Dr. D. John Doyle
Department of Anaesthesia
The Toronto Hospital
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Canada
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Diverse patologie mediche costituiscono una speciale sfida per l'anestesista. In questo capitolo si presenta una revisione delle condizioni più comuni che implicano una particolare gestione delle vie aeree. Si è cercato di presentare l'argomento in modo conciso, offrendo comunque agli interessati utili spunti bibliografici.
La relazione tra diabete mellito e laringoscopia difficile è stata descritta soltanto in un periodo recente. Circa un terzo dei diabetici da lungo tempo (diabete a esordio giovanile) presentano difficoltà alla laringoscopia. Ciò è dovuto almeno in parte alla "sindrome diabetica delle articolazioni rigide" caratterizzata da bassa statura, rigidità articolare e pelle tesa come di cera. Spesso sono interessati da questa particolare rigidità il quarto e quinto prossimale delle articolazioni faringee. I pazienti con "sindrome diabetica delle articolazioni rigide" hanno difficoltà nell'accostare i palmi delle mani e non possono piegare le dita indietro ( "segno della preghiera" ).
Quando è coinvolto il rachide cervicale, la limitazione funzionale dell'articolazione atlante-occipitale può rendere seriamente difficoltose laringoscopia e intubazione. La glicosilazione delle proteine tissutali, a seguito dell'iperglicemia cronica, provoca un'anormale architettura del collagene tissutale che si ritiene responsabile dei problemi sopra descritti. Il coinvolgimento articolare nei pazienti diabetici si può valutare con il "palm test" che determina la capacità del paziente a congiungere i palmi delle mani. Reissel et al. hanno verificato le difficoltà laringoscopiche in 62 pazienti diabetici dopo l'induzione con fentanyl/ thiopentale/ vecuronio in anestesie generali per trapianto renale o vitrectomia: la rigidità articolare, valutata con il "palm test" si dimostrò correlata con la difficoltà nella laringoscopia.
Nichol e Zuck puntualizzano che "l'estensione della testa e del collo che facilita il laringoscopista risiede praticamente nell'articolazione atlante-occipitale". In alcuni casi i pazienti che presentano una "laringe anteriore" (ritenuta da Nichol e Zuck una definizione scorretta), l'estensione della testa è limitata dalla vicinanza dell'occipite contro il tubercolo posteriore dell'atlante, con il risultato che il rachide cervicale si porta in avanti durante la laringoscopia spingendo la laringe anteriormente. La stessa situazione può verificarsi nei pazienti con "sindrome delle articolazioni rigide", non a causa della vicinanza dell'atlante contro l'occipite ma a causa dell'immobilità delle articolazioni del rachide cervicale.
L'Apnea ostruttiva da sonno (OSA) consiste nell'assenza di flusso d'aria attraverso il naso e la bocca nonostante continui lo sforzo respiratorio. Ciò generalmente è dovuto alla caduta indietro della lingua e al collasso delle pareti faringee (glossoptosi) secondari all'anomalia della normale contrazione dei muscoli faringei e ipofaringei. L'ingrossamento della lingua o l'ipertrofia delle tonsille e/o adenoidi spesso contribuiscono a questo meccanismo. Si pone diagnosi di OSA riscontrando almeno 30 episodi di apnea (della durata di almeno 10 secondi) in un periodo di 7 ore. Molti, ma non tutti, i pazienti sono obesi. Da un punto di vista anestesiologico, i pazienti con OSA sono particolarmente a rischio per ostruzione delle vie aeree durante le fasi di induzione e risveglio dell'anestesia. La gestione di queste situazioni prevede un insieme di provvedimenti che vanno dall'impiego di un monitoraggio clinico intensivo all'utilizzo di tutori artificiali per le vie aeree (es. cannula nasale, cannula di Gudel), e ancora nel procedere durante le fasi di induzione e risveglio su un paziente in posizione seduta o semi-seduta per minimizzare il collasso delle pareti faringee.
Si definiscono obesi i pazienti il cui peso è maggiore del 20% rispetto al peso ideale. Quando il peso è maggiore del 100% rispetto al peso ideale si parla di "obesità grave". Il paziente obeso presenta una capacità funzionale residua (FRC) ridotta con una ridotta riserva di ossigeno polmonare, che comporta una rapida desaturazione quando si verifica apnea. I pazienti obesi con collo corto e grosso, lingua grossa e/o pieghe eccedenti dei tessuti orofaringei possono essere difficili da intubare e presentano un maggiore rischio di sviluppare una ostruzione delle vie aeree. La ventilazione a pressione positiva può essere più difficile in questi pazienti a causa della riduzione della compliance della parete toracica (deficit polmonare restrittivo). L'aumento del lavoro respiratorio proprio dei pazienti obesi porta questi a produrre volumi correnti più piccoli e a respirare a frequenze respiratorie più alte, con conseguenti atelettasie, alterazione del rapporto ventilazione/perfusione, e aumento del grado di chiusura delle vie aeree. Nel momento in cui diventa necessario realizzare una breccia chirurgica sulle vie aeree, la situazione è complicata ulteriormente perchè i tentativi del chirurgo per identificare la trachea devono procedere in un ammasso di tessuto adiposo. Inoltre i pazienti gravemente obesi presentano un maggiore rischio di rigurgito/aspirazione sia a causa di un'aumentata pressione addominale sia per un'alta incidenza di pazienti obesi che hanno un volume di ristagno gastrico maggiore di 25ml a pH minore di 2.5.
L'Artrite Reumatoide (RA) è una malattia autoimmune multisistemica con diverse implicazioni anestesiologiche. I pazienti affetti da Artrite Reumatoide possono creare problemi all'anestesista in primo luogo al momento dell'intubazione tracheale a causa dell'instabilità del rachide cervicale. Inoltre l'immobilità delle articolazioni temporo-mandibolari (TMJ) o aritenoidee può limitare l'accesso sicuro alle vie aeree. La valutazione anestesiologica preoperatoria deve focalizzare le possibili difficoltà offerte dalle vie aeree in questi pazienti che vanno studiati circa l'evidenza di dolore al collo, la limitazione dei movimenti del rachide cervicale, l'impegno delle radici nervose o la compressione midollare. Lo studio radiologico latero-laterale del rachide cervicale in flessione-estensione è indicato nei pazienti con sintomatologia suggestiva di impegno del rachide cervicale per valutare la possibilità di sublussazione dello stesso. La necessità dello studio radiologico nel paziente completamente asintomatico rimane controversa; comunque bisognerebbe tenere presenti casi di danno neurologico a seguito di laringoscopia diretta e intubazione in pazienti asintomatici. I pazienti con instabilità del rachide cervicale dovrebbero generalmente essere intubati e posizionati da svegli prima dell'inizio dell'intervento per evitare i danni neurologici. Le articolazioni temporo-mandibolari devono essere studiate per assicurarsi che l'apertura della bocca e la sublussazione anteriore della mandibola permetteranno la laringoscopia diretta. Pazienti che presentano stridor o disfonia richiedono la laringoscopia diretta o indiretta da svegli per valutare la possibilità di un impegno aritenoideo e determinare l'ampiezza di apertura della glottide. Infine la laringe può essere deviata dalla sua normale posizione dall'erosione o dal crollo delle vertebre cervicali..
Il diverticolo di Zenker è un diverticolo esofageo che a volte può richiedere una correzione chirurgica. Poichè cibo e altri materiali possono raccogliersi nel diverticolo, questi residui possono cadere nelle vie aeree durante l'induzione dell'anestesia generale. Alcuni pazienti riescono a svuotare manualmente il diverticolo; altri si giovano del posizionamento di un catetere per aspirazione nel diverticolo prima dell'induzione (più facile a dirsi che a farsi). Un punto chiave da ricordare comunque è il seguente: comprimere la cricoide (come per l'induzione in rapida sequenza) può sul momento dislocare il contenuto del diverticolo nell'orofaringe.
I pazienti acromegalici sono caratterizzati da un eccessiva produzione di ormone della crescita, di solito causata da un adenoma ipofisario. Se questa patologia si verifica prima della chiusura delle cartilagini di accrescimento, il soggetto potrà essere affetto da gigantismo. Se invece le cartilagini di accrescimento si saranno già fuse durante l'adolescenza, il paziente potrà presentare un aspetto acromegalico. Dal punto di vista della gestione delle vie aeree nel paziente acromegalico, bisogna considerare tre problemi: (1) la lingua può essere grossa, (2) nell'orofaringe possono evidenziarsi pieghe ridondanti di tessuto possono e (3) l'incidenza di stenosi laringee si osserva più frequentemente rispetto che nella popolazione generale. Questi fattori possono rendere la laringoscopia e l'intubazione piuttosto difficile e aumentare la probabilità di ostruzione delle vie aeree durante l'induzione dell'anestesia e successivamente durante il risveglio. Nei casi di gigantismo clinicamente manifesto (spesso nella chirurgia per resezione ipofisaria), devono essere presi in considerazione le seguenti problematiche potenziali:
La gravidanza comporta riguardo alla gestione delle vie aeree le seguenti considerazioni:
Durante le reazioni anafilattiche (o anafilattoidi) il massivo rilascio di istamina e altre sostanze tossiche dai mastociti e dai basofili produce "permeabilità capillare" che provoca stravaso di liquido interstiziale (edema). Quando l'edema interessa le varie porzioni delle vie aeree, può verificarsi insufficienza respiratoria. Le manifestazioni cliniche da impegno delle vie aeree includono dispnea, stridore ed edema facciale. Possono associarsi eritema, orticaria, broncospasmo e ipotensione. Mentre i testi meno recenti consigliano un aggressione chirurgica per stabilire un accesso alle vie aeree, adesso si ritiene che un'intubazione precoce è raccomandata se si ritiene che la pervietà delle vie aeree sia a rischio. Altro problema correlato con le vie aeree che può verificarsi durante una crisi anafilattica è il broncospasmo, a volte così grave che l'aria che riesce a entrare nelle vie aeree è così scarsa che non vi sono neanche sibili e la ventilazione risulta praticamente impossibile. Come sempre, il trattamento farmacologico primario nell'anafilassi che mette a rischio la vita del paziente è l'epinefrina (2-4 mcg/kg), per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa e ripetuta a intervalli di minuti in base alla risposta clinica del paziente.
Un approccio problematico alle vie aeree, dovuto alla presenza di masse mediastiniche, costituisce uno dei più grossi impegni per l'anestesista. Non solo l'anestesia è necessaria per le biopsie diagnostiche e la stadiazione delle neoplasie ma anche occasionalmente per il verificarsi di ostruzione acuta delle vie aeree. La scelta dell'anestesia è guidata dall'eziologia e dalla sede della massa (estensione e compressione sulle strutture respiratorie e cardiocircolatorie adiacenti). I pazienti richiedono un'accurata valutazione preoperatoria che include anamnesi dettagliata ed esame fisico mirato ad evidenziare segni e sintomi da compressione delle vie aeree, dei grossi vasi e del cuore stesso. In condizioni di emergenza da compressione delle vie aeree, si dovrà procedere con il broncoscopio rigido per identificare l'ostruzione e determinarne l'estensione di compressione sulle vie aeree. In situazione di elezione o semi-elezione le indagini preoperatorie dovrebbero comprendere ECG, Rx del torace, TAC con contrasto del torace e, se suggerito dalla sintomatologia clinica, ecocardiogramma e/o scintigrafia polmonare (dove disponibile) con paziente in posizione seduta e supina.
L'anestesista e il chirurgo devono dimostrare grande esperienza e giudizio clinico nel pianificare una strategia di intervento in questi pazienti. In generale dovrebbero essere utilizzati agenti farmacologici a breve durata d'azione in modo che il paziente ritorni "completamente sveglio" nell'immediato postoperatorio. Nei casi in cui la massa è piccola e non comprime le strutture adiacenti si può procedere a una induzione endovenosa seguita da una ventilazione a pressione positiva. D'altra parte bisogna tenere presente che la compressione sulle strutture respiratorie e vascolari può peggiorare durante anestesia generale; perciò un approccio prudente prevede l'anestesia locale delle vie aeree seguita da intubazione fibrobroncoscopica della trachea a paziente sveglio o induzione inalatoria con ventilazione spontanea supplementata dall'assistenza manuale. Nei pazienti gravemente compromessi può essere necessario condurre una biopsia diagnostica o manipolazioni sulle vie aeree soltanto in anestesia locale poichè i rischi di un'anestesia generale potrebbero essere maggiori di qualsiasi beneficio ottenuto. In ogni caso, un chirurgo esperto con un broncoscopio rigido dovrebbe essere presente all'induzione se si sospetta un grave coinvolgimento delle vie aeree. Se durante anestesia si perde il controllo delle vie aeree, posizionare il paziente in decubito laterale o prono può ridurre l'ostruzione delle vie aeree, comunque una rapida intubazione con broncoscopio rigido è ovviamente il provvedimento più efficace.
Una compressione significativa della vena cava superiore da tumore (sindrome della vena cava superiore è indicata da cianosi, ingorgo venoso e/o edema della parte superiore del corpo. I pazienti con sindrome della vena cava superiore sono particolarmente predisposti a ostruzione delle vie aeree, ipotensione ed emorragia massiva. In teoria questi pazienti dovrebbero essere posti in posizione semiseduta per ridurre l'edema delle vie aeree; i prelievi tissutali diagnostici dovrebbero essere eseguiti in anestesia locale; emazie concentrate dovrebbero essere disponibili in sala operatoria; grossi accessi vascolari dovrebbero essere incannulati agli arti inferiori; un catetere arterioso dovrebbe essere posizionato preoperatoriamente.
L'Epiglottite è la più terribile delle infezioni delle vie aeree, specialmente nei bambini. Le vittime sono spesso bambini di età compresa tra 2 e i 6 anni, in genere colpiti da Haemophilus Influenzae. Questi bambini possono presentare una forma sistemica ("tossica") con febbre, atteggiati in una posizione a "tripode" e accasciati per la difficoltà a inghiottire. L'esame delle vie aeree del bambino può esacerbare la sintomatologia (aumentando l'edema delle vie aeree) per cui l'abbassalingua e il laringoscopio non costituiscono delle buone opzioni nella gestione iniziale del bambino. Qualsiasi cosa che può provocare il pianto del bambino (per es. aghi e congeneri) dovrebbe essere generalmente evitata. Di conseguenza (e per altre ragioni) l'approccio usuale consiste in un'attenta induzione per via inalatoria con bimbo seduto in braccio all'anestesista e nell'intubazione del bambino mentre è in respiro spontaneo sotto anestesia alotanica profonda.Se alla laringoscopia non si riesce a identificare l'aditus attraverso l'epiglottide, un espediente interessante consiste nel far comprimere il torace del bambino da qualcuno, così da provocare una piccola bolla nell'epiglottide che può fare da repere all'anestesista.
Nel passato i pazienti venivano gestiti con la tracheostomia d'emergenza mentre la gestione del bambino prevede intubazione nasale a breve termine e antibioticoterapia endovenosa. Esiste un considerevole disaccordo riguardo alla gestione delle vie aeree nell'adulto, tuttavia sembra accreditarsi l'idea che la maggioranza degli adulti vada adeguatamente trattata in una unità di terapia intensiva con una miscela inalatoria di antibiotici e cortisonici e che l'intubazione tracheale sia necessaria soltanto se si presentano i sintomi di una insufficienza respiratoria.
Si sa che l'epiglottite può verificarsi anche negli adulti (si dice che George Washington sia morto a causa di essa) ma la situazione è meno terribile in questi casi perchè le vie aeree dell'adulto sono più grandi. Molti operatori in queste situazioni preferirebbero la laringoscopia fibroscopica a paziente sveglio per garantirsi l'accesso alle vie aeree. Nell'epiglottite dell'adulto si va formando una crescente esperienza nella gestione conservativa delle vie aeree (ricovero in ICU per la antibiotico terapia endovenosa evitando l'intubazione tracheale).
Con l'aumento della frequenza dei casi, i clinici vanno prendendo coscienza dei problemi che coinvolgono le vie aeree nei pazienti HIV-positivi. Per esempio, è stato riportato che il sarcoma di Kaposi nei pazienti con AIDS può provocare ostruzione delle vie aeree. Inoltre anche le infezioni opportuniste possono esitare in un interessamento ostruttivo delle vie aeree. Una recente revisione dell'argomento di Judson e Sahn fornisce ulteriori informazioni per i lettori interessati.
L'Angina di Ludwig è un'infezione multicompartimentale del pavimento del cavo orale. L'infezione comincia dall'interessamento dei molari mandibolari e si estende agli spazi sottolinguale, sottomentale, boccale e sottomandibolare. La lingua si gonfia e si sposta posteriormente, con possibile perdita della pervietà delle vie aeree, soprattutto a paziente in posizione supina. Un rischio aggiuntivo è la possibilità della rottura della raccolta ascessuale nell'ipofaringe (con possibile coinvolgimento polmonare) sia in modo spontaneo sia durante i tentativi di laringoscopia e intubazione. La gestione delle vie aeree dipenderà dal quadro clinico, dalle preferenze chirurgiche, e da altri fattori (es. i reperti TAC), la tracheostomia di elezione prima di incidere e drenare rimane la strategia classica di trattamento ( sebbene molti esperti considerino quando possibile l' intubazione fibrobroncoscopica )
La formazione degli ascessi retrofaringei può verificarsi a causa di un'infezione batterica dello spazio retrofaringeo secondariamente a infezioni tonsillari o dentali. In assenza di trattamento, la parete posteriore della faringe può avanzare anteriormente nell'orofaringe, causando dispnea e ostruzione delle vie aeree. Altri segni clinici possono essere difficoltà a inghiottire, trisma e reperto di massa fluttuante nel retrofaringe. Può evidenziarsi una cavità ascessuale nella radiografia laterale del collo con spostamento anteriore dell'esofago e della faringe. L'approccio alle vie aeree può essere complicato dalla ostruzione delle stesse e dal trisma. Poichè la rottura dell'ascesso può provocare inquinamento tracheale, il contatto con la parete posteriore della faringe dovrebbe essere minimizzato durante la laringoscopia. Incisione e drenaggio sono il cardine del trattamento. La tracheostomia è spesso ma non sempre necessaria.
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