La terapia infusionale perioperaroria dovrebbe essere adattata alle differenze fisiologiche tra adulti e neonati e alla regolazione di fluidi ed elettroliti durante la crescita.Il bisogno di liquidi e la maturazione del rene pongono dei limiti alla quantità e al tipo di liquidi da somministrare intraoperatoriamente.
La maggiore differenza tra bambino ed adulto è rappresentata dal fatto che nei neonati il 40% dell' acqua corporea è liquido extracellulare (ECF), laddove nell'adulto, è il 20%. L'acqua extracellulare è il fluido interstiziale, mentre il volume plasmatico è simile per tutte le età. L'alta percentuale di ECF determina un elevato turnover di acqua ed elettroliti, specialmente di sodio. Un neonato può perdere il 10% del suo peso corporeo senza bere per un giorno.
Le perdite pre e perioperatorie sono sia ipotoniche che isotoniche. Le perdite di liquidi corporei ipotonici derivano da diarrea e sudorazione. Essi sono poveri in sodio, per es. da 0,25 a 0,5 di una salina normale. Le perdite isotoniche derivano da trauma, ustione o perdite digestive superiori per es. il vomito. Ileo e peritonite comportano un grosso spostamento di liquidi ed ipovolemia acuta.
Il fabbisogno di liquidi è elevato in ambienti surriscaldati e nelle iperpiressie. E' necessario circa un 10% in più di liquidi per ogni grado C° di febbre. Per esposizioni di vaste aree di tessuto, come in chirurgia toracica o addominale, può verificarsi un deficit intraoperatorio di fluidi come per una perdita ematica.
Il rene nel feto produce solo liquido amniotico.Le resistenze vascolari renali (RVR) sono elevate, il flusso plasmatico renale (RBF) e la frazione di filtrazione glomerulare (GFR) sono basse.La bassa GFR limita la funzione renaole nelle prime 24h. Dopo il parto le RVR diminuiscono e coll'aumentare della pressione arteriosa sistemica il RBF e la GFR aumentano. Nei primi quattro - cinque giorni di vita vi è uno spiccato miglioramento della funzione renale e della capacità di risparmiare i liquidi o eliminare un sovraccarico. Dopo un mese il rene è approsimativamente al 60% della sua maturazione. Il risparmio di liquidi e sodio è incopleto nei neonati e nei bambini mentre l'eliminazione di acqua ed elettroliti è possibile perfino nei prematuri..La funzione tubulare é limitata soprattutto per ciò che riguarda i meccanismi di secrezione attiva e riassorbimento. Nei prematuri vi è una ridotta capacità di riassormimento del sodio con conseguente rischio di iponatremia senza un adeguato rimpiazzo. La soglia per il glucosio e il sodio bicarbonato è più bassa che nell'adulto.Un iperglicemia può comportare una diuresi osmotica con conseguente deficit di acqua e sodio. A 18 mesi la funzione renale è completamente matura.
I tempi di digiuno raccomandati sono stati cambiati. Grassi e latte rallentano lo svuotamento gastrico. Nei bambini al di sotto dell'anno di vita si può somministrare latte fino a 6 oreprima della chirurgia, e fino a 3 h liquidi semplici. Fra 1 e 2 anni si possono dare liquidi semplici fino a 4h prima dell'intervento (3). Nei bambini oltre i 3 anni ci si può comportare come negli adulti. Il digiuno preoperarorio dovrebbe essere il più breve possibile per ridurre la deplezione di volume e il discomfort del bambino.
Nei bambini piccoli le fontanelle, la lingua e gli occhi sono dei buoni indicatori dello stato di deplezione di volume. Quando il deficit di volume è di circa il 5%, fontanelle e occhi saranno infossati. Nell'ipovolemia la lingua è ridotta di volume e le mucose sono secche.Anche quando il deficit di liquidi dovesse essere il 10% del peso corporeo pressione arteriosa e frequenza cardiaca possono mantenersi normali.
I liquidi intraoperatori devono rimpiazzare e le perdite preoperatorie e le perdite ipo ed isotoniche intraoperatorie.Quando si somministrano soluzioni ipotoniche, il rene deve eliminare l'acqua in eccesso e quindi perde sodio. Poiché il rene è in grado di diluire le urine ed eliminare il sodio anche nei bambini più piccoli, è meglio somministrare soluzioni saline bilanciate.Nella prima ora ai pazienti al di sotto dei 4 anni si dovrebbero somministrare 25ml/Kg di soluzione salina bilanciata. In bambini al di sopra dei 4 anni si dovrebbero somministrare 15ml/Kg nella prima ora. Questo volume serve a rimpiazzare il deficit preoperatorio.(esempio: un bambino a digiuno per 6 ore = 6 * 4 ml/kg = 24 ml/kg. Nell'ora successiva i fluidi di mantenimento (circa 4 ml/kg) più i fabbisogni legati al trauma dovrebbero essere rimpiazzati in rapporto alla gravità del trauma: lieve = 2 ml/kg-h, moderato = 4 ml/kg-h, e severo = 6 ml/kg-h) [1]
A causa dell'immaturità della funzione renale, i colloidi come l' hydroxyethylstarch non vanno somministrati ai bambini di meno di due anni. Le grosse molecole dei colloid non possono essere filtrate dai reni e perciò rimangono per un tempo non prevedibile in circolo. L' albumina umana al 5% può essere somministrata nei casi in cui le perdite ematiche richiedono puù che delle soluzioni di cristalloidi ma meno delle emotrasfusioni. Nell'ipovolemia acuta 10 - 20 ml/kg di albumina umana al 5% può essere necessaria per compensare un deficit intravascolare. Nei bambini, la pressione sanguigna intraoperatoria riflette bene la volemia e quindi la deplezione volemica.
L'iponatriemia acuta diluizionale può verificarsi quando l'infusione postoperatoria è rapidamente sostituita da soluzioni saline ipotoniche o glucosate. La soglia renale per il glucosio è bassa nei piccoli bambini e perciò può produrre una diuresi osmotica con deplezione di sodio e di acqua. La deplezione di sodio dovuta a danno tissutale o a vomito postoperatorio può causare una ulteriore riduzione del sodio plasmatico. Il plasma nell'ipovolemia acuta diluizionale è ipotonico e ciò può portare a uno spostamento di acqua dallo spazio extracellulare ipotonico allo spazio intracellulare isotonico. Tale spostamento di volume causa edema cerebrale con segni clinici di irritazione del sistema nervoso centrale, depressione della coscienza, disorientamento, vomito e, nei casi gravi, convulsioni.
Il farmaco di scelta è il sodio bicarbonato al 6% alle dosi di 2 ml/kg ev. A seguire vanno somministrate soluzioni saline bilanciate. Il sodio ev causerà aumento dell'osmolarità plasmatica e conseguentemente uno spostamento di acqua dalle cellule cerebrali. Se il sodio è ancora inferiore a 120 mmol/l, sarà necessaria un'ulteriore dose 1 mg/kg. Le convulsioni vanno trattate con ossigeno e farmaci anticonvulsivanti come il diazepam. La soluzione fisiologica con sodio cloruro non andrebbe usata per il trattamento dell'iponatriemia acuta diluizionale per l'alto contenuto di cloruro.
1. Berry FA: Perioperative fluid management for pediatric patients. 1992 ASA Annual Refresher Course Lectures: 422.
2. Berry FA: Practical aspects of fluid and electrolyte therapy. pp89-120 in: Anesthetic management of difficult and routine pediatric patients. Berry (ed) New York, Churchill Livingstone, 1990.
3. Cote CJ: NPO after midnight for children - a reappraisal. Anesthesiology 72: 589 - 592, 1990.
4. Johr M: Kinderanasthesie. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, 1993.
5. Steward DJ: Manual of pediatric anesthesia - British Columbia Children's Hospital, Churchill Livingstone, New York, 1990.
traduzione dal'originale a cura del Dott. Roberto Serretta - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo