1.
Patogenesi e forme cliniche della malattia epilettica
2.
L'epilessia in gravidanza 3.
Manifestazione epilettiche nel peripartum di interesse
anestesiologico4.
TrattamentoVincenzo Lanza
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla FATEBENEFRATELLI
Via M. Marine 197, 90123 PALERMO - E.MAIL. LANZA@MBOX.UNIPA.IT
L'epilessia è una malattia che riconosce diverse manifestazioni cliniche, che vanno dalla convulsione generalizzata alla perdita di coscienza per pochi secondi. Nella gravida la forma clinica, che più interessa l'anestesista è certamente l'epilessia con manifestazioni cliniche convulsivanti.
Nella trattazione che segue verranno prese in considerazioni :
1) Patogenesi e forme cliniche della malattia epilettica.
1.1 Eziologia
La malattia epilettica presenta un'incidenza del 2% della popolazione nel suo complesso, quando si consideri in associazione ad altre forme di encefalopatie e di circa 0.5%, se si fa riferimento alla malattia in forma solitaria. In quest'ultimo caso si tratta di soggetti che presentano un quoziente intellettivo normale ed in cui la malattia epilettica non comporta alcun problema mentale se non di ordine psicologico. Nell'anamnesi di questi pazienti è spesso presente una malattia febbrile con temperatura elevata, durante la quale sono insorte per la prima volta manifestazioni convulsive che sono poi continuate al di fuori di episodi febbrili. In linea generale si ritiene che "convulsioni febbrili" possano essere normali sino ad una età di sei anni a causa dell'immaturità delle strutture cerebrali, ma che siano segno di malattia epilettica al di sopra di quest'età. Una diagnosi differenziale può essere fatta con l'EEG :i soggetti, che presentano un EEG patologico al di fuori dello stato febbrile , anche senza crisi cliniche, quasi sicuramente in età puberale manifesteranno una malattia epilettica. Le diverse forme di epilessia (assenze, crisi convulsive etc.) possono coesistere nello stesso paziente o si può avere il passaggio da una forma ad un'altra. Nella tab.1sono riportate le diverse forme cliniche con la probabile sede d'insorgenza.
| Tab.1 Classificazione Internazionale delle convulsioni di natura epilettica | |||
| I. PARZIALI (FOCALI, CONVULSIONI LOCALI) | |||
| A. Convulsioni semplici parziali senza perdita di coscienza | |||
| 1. Con sintomi
motori 2. Con sintomi somato-sensitivi o particolare sintomatologia sensoriale |
3. Con sintomatologia
autonomica 4. Con sintomi psichici |
||
| B. Convulsioni parziali complesse con perdita di coscienza | |||
| 1. Esordio come convulsioni parziali che si incrementano sino alla perdita di coscienza | |||
| a. Senza altre
manifestazioni b. Con manifestazioni come nel gruppo I.A.1- I.A.4 |
c. Con automatismi | ||
| 2. Con perdita di coscienza già all’esordio | |||
| a. Senza altre
manifestazioni b. Con manifestazioni come nel gruppo I.A.1- I.A.4 |
c. Con automatismi | ||
| C. Convulsioni parziali che evolvono in crisi generalizzate | |||
| 1. Convulsioni parziali semplici che evolvono in crisi generalizzate | 3. Convulsioni parziali semplici che evolvono in parziali complesse ed in crisi generalizzate | ||
| 2. Convulsioni parziali complesse che evolvono in crisi generalizzate | |||
| II.CRISI GENERALIZZATE (CONVULSIVE O NON CONVULSIVE) | |||
| A. Crisi d’assenza | |||
| 1. Crisi d’assenza | 2. Crisi d’assenza atipiche | ||
| B. Crisi miocloniche | C . Crisi cloniche | ||
| D. Crisi toniche | E. Crisi toniche- cloniche | ||
| F. Crisi atoniche con caduta a terra | |||
| III. CRISI EPILETTICHE NON CLASSIFICATE | |||
| Includono tutte le crisi che non ricadono nelle categorie esposte fin qui, per incompletezza dei sintomi come crisi neonatali alle gambe,ritmici movimenti oculari, di masticazione o di contorsione. | |||
2) L'epilessia in gravidanza
2.1 Epilessia insorta in gravidanza
La gravidanza non sembra essere un fattore eziopatogenetico di malattia epilettica. Infatti turbe epilettiche sono di frequente riscontro in prossimità del parto, ma non durante il rimanente periodo gestazionale. Pochissime segnalazioni (50 per 100.000 gravide) esistono di soggetti, che non avevano sofferto in precedenza di epilessia e che hanno avuto l'insorgenza di una malattia epilettica cronica durante la gravidanza (2). Sono riportate da Knight et al. 16 osservazioni di pazienti, che hanno manifestato una prima insorgenza di epilessia. durante la prima gravidanza con scomparsa della sintomatologia a distanza di uno due mesi dopo il parto. Su una serie di 16000 parti, analizzati dal 1989 la 1995 nel nostro ospedale. non è stato osservato nessun caso di insorgenza di epilessia cronica .
2.2 Aggravamento della malattia epilettica in gravidanza
In diverse statistiche, invece , viene segnalato un incremento della frequenza delle crisi. L'incidenza varia dal 40 al 50%. Le cause possono essere ricercate nelle variazioni fisiologiche che insorgono in gravidanza :
2.3 Rischi connessi all'epilessia in gravidanza
La paziente epilettica presenta un rischio superiore alla norma di patologie neonatali. Queste ultime sono legate alle manifestazioni comiziali (3) ed alla tossicità dei farmaci antiepilettici.
2.3.1.Rischi connessi alle manifestazioni comiziali
Le pazienti con epilessia generalizzata o affette da assenze che durante la gravidanza presentano crisi tonico-cloniche vanno incontro durante le crisi nel 6-10% dei casi a traumatismi materni e fetali, distacco di placenta, emorragie fetali intracraniche, turbe dell'equilibrio, morte fetale e neonatale.
2.3.2 Rischi da tossicità della medicazione antiepilettica
La terapia antiepilettica è sovente polifarmacologia giacché si cerca di sfruttare l'effetto additivo che questi farmaci presentano per evitare di raggiungere un livello tossico con una monoterapia. Tuttavia gli effetti collaterali in gravidanza sono spesso inaccettabili ,ponendo grossi problemi, poiché la sospensione di uno o più farmaci potrebbe ,sommandosi agli effetti epilettogeni della gravidanza, innescare un cluster di crisi e nei casi più gravi uno stato di male quasi sempre letale. Gli effetti collaterali riscontrabili in gravidanza da farmaci antiepilettici possono essere cosi schematizzati :
3) Manifestazione epilettiche nel peripartum di interesse anestesiologico (4,5,6)
Forme di epilessia possono essere riscontrate negli ultimi mesi di gravidanza di solito associate a pre-eclampsia ,H.E.L.L.P. Syndrome (Hemolysis , Elevated Liver function tests , Low Platlets), od a forme eclamptiche conclamate. La presenza di convulsioni nelle pazienti eclamptiche è la regola ,tanto che l'eclampsia viene considerata come una sindrome in cui alle patologie della pre-eclampsia si associano le convulsioni (tab.2).Caratteristiche delle malattie gravidiche suscettibili di indurre convulsioni.
| Tab.2 Definizione delle patologie eclamptiche ed assimilabili | ||||
| Pre-eclampsia: | H.E.L.L.P. Syndrome: | Eclampsia | ||
| CLINICA | Ipertensione, proteinuria, edemi periferici insorgenti dopo 22 settimana di gravidanza | Emolisi (aumento
dell'aptoglobulina) Aumento degli enzimi di necrosi epatica: T.Bil>1.2, LDH>600 SGOT>70 ipopiastrinemia: <100000 |
Pre-eclampsia + convulsioni |
|
| Incidenza | 2.6% di tutte le gravidanze; si ripete nel 20% | 4-12% di tutte le pre-eclamptiche | 0.056% di tutte le gravidanze. | |
| Fattori di rischio | Età tra 25-34 anni, Primip/multip 6.8/1, gemellare/singola 5/1. | |||
| Segni clinici nelle sindromi severe | Pressione arteriosa
sistolica > 160 Diastolica > 110, proteinuria 2 g/die oliguria < 400 ml/die creatinina 1.2 mal di testa disturbi visivi, edema polmonare ritardato accrescimento fetale aumento enzimi epatici trombocitopenia |
edema
polmonare morte fetale shock emorragico insuff. Epatica Convulsioni |
||
In queste pazienti le convulsioni insorgono spesso durante il travaglio ponendo grossi problemi terapeutici. Sebbene più raramente, la diagnosi differenziale va posta con l'esistenza di un tumore cerebrale .In un caso occorso alla nostra osservazione in una paziente di 40 anni, ricoverata per parto gemellare da inseminazione artificiale, il quadro epilettico era sostenuto da una turbercolosi cerebrale. L'incidenza della pre-eclampsia nel nostro ospedale e l'outcome delle pazienti è riportata in tab.3
| Tab.3 Ricoveri di pazienti ostetriche (GENNAIO 1993-GIUGNO 1996) in rianimazione (ICU) | ||||
| GRAVIDANZE NORMALI | PRE-ECLAMPSIA | HELLP | TOT. | |
| NUMERO DI PAZIENTI | 7863 | 94 | 12 | 7969 |
| PAZIENTI CON CONVULSIONI * | --- | 4 | 1 | 5 |
| PAZIENTI IN ICU | 8 | 11 | 5 | 24 |
| GIORNI IN ICU (MEDIA) | 14 | 9 | 12 | 11.6 |
| OUTCOME | FAVOREVOLE | FAVOREVOLE | FAVOREVOLE | |
| *PRE-ECLAMPSIA + CONVULSIONI = ECLAMPSIA | ||||
3.1 Diagnostica e prevenzione dell'epilessia in gravidanza
Pazienti già affette da epilessia con convulsioni non presentano evidentemente problemi diagnostici. Quest'ultimi sono invece presenti in soggetti affetti da piccolo male (assenze), che spesso nascondono l'affezione per vergogna, ma che possono andare incontro a crisi generalizzate. Infine le pazienti che non hanno una malattia epilettica ma presentano fattori predisponenti sono il gruppo che riserva più problemi. Queste pazienti esordiscono spesso con una singola manifestazione comiziale cui segue rapidamente uno stato di male epilettico. Sulla serie di 16000 parti già citata tuttavia solo un caso di questo tipo è occorso.
3.1.1 Prevenzione delle manifestazioni comiziali nei soggetti affetti da epilessia
La terapia polifarmacolologica va sospesa per evitare i rischi di tossicità gia esposti al punto 2.3.2. Il farmaco che viene utilizzato in monosommistrazione è l'idantoina. Il cambio di terapia va fatto precocemente per permettere un passaggio senza crisi tra la terapia di base della paziente e la monoterapia. In linea generale va preferita comunque una monoterapia anche con farmaci che già erano assunti dalla paziente. Non sempre è possibile applicare questo schema, poichè le pazienti che prendono diversi farmaci per la loro malattia epilettica giungono ad un bilanciamento terapeutico dopo diversi tentativi clinici. In questi casi di epilessia definita "farmacoresistente" è difficile passare ad uno monoterapia sebbene possa essere tentata l'idantoina per via endovenosa. (vedi Trattamento).
3.1.2 Prevenzione delle manifestazioni comiziali nei soggetti a rischio ma non affetti da epilessia
La prevenzione va fatta nelle pazienti che presentano sintomi di pre-eclampsia. In queste pazienti va monitorizzato due mesi prima del parto il tracciato EEG con registrazioni settimanali
-L'insorgenza di anomalie quali presenza di ritmo delta (vedi fig.1) può essere motivo sufficiente per una prevenzione farmacologica da effettuare con magnesio solfato o idantoina (vedi più avanti.).
-L'insorgenza di convulsioni non sembra invece correlata ai valori di pressione arteriosa delle pazienti.
-Lo stato di idratazione va valutato attentamente ,giacché la pre-eclampsia si accompagna a disidratazione che può essere epilettogena se l'osmolarità ematica supera i 310 mOsm/l..
A queste misure profilattiche va aggiunta la somministrazione di vitamina K, nell'ultimo mese di gravidanza sia nelle pazienti in terapia con anticonvulsivanti sia in quelle con pre-eclampsia.
4.Trattamento
| tab.4 Farmaci usati nel trattamento delle forme eclamptiche e nelle patologie correlate. | ||||
| Farmaco | Dose di carico | Mantenimento | Effetti terapeutici | Effetti collaterali |
| Magnesio (MgSO4 50%) | 12 ml (= 6 g) in 100 ml NaCl 0.9% I.V. (15 min.) | 2 g/Hr infusione (25 g MgSO4 / 300 ml NaCl 0.9%) 25ml/Hr |
Controllo delle
convulsioni Range Terapeutico 2 - 4 mmol/l |
Livelli plasmatici 5
mmol/l : <riflessi tendinei 7.5 mmol/l : alterata conduzione cardiaca, arresto respiratorio > 10 mmol/l :arresto cardiaco CaCL2 10 % 5 - 10 ml iv , O2 con maschera |
| Idantoina (aurantin 150mg/f) | 2ff IV (5mins) | 200-400mg | Controllo delle convulsioni Range Terapeutico 10-20ng/ml | |
| Idralazina | incrementi 5-10mg | Ipertensione | passa la placenta- ipotensione neonatale. | |
| Labetelolo | 1 mg/kg | Ipertensione | nessun effetto neonatale | |
| Nitroprussiato | 0.25-0.5 ug/kg/Min | Ipertensione | nessun accumulo di cianuro nel neonato | |
| Nifedipina | 40-120 mg/gtt./nasal | Ipertensione | scarsi effetti fetali | |
L'anestesista si trova a dover trattare manifestazioni epilettiche soprattutto al momento del parto, molto più raramente si trova ad affrontare dei casi di male epilettico insorto durante i primi mesi di gravidanza. Le manifestazioni epilettiche assumono carattere di particolare gravità soprattutto nelle pazienti pre-eclamptiche o con HELLP sindrome poiché oltre al trattamento delle convulsioni richiedono un taglio cesareo (7) . L'anestesista si trova così ad affrontare un'anestesia su una paziente spesso giunta da poco in ospedale ed in preda a crisi convulsive subentranti. Queste pazienti possono presentare un rischio anestesiologico che va ben oltre la problematica epilettica. Contrariamente a quanto si potrebbe pensare non sempre è necessaria un'anestesia generale, ma la somministrazione di propofol per sedare le crisi può essere seguita da un'anestesia spinale.
4.1 Trattamento anestesiologico per il parto di pazienti epilettiche con crisi comiziali
Le pazienti con epilessia non hanno di solito necessità di particolare trattamento anestesiologico al momento del parto, quando siano state trattate adeguatamente durante la gravidanza. Può comunque accadere di essere chiamati a trattare degli episodi comiziali insorti in corso di travaglio di parto. Se la consultazione anestesiologica avviene senza che vi siano convulsioni in atto, per un travaglio normale vi una indicazione elettiva ad una epidurale continua per la durata del travaglio espulsione compresa. L'analgesia epidurale continua diminuisce l'insorgenza di crisi comiziali con due meccanismi : 1)abolisce il dolore del travaglio 2) introduce nel sangue un livello costante di anestetico locale che può avere un effetto antiepilettico. Va tenuta sempre presente la necessità di non eccedere con le concentrazioni anestetiche , l'anestetico più appropriato può essere la Bupivacaina all'0.25% ad una velocità di 6ml/ora.
-Nel caso di pazienti già in travaglio avanzato con previsione di parto spontaneo va prima tentata la somministrazione di boli di propofol (3-4ml all'1%). Se questo approccio tiene sotto controllo le crisi comiziali di solito la paziente riesce ad avere un'espulsione normale o con un forcipe basso mantenendo un livello di coscienza accettabile. Dopo l'estrazione di solito vengono somministrati 10 mg di valium.
-Nel caso di taglio cesareo ,se le condizioni fetali lo consentono è possibile sedare le crisi con il propofol ai dosaggi suesposti e decidere tra un anestesia generale o spinale. Nella nostra esperienza buoni risultati sono stati ottenuti con l'anestesia spinale eseguita con le metodiche esposte in tabella 5. Durante la procedura chirurgica viene continuata un infusione di propofol alla dose 10-15ml ora. Dopo l'estrazione di solito vengono somministrati 10 mg di valium.
Con questa tecnica le pazienti non necessitano di altre terapie anticonvulsivanti oltre la loro medicazione routinaria.
In ogni caso il trattamento può essere effettuato con il più tradizionale tiopentone sodico e l'anestesia generale, poichè come in ogni attività anestesiologica a parità di risultati, la migliore tecnica è quella con cui si ha più dimestichezza. Infine di valido supporto può risultare la somministrazione di solfato di magnesio con la modalità esposta in tab.4..
4.2 Trattamento anestesiologico per il parto di pazienti non epilettiche con crisi comiziali
Questo gruppo di pazienti è di solito costituito da pazienti con eclampsia o sindromi affini quali la HELLP sindrome. Il trattamento anestesiologico di queste pazienti presenta dati in comune quali la possibilità di crisi epilettiche (peraltro frequentissime nell'eclamptiche ,meno nella HELLP ) la necessità di estrarre rapidamente il feto ed una sostanziale differenza rappresentata dalla severità dell'ipertensione nell'eclampsia e dalla severità delle alterazioni della coagulazione nella HELLP sindrome.
4.2.1 Trattamento anestesiologico delle crisi comiziali nella paziente eclamptica
L'insorgenza di convulsioni nell'eclampsia fa solo da corollario ad una sintomatologia emodinamica severa, in cui la pressione arteriosa raggiunge con facilità valori superiori a 200 mmHg. Nella tab.4 vengono descritte le modalità di somministrazioni dei farmaci da usare. Il trattamento delle convulsioni va condotto possibilmente in via profilattica con magnesio solfato o con idantoina. Entrambi questi farmaci sono in grado di stabilizzare una paziente con sintomatologia epilettica. Tuttavia il trattamento acuto va intrapreso con propofol o tiopentone, mentre il valium può essere impiegato solo dopo l'estrazione, poiché comporta depressione respiratoria e ipotonia neonatale. Il trattamento antiipertensivo è fondamentale nella paziente eclamptica. Il farmaco di prima scelta resta l'idralazina. Seguita in ordine da labetololo, e nitroprussiato. Ottimi risultati sono stati ottenuti con la nifedipina gocce somministrata per via nasale (8). Quest'ultima modalità presenta il vantaggio di poter essere praticata anche a pazienti in stato di incoscienza e senza accesso venoso. La risposta è costante. I dosaggi vanno da 1 a 4 contagocce della confezione gocce, corrispondendo ogni contagocce a 10 mg di nifedipina. La scelta dell'anestesia da praticare dipende dall'esperienza dell'anestesista ( vedi tab.5). Se viene scelta l'anestesia generale è consigliabile l'uso dell'EEG ( vedi filmato). Qualora il sistema di monitoraggio sia sprovvisto di una traccia EEG è possibile usare un EEGrafo su carta ,per il cui uso è però necessaria un'esperienza specifica. Il tracciato EEG permette di evitare l'insorgenza di uno stato di male intraoperatorio. Infatti la curarizzazione della paziente non permette di evidenziare crisi cliniche ed il parco uso di agenti ipnotici può non essere sufficiente a spegnere un focolaio epilettico. E' auspicabile la presenza di un neonatologo. In sua assenza l'anestesista deve preparare un kit per la rianimazione neonatale e predisporre per un eventuale ricovero in terapia intensiva neonatologica. Per ciò che concerne il post-operatorio, il ripetersi di convulsioni è frequente al risveglio da un'anestesia generale, per cui è buona norma somministrare 10 mg di valium subito dopo l'estrazione, ripetendo la somministrazione non più tardi di un'ora dopo il risveglio della paziente. E' fondamentale un accurato esame dello stato di coscienza. Se a distanza di un'ora dall'anestesia persiste incoscienza , è possibile pensare all'esistenza di un edema cerebrale e quindi va effettuato un esame TAC e preso in considerazione un trasferimento in rianimazione (fig.1)
4.2.2 Trattamento anestesiologico delle crisi comiziali nella paziente con HELLP sindrome
Il trattamento non differisce da quanto descritto per l'eclampsia vedi tab.4
Le forme gravi di questa sindrome si caratterizzano da turbe della coagulazione importanti con relativo sanguinamento di ogni superficie cruentata. E' quindi indispensabile avere a disposizione dei grossi accessi venosi e una buona scorta di sangue, plasma e piastrine a disposizione prima di procedere ad un cesareo. Sebbene un accesso venoso centrale sia di estrema importanza in queste pazienti è consigliabile accedere l'atrio destro attraverso una vena del braccio risalendo un lungo catetere. E' infatti la regola osservare sanguinamenti di difficile controllo dagli accessi venosi , che nel caso di inserzione alla vena succlavia comportano emotorace, o grossi ematomi del collo o della coscia ,qualora si sia scelta la vena giugulare interna o la femorale rispettivamente. Queste pazienti hanno un'alta incidenza di infarti cardiaci ed emorragia cerebrale. E' quindi obbligatorio un controllo TAC in tutte le pazienti con HELLP che abbiano manifestato crisi epilettiche (fig.1). Il trattamento anestesiologico per il cesareo obbliga all'uso dell'anestesia generale a causa delle alterazioni della coagulazione che controindicano le tecniche periferiche. Prudenza va impiegata all'intubazione per non causare sanguinamento dell'orofaringe. Il postoperatorio impone un controllo attento dell'assetto epatico e della cougulazione. Nelle forme severe è preferibile il ricovero in rianimazione (tab.3).
| Tab.5 linee-guida per il taglio cesareo nelle sindromi eclamptiche | |||
| Preclampsia media | Preclampsia severa | HELLP | |
| Monitoraggio | Monitoraggio di routine (ECG,pressione arteriosa cruenta, pulsossimetro, capnografia o PCO2 transcutanea in anestesia regionale), stetoscopio | Monitoraggio di routine + una linea arteriosa, venosa centrale o catetere arterioso polmonare + monitoraggio EEG | Monitoraggio di routine + una linea arteriosa, venosa centrale (controllo dei tests di coagulazione) + monitoraggio EEG |
| Anestesia Spinale | Ago di Whitacre o Sprotte,
Bupivacaina 1% iperbarica 10-15mg secondo l'altezza: < 150 cm 8mg, > 150 cm 10mg, > 160 cm 12mg, > 180 cm 15mg. Livello L1-2 |
Anestesia Generale se convulsioni. | Anestesia Generale se convulsioni o anomalie coagulative. |
| Anestesia Epidurale | Indicata specialmente dopo
un travaglio in peridurale. 10 ml di Bupivacaine 0.5% per avere un'analgesia chirurgica. Rischio di analgesia non completa |
Anestesia Generale se convulsioni. | Anestesia Generale se convulsioni o anomalie coagulative. |
| Anestesia Generale | Antiacido e
metoclopramide e.v. Spostamento sinistro o destro
dell'utero, pre-ossigenazione di almeno 3-4 min. Induzione: Rapida sequenza: Propofol 100-150 mg o Thiopentale 4 mg/kg con compressione cricoidea, Succinilcolina 1 mg/kg. Mantenimento: Curaro a breve durata d'azione
O
Evitare la decurarizzazione (Ipertensione ) |
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La gravidanza in pazienti epilettiche impone un controllo attento delle pazienti ed una revisione della terapia farmacologica verso la monoterapia allo scopo di evitare danni fetali. L'insorgenza di crisi epilettiche in gravide non affette da epilessia deve sempre indirizzare verso una patologia eclamptica .In quest'ultimo caso il parto resta la terapia più efficace per il trattamento definitivo delle crisi. Magnesio solfato, propofol ,tiopentone e idantoina restano i capisaldi del trattamento acuto delle crisi convulsive.