ipertensione polmonare | |
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Obesità / sindrome da ipoventilazione |
Nelle pazienti obese si ha una maggiore prevalenza di ernia iatale con un ritardo dello svuotamento gastrico. A stomaco pieno il contenuto gastrico è di almeno 25ml con un pH inferiore a 2,5. Per tale motivo le pazienti gravide obese dovrebbero essere sempre considerate a stomaco pieno, con un rischio di ab ingestis molto alto. A tal fine in caso di inetrvento chirurgico andrebbe sempre somministrato un 'antiacido e un anti H2.
Nelle pazienti obese la mancanza di una
pianificazione delle procedure può comportare conseguenze disastrose. L'obesa
deve essere a tutti gli effetti considerata come una potenziale paziente con
malattia multiorgano . Le possibilità di intervento chirurgico urgente od
in emergenza, in una gravida con un peso superiore a 120Kg, sono maggiori del
30%. Un piano anestesiologico è essenziale per ottimizzare il management della
paziente obesa in gravidanza, compresa la consultazione anestesiologica
preoperatoria. Durante la valutazione preoperatoria particolare attenzione va
posta all'approccio alle vie aeree ed alla funzione cardiorespiratoria
(anamnesi, es obbiettivo e strumentale). Inoltre la paziente dovrebbe essere
adeguatamente informata sulla tecnica anestesiologica, con particolare riguardo
all'anestesia locoregionale, sottolineando gli innumerevoli vantaggi di questa
tecnica rispetto all'anestesia generale, ma anche preparando la paziente alle
possibili difficoltà di esecuzion dell'anestesia locoregionale. Un'adeguata
preparazione preoperatoria contribuisce a ridurre l'ansia preoperatoria, aumenta
la compliance della paziente durante l'esecuzione dell'anestesia regionale ed in
ultima analisi aumenta la percentuale di successo della tecnica.
Posizione
La posizione semiseduta o laterale in travaglio di parto e durante il parto migliora la compliance polmonare e minimizza lo stress cardiovascolare. In questa posizione il pannicolo adiposo è posto al di fuori della cavità addominale, riducendo così la pressione intraaddominale con una maggiore escursione diaframmatica. Utile anche l'apporto di ossigeno in travaglio di parto e durante il parto per aumentare il margine di sicurezza. La posizione supina va assolutamente proscritta, anche durante l'esecuzione di un taglio cesareo; il taglio cesareo può essere tranquillamente effettuato sollevando le spalle della paziente di almeno 40-45° attraverso il posizionamento di un comune cuscino sotto le spalle della paziente.
Attrezzature
Il monitoraggio della paziente obesa può essere più difficoltoso per le condizioni obbiettive della paziente (difficile approccio venoso) e per la mancanza di attrezzature adeguate alle dimensioni della paziente (ad es. bracciale per monitorizzare la pressione arteriosa incruenta) . In commercio esistono bracciali per misurare la pressione arteriosa incruenta di diverse misure: queste attrezzature deveno essere sempre disponibili nel complesso operatorio della sala parto. In ogni caso la pressione arteriosa deve essere sempre monitorizzata ed in ultima analisi , in caso di difficoltà, può essere incannulata l'arteria radiale per il monitoraggio della pressione arteriosa cruenta. Questo tipo di monitoraggio deve essere sempre disponibile in sala parto per essere prontamenhte utilizzato in caso di complicanze quali l'emorragia, l'insufficienza cardiaca o respiratoria.
L’anestesia regionale (epidurale, spino-epidurale) è indubbiamente il trattamento analgesico più efficace.
Il blocco centrale neuroassiale, correttamente eseguito, riduce significativamente la risposta neuroendocrina simpatico-adrenergica al dolore, determina una maggiore stabilità dei parametri emodinamici , migliora il flusso utero-placentare e di conseguenza migliora l’outcome fetale. Inoltre previene l’iperventilazione e la conseguente ipocapnia che può determinare vasocostrizione e riduzione del flusso ematico utero-placentare. La riduzione del lavoro respiratorio e del consumo di ossigeno previene l’acidosi lattica materna..
Un vantaggio addizionale, in termini di sicurezza delle tecniche anestesiologiche applicate alla popolazione ostetrica, è rappresentato dal minore ricorso all’anestesia generale in caso di taglio cesareo urgente, in pazienti con catetere epidurale posizionato per l’analgesia in travaglio di parto. Infatti in pazienti ad alto rischio, quali le obese o le preeclamptiche, il catetere epidurale andrebbe posizionato precocemente riducendo così la possibilità di dovere ricorrere ad un'anestesia generale in urgenza in queste pazienti a così alto rischio operatorio.
Riguardo la tecnica, va considerato che il repertamento dello spazio epidurale così come per lo spazio subaracnoideo può risultare più difficoltoso nelle pazienti obese (figura1). La maggiore distanza tra la cute e lo spazio epidurale contribuisce ad un maggior numeri di insuccessi della tecnica in caso di minimi errori di direzione dell'ago (figura 2).
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Figura 1 - Punto ideale di
inserzione dell'ago (spinale o epidurale), nelle pazienti obese in cui non si apprezzano i processi spinosi delle vertebre lombari |
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Figura 2 - |
Anestesia spinale per il taglio cesareo
L'esecuzione dell'anestesia spinale per il taglio cesareo nella paziente obesa spesso è più indaginosa rispetto alla norma.Qualche accorgimento tecnico e l'utilizzazione corretta del materiale può, in questi casi, facilitare l'esecuzione dell'anestesia spinale:
Figura 3 - Aghi da spinale (punta Whitacre) di diversa lunghezza | |
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Dopo aver effettuato l'anestesia spinale particolare cura dovrà essere posta al posizionamento dedlla paziente al fine di ridurre i fenomeni di compressione aorto-cavale e minimizzare l'interferenza negativa della pressione endoaddominale sull'escursione toracica (posizione semiseduta) (figura 4)
Figura 4 | |
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Nelle pazienti obese, così come in tutte le pazienti gravide, l'anestesia generale andrebbe riservata laddove l'anestesia locoregionale è controindicata. Nelle pazienti obese l'incidenza di intubazione difficile è del 33% in caso di taglio cesareo, rispetto ad un'incidenza del 13% nelle obese per la chirurgia generale. Ove possibile, in considerazione dell'alta percentuale di difficoltà all'intubazione, sarebbe auspicabile la presenza di un 2° anestesista almeno durante l'induzione dell'anestesia generale. A causa della riduzione della capacità funzionale residua , la gravida, ed in maggior misura la paziente obesa, è maggiormente esposta a gravi episodi di ipossiemia che congiuntamente all'ipercapnia possono scatenare improvvise ipertensioni polmonari ed aritmie cardiache.
Vista l'alta incidenza di ab ingestis, 30 minuti prima della chirurgia andrebbe somministrato un'antiacido (30ml) per os ed un anti H2 per via sistemica (cimetidina o ranitidina) . La preossigenazione è altamente raccomandata per almeno 3 minuti prima dell'induzione dell'anestesia generale. Imperativa è l'utilizzazione del capnografo e del pulsoossimetro in sala operatoria, oltre al routinario monitoraggio della traccia ECG e della pressione arteriosa incruenta. Infine è necessario trattare efficacemente il dolore postoperatorio al fine di minimizzare l'ipoventilazione dovuta al dolore.
Perlow JH, Morgan MA. Massive maternal obesity and perioperative cesarean morbidity. Am J Obstet Gynecol 1994;170:560 –5.
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