Dr. John Oyston MB BS, FFARCS.
Questa guida è indirizzata agli anestesisti che già hanno esperienza con l’anestesia epidurale per il taglio cesareo e che desiderano utilizzare l’anestesia spinale per il taglio cesareo. La tecnica descritta è stata utilizzata dall’autore con successo al 100% su 100 casi consecutivi. L’autore crede che questa sia una buona tecnica, confortato dai dati di letteratura e dal confronto con la pratica clinica di altri ospedali del Canada.
Nota del traduttore
Atteso l’entusiasmo ,perfettamente condiviso, del dr.Oyston per il cesareo in spinale, mi è sembrato interessante aggiungere un link ad un filmato presente su anestit che illustra la tecnica ed una tabella che troverete a fine lavoro. Quest’ultima analizza i tempi e le percentuali d’insuccesso dell’uso della spinale nel cesareo nella casistica dell’Ospedale Buccheri La Ferla confrontati con l’epidurale, dimostrando che la spinale può essere usata nel cesareo anche con un clima ed un temperamento più caldo del Canada.
Buona lettura da Vincenzo Lanza
Ho insegnato ad utilizzare l’anestesia epidurale e generale per il taglio cesareo. Dopo aver letto un articolo da Brownridge ho voluto provare ad utilizzare l’anestesia spinale anche se questa tecnica era osteggiata per storici problemi medico legali, ipotensione e cefalea post puntura della dura. Avevo terminato il mio tirocinio (C.V.) a Toronto nel 1990 senza aver visto mai un taglio cesareo effettuato in anestesia spinale. Appena ebbi un posto di ruolo nel sevizio d’anestesia decisi che dovevo imparare, soprattutto per il taglio cesareo in urgenza / Intubazione difficile., e cosi’ iniziai questa esperienza e lavorai meglio di quanto avessi sperato.
Rispetto all’anestesia epidurale, l’anestesia spinale:
è più semplice
è meno dolorosa
necessita di minori dosi di anestetico locale
determina un blocco migliore
Imparata la tecnica, mi convinsi che l’analgesia postoperatoria con morfina intratecale era sicura ed efficace come la morfina per via epidurale (Chadwick), cosicché cominciai ad applicare la spinale anche per il taglio cesareo in elezione. La differenza è sorprendente. I chirurghi sono soddisfatti, le pazienti sono più contente, ed anche i miei colleghi hanno adottato questa tecnica. Nessuno di noi adesso tornerebbe indietro. La spinale è diventata la tecnica anestesiologica di scelta nei maggiori centri universitari del Canada. Comunque un’indagine svolta alla fine del 1994 mostrava che il 52% degli ospedali dell’Ontario non utilizzava l’an. Spinale per il taglio cesareo (Oyston). Spero che questo articolo incoraggi la maggior parte degli anestesisti ad utilizzare l’an. Spinale per il taglio cesareo. Infatti, in alcuni casi, l’an. Epidurale potrebbe essere di difficile effettuazione, cosi’ come la dose di an. Locale da utilizzare potrebbe dare effetti collaterali pericolosi per la vita, e la qualità’ del blocco è spesso solo appena adeguata, specialmente nelle pazienti ansiose, dove anestetici endovenosi addizionali sono relativamente controindicati per gli eventuali effetti sul feto.
I seguenti criteri di scelta dovrebbero essere seguiti:
Nessuna controindicazione all’anestesia spinale ed epidurale (infezioni locali, coagulopatie, cardiopatie severa).
L’intervento non è realmente "un’emergenza".
In pratica, se alle pazienti è gia stata praticata l’an. Epidurale per il travaglio di parto, se è necessario effettuare sulle stesse un taglio cesareo si potrà utilizzare la stessa tecnica. In quasi tutti gli altri casi sarà possibile effettuare una spinale. Nella maggior parte delle "emergenze", d’accordo con i chirurghi, vi è sufficiente tempo per effettuare un’an. Spinale. Anche se questo è un argomento controverso, Beilin ha dimostrato che l’80-88% degli anestesisti farebbero un’an. Spinale in caso di taglio cesareo urgente. Di solito è necessario meno tempo per fare un’anestesia spinale, che per fare una buona preossigenazione della paziente in caso di an. Generale o un completo lavaggio chirurgico.
La spinale determina un blocco sensitivo rapido (1-2 min.), con contemporaneo blocco simpatico, che causa una vasodilatazione periferica ed ipotensione più frequenti e severe di quelle determinate dall’anestesia epidurale. Una particolare attenzione deve essere posta alle pazienti che sono più sensibli a queste situazioni: pre-eclampsia, stenosi aortica, sindrome di Eisenmenger (Smedstad)). In queste circostanze la tecnica anestetica dovrebbe essere adattata alle specifiche situazioni: se la paziente desidera essere sveglia, si potrebbe optare per un’an. Epidurale, con un monitoraggio emodinamico invasivo. Comunque, Wallace ha mostrato che la tecnica combinata spino-epidurale è sicura nei casi di pre-eclampsia.
- Spiegazione delle procedure e consenso.
- Nessuna premedicazione con sedativi
- Antiacidi per os. Io uso Sodio citrato 30ml per os., ma una somministrazione di ranitidina e metoclopramide per os o ev potrebbe essere una scelta migliore.
Un buon accesso venoso e preriempimento. E’ possibile utilizzare un catetere venoso 18 o 16gauge (se la paziente giunge in sala operatoria senza accesso venoso). Un preriempimento con 500-1000ml di fluidi può prevenire l’ipotensione, anche se non in tutti i casi: pertanto non sembra utile posticipare l’inizio di un intervento urgente per effettuare il preriempimento (Rout).
Check: Assicurarsi del funzionamento del ventilatore, della disponibilità di una fonte di O2, aspiratore, materiale e farmaci per un’eventuale intubazione urgente
Check: efedrina disponibile: io diluisco 50mg di efedrina in 10 ml di NaCl 0.9%.
Posizione: io preferisco la paziente in posizione seduta con le gambe della paziente fuori del letto; un assistente aiuta la pazien te a mantenere questa posizione. Altri utilizzano il decubito laterale (preferenzialmente dx), posizione più confortevole per la paziente. Inglis sostiene che la posizione seduta consente un’esecuzione più rapida, e che le pazienti necessitino di una dose di efedrina minore.
Preparazione: io indosso mascherina e cappellino, lavo le mani ed indosso camice e guanti sterili. La schiena della paziente deve essere detersa con iodopovidone al 10% (BetadineR). Utilizzo materiale sterile per effettuare la spinale (telini, ago, garze, siringhe).
Farmaci: io uso bupivacaina all0 0.75% 1.5 ml (11.25 mg) with 0.33 ml (0.33 mg) di morfina (1.0 mg per ml) nella maggior parte dei casi, a meno che le pazienti siano più basse di 155 cm in cui utilizzo 1,25ml di bupivacaina e 0,25 ml di morfina. Morgan descrive un range di dosi alternative. Altri utilizzano dosi inferiori di morfina , o usano fentanyl o sufentanyl, o non utilizzano oppiacei.
L’Ago: Io uso un ago 27gauge (0.41 mm x 8.89 cm) Whitacre (Becton Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ 07417 USA). Uso un ago a punta smussa, piuttosto che un ago con punta tagliente (a becco di flauto). E’ possibile utilizzare l’ago di Sprotte 24 gauge (Mayer), ma alcuni sostengono che il foro cosi’ distante dalla punta dell’ago sia un inconveniente. L’incidenza di cefalea post spinale riportata in letteratura è molto bassa, utilizzando l’ago 25gauge; nella mia esperienza i primi tre casi consecutivi di cefalea li ho registrati utilizzando un ago 25 gauge di Whitacre! Da allora utilizzo solo il 27gauge, senza problemi. Io ho così, il 98% di successi (utilizzando l’ago 27gauge). Smith riporta un’incidenza di cefalea del 4% e nessun insuccesso utilizzando l’ago 25 gauge, e nessuna cefalea ma un’incidenza di insuccesso dell’8% utilizzando l’ago 27 gauge.
Il Blocco: identificare lo spazio L3-4 (o uno spazio al di sopra o sotto se è più facile). Infiltrare la cute con 3 ml di Lidocaina 1%. Io uso un ago 21 gauge (lungo 3.8cm) per infiltrare la cute poi lascio l’ago posizionato che utilizzo come introduttore dell’ago da spinale. Avanzare con l’ago da spinale lentamente, per poter apprezzare la sensazione di perdita di resistenza offerta dal legamento giallo (difficilmente apprezzabile con l’ago 27gauge). Non appena fuoriesce il liquor (raramente è necessario aspirare con una siringa per far fuoriuscire il liquor) , collego la siringa all’ago ed aspiro 0.2ml di liquor , poi inietto lentamente metà della dose di an. Locale prevista, quindi aspiro nuovamente 0.2 ml di liquor ed infine inietto la rimanente dose di an.Locale. Se non riesco ad aspirare liquor durante la somministrazione dell’an.Locale ,sono solito iniettare una dose addizionale. Immediatamente dopo l’iniezione, copro la sede della puntura con una garza sterile e pongo la paziente in posizione supina con un cuscino sotto la natica dx.
Se si inietta la giusta dose di anestetico, nello spazio corretto, il blocco è sicuro al 100%. La verifica è utile, anche per rassicurare la paziente, i chirurghi ed anche "l’anestesista". Io uso il test con un batuffolo di cotone imbevuto di alcool. Alcune pazienti sono in grado di discriminare la zona in cui sentono la sensazione di freddo per il toccamento con il batuffolo ,altre sono imprecise. E’ consigliabile, quindi, iniziare a saggiare l’eventuale analgesia partendo dalla regione inguinale sino alla regione clavicolare.
La paziente riceve 2 litri di ossigeno con un sondino nasale fino all’estrazione del bambino.
L’ipotensione è un fenomeno frequente Io talvolta somministro 10mg di epinefrina profilatticamente e talvolta ne aggiungo altri 10 nella soluzione che sto infondendo endovena. La somministrazione di epinefrina intramuscolo ha un assorbimento imprevedibile e pertanto è sconsigliata. Poche pazienti richiedono una sedazione aggiuntiva. Raramente somministro N2O al 50% in maschera.
Eccezionalmente, a pazienti molto ansiose può essere somministrata ev una benzodiazepina, ma spesso è sufficiente assistere psicologicamente la paziente per arrivare alla nascita del neonato senza somministrare alcun sedativo. E’ bene ricordare che qualunque sedativo può avere effetti negativi sul neonato, tra cui il rischio di depressione respiratoria resta il più importante.
[Identificativo della paziente]
Epidurale/spinale morfina .........mg somministrati alle ore..........
1.La paziente rimane in sala risveglio fino alle ore ........ (attendere ripresa motilita’ gambe)
2.Nessun narcotico può essere somministrato senza una precisa prescrizione dell’anestesista.
3.Osservazione fino alle 18 ore dopo il bolo di anestetico:
4.Se la paziente è eccessivamente assopita o ha una frequenza respiratoria inferiore a 10 per minuto somministrare naloxone e chiamare l’anestesista.
5.Se prurito:
Benadryl [diphenhydramine] 50mg IM o OS (una dose)
Se inefficace somministrare naloxone
6.Se nausea e vomito
Gravol [dimenhydrinate] 25mg IM or IV (Max 100mg)
7.Se ritenzione urinaria
Svuotare la vescica con un catetere urinario da non lasciare dopo lo svuotamento.
8. Tylenol #3 [acetaminophen 300mg con codeine 30mg] 1-2 tabs ogni 4 hr (in Italia è possibile usare il co-efferelgan)
Firma .................MD (Anestesista) Data.............
L’anestesia spinale è una tecnica eccellente per il taglio cesareo. E’ oramai una tecnica routinaria in tutti gli ospedali del Canada. Tutti gli anestesisti che si occupano di ostetricia dovrebbero conoscere questa tecnica.
| Tempi ed efficacia della spinale nel taglio cesareo Casistica dell'Ospedale Buccheri La Ferla -Palermo | ||||||||||
| GA=anestesia generale | Minuti dall'inizio anestesia alla estrazione | Minuti dall'incisione all'estrazione | ||||||||
| Anni e anestesia | Numero Paz. | Età mediana | GA Num. | GA %. | Media | SD | Mediana | Media | SD | Mediana |
| '89EPIDURALEL | 42 | 28 | 7 | 16 | 79 | 42 | 75 | 16 | 4 | 15 |
| '89SPINALE | 32 | 29 | 0 | 0 | 23 | 15 | 20 | 15 | 7 | 15 |
| '90SPINALE | 141 | 28 | 4 | 2 | 22 | 9 | 20 | 13 | 5 | 15 |
| '91SPINALE | 244 | 28 | 4 | 1 | 20 | 7 | 20 | 14 | 4 | 15 |
| '92SPINALE | 308 | 28 | 3 | 0 | 21 | 8 | 20 | 13 | 5 | 10 |
| '93SPINALE | 392 | 29 | 4 | 1 | 22 | 7 | 20 | 14 | 4 | 15 |
| '94SPINALE | 413 | 30 | 2 | 0 | 21 | 8 | 20 | 13 | 4 | 10 |
| '95SPINALE | 496 | 30 | 8 | 1 | 19 | 8 | 20 | 19 | 4 | 10 |
| '96SPINALE | 457 | 30 | 4 | 0 | 15 | 6 | 15 | 8 | 3 | 10 |
| '97SPINALE | 613 | 30 | 7 | 0 | 16 | 8 | 15 | 9 | 6 | 10 |
| TOTALE | 3138 | |||||||||
Dr Kari Smedstad (Chief of Obstetrical
Anaesthesia, McMaster University, Hamilton, ON) and |
Il Dr John Oyston, MB BS, FFARCS, è specialista in anestesia e lavora nel Anaesthesia Department of Orillia Soldiers' Memorial Hospital, in Orillia, Ontario, Canada. Egli può essere contattato al seguente e-mail: oyston@oyston.com.