Blocco Cervicale per Endoarteriectomia Carotidea
Mark Gold, MD
NYU Medical Center
Department of Anesthesiology
Introduzione
Un'adeguata anestesia per la chirurgia della carotide può
essere ottenuta bloccando il 2°, 3° e 4° nervo cervicale. Il
loro territorio di innervazione copre l'area che va dalla
nuca fino alla clavicola. Tuttavia vi è una certa
sovrapposizione di dermatomeri non anestetizzati sia ipsi- che
controlateralmente. Ipsilateralmente, ci può essere una
sovrapposizione a livello della clavicola, dovuta al 2° nervo
toracico. Questo è il primo dermatomero dopo C4, dato che C5 e
T1 formano il plesso brachiale. La terza branca del trigemino
fornisce la sensibilità fino al bordo inferiore della mandibola.
Una certa sovrapposizione di fibre nervose partenti da questa
distribuzione può causare al paziente dei fastidi al polo
superiore dell'incisione. Una sovrapposizione di dermatomeri
controlaterali può inoltre avvenire poiché la linea di
incisione è vicina alla linea mediana del collo. Questa
sovrapposizione può dare luogo ad aree del campo chirurgico che
necessitano di una somministrazione supplementare di anestetico
locale somministrabile da parte del chirurgo. Inoltre, le
strutture contenute nella parete carotidea ricevono la loro
innervazione dal IX e X nervo cranico. Questo può causare un
ulteriore fastidio al paziente una volta che la parete carotidea
è incisa, cosa eliminabile dalla somministrazione topica di
anestetico locale nell'area.
Cervical Plexus Block
Nell'effettuare un
blocco del plesso cervicale, è importante tenere presenti le
relazioni fra le strutture palpabili e i punti di repere dei
processi trasversi delle vertebre cervicali. Due sono gli aspetti
di questo blocco: il primo comporta il blocco delle radici da C2
a C4; la seconda parte del blocco, o blocco superficiale,
comporta l'anestesia dei nervi del plesso cervicale superficiale
allorché essi emergono dal bordo posteriore del muscolo
sternocleidomastoideo. Le radici dei nervi cervicali da 1 a 7
emergono superiormente al processo trasverso di ciascuna vertebra
cervicale. Nell'adulto, la laringe giace sopra le vertebre
cervicali dalla 4° alla 6° (1). Il bordo superiore della
laringe (C4) è palpabile come l'incisura della cartilagine
tiroidea. Il bordo inferiore della laringe (C6) è la cartilagine
cricoide. Un'altro punto di repere che può frequentemente
aiutare a delineare il livello di C6 è quello a livello del
quale la vena giugulare esterna incrocia il bordo posteriore del
muscolo sternocleidomastoideo. Con la testa del paziente ruotata
controlateralmente, si può tracciare una linea dalla cartilagine
cricoide fino al punto dove la vena giugulare esterna incrocia il
bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Questo sarà
a livello di C6. A livello dell'incisura della cartilagine
tiroidea si può tracciare una linea parallela alla linea di C6
per determinare il livello di C4. Per determinare la posizione
del processo trasverso di C4, si reperta il processo mastoideo, e
si traccia un segno 1 cm posteriormente. Quindi si traccia una
linea da questo segno fino ad intersecare ad angolo retto la
linea disegnata dalla cartilagine tiroidea per delimitare C4. La
posizione di C3 e C2 può essere facilmente trovata una volta che
è conosciuta la posizione di C4. Ciò può essere fatto seguendo
la linea tracciata dal processo mastoideo fino a C4 all'inverso,
da C4 fino alla mastoide, a metà della distanza fra la linea di
C4 e la linea di C6 per determinare la posizione di C3 e di nuovo
la stessa distanza per C2.
Dopo aver marcato la posizione dei processi trasversi, il
collo viene preparato e coperto con teli. Usando un'ago da 22
gauge e 1,5 pollici, si localizza il processo entrando
perpendicolarmente alla cute. La profondità del processo
trasverso varia secondo la complessione fisica del paziente. Una
volta che l'osso viene incontrato, l'ago è ritirato leggermente,
e diretto cranialmente. Questo movimento viene ripetuto fino a
che l'ago ha scavalcato l'osso. Muoversi cranialmente aiuterà ad
assicurarsi che l'ago si mantenga vicino alla radice nervosa
desiderata. E' importante scavalcare l'osso solo di un millimetro
o due, poiché andare oltre può risultare nella penetrazione
dello spazio subaracnoideo o nella arteria vertebrale. Dopo un
test di aspirazione negativo, vengono iniettati 5 cc. di
anestetico locale. Questo viene ripetuto per gli altri due
processi trasversi. Durante l'iniezione, bisogna mantenere la
comunicazione col paziente continuamente, per aiutarsi ad
individuare un cambiamento nello stato mentale che può avvenire
nel caso di un'iniezione intravascolare.
Blocco del Plesso Cervicale Superficiale
Il blocco superficiale è effettuato iniettando anestetico
locale lungo il bordo posteriore dello sternocleidomastoideo. Per
prima cosa, viene effettuata un'iniezione sottocutanea lungo
tutto il bordo posteriore usando da 5 a 7 cc. di anestetico
locale. Quindi, altri 4 cc. vengono iniettati nel punto centrale
del bordo posteriore. Questo è il punto dove la maggior parte
del plesso cervicale superficiale fuoriesce dal bordo posteriore
dello sternocleidomastoideo.
Questa iniezione finale viene effettuata entrando fino alla
profondità di metà della lunghezza dell'ago, in aspirazione, ed
iniettando 1 cc. di anestetico locale mentre si ritira l'ago.
Questo viene ripetuto altre 3 volte, ogni volta girando l'ago di
90 gradi.
Scelta dell'Anestetico Locale
Possono essere usati diversi anestetici locali per un blocco
del plesso cervicale. Bisogna soppesare la tossicità potenziale
di un particolare farmaco e la concentrazione contro i vantaggi
che ne possono derivare. Bisogna inoltre tenere in considerazione
la durata dell'intervento, dato che differenti anestetici locali
hanno differente durata d'azione. E' necessario un volume di
circa 30 cc. per questo blocco. La dose totale di farmaco da
somministrare può essere determinata moltiplicando questo volume
per il numero di milligrammi per cc. nella concentrazione scelta.
Dato che il collo è un'area relativamente vascolarizzata, ci
può essere una buona possibilità di assorbimento sistemico
dell'anestetico locale con un blocco del plesso cervicale (2).
Questo può aumentare il rischio di tossicità da anestetico
locale. L'assorbimento può essere ridotto aggiungendo adrenalina
nella concentrazione 1:200.000 all'anestetico locale, che
causerà vasocostrizione locale. Noi abbiamo trovato che la
mepivacaina, alla concentrazione dell'1,5% fornisce un blocco
adeguato per una endoarterectomia carotidea, con una durata di
circa 4 ore. A questa concentrazione, la possibilità di
raggiungere livelli tossici in un adulto di taglia media è
bassa. Avendo a che fare con pazienti particolarmente piccoli,
bisognerebbe ridurre o il volume o la concentrazione del farmaco.
Complicazioni
Durante l'effettuazione del blocco del plesso cervicale
possono intervenire serie complicazioni. Queste possono essere
ridotte da un'adeguata conoscenza della fisiologia del blocco e
della tossicità degli anestetici locali. L'iniezione
intravascolare di anestetico locale può avvenire sia dentro una
vena che dentro un'arteria. La tossicità dell'anestetico locale
si manifesta attraverso effetti sia sul sistema nervoso centrale
che cardiocircolatori (3,4). Gli effetti sul S.N.C. vanno dalla
sedazione al tinnito fino alle convulsioni, a seconda dei livelli
ematici raggiunti. Gli effetti cardiocircolatori generalmente
avvengono per livelli ematici più alti che per gli effetti sul
S.N.C. (5). Possono intervenire blocchi di conduzione e
depressione miocardica che possono progredire fino ad aritmie
refrattarie e arresto cardiaco ai dosaggi più alti.
L'arteria vertebrale si trova molto vicina al sito
dell'iniezione. Essa passa nel canale vertebrale, che è solo
circa 0,5 cm. sotto l'apice del processo trasverso. Dato che
l'arteria vertebrale irrora direttamente il cervello, basta
iniettare solo una piccola quantità di anestetico locale per
avere effetti sul S.N.C.. Quindi, è importante rimanere
costantemente in comunicazione col paziente durante l'iniezione
per rilevare segni precoci di tossicità sul S.N.C. come
intorpidimento periorale, disorientamento e tinniti. Bisognerebbe
aspirare spesso. Se l'iniezione è effettuata lentamente, è il
contatto con il paziente è mantenuto, è molto improbabile una
progressione dalla tossicità sul S.N.C. a quella cardiaca.
La tossicità sul S.N.C. può essere ridotta somministrando al
paziente benzodiazepine per endovena prima di effettuare il
blocco. Questo può innalzare la soglia per le convulsioni (6,7).
Bisogna usare le benzodiazepine con cautela, poiché una
sedazione eccessiva può rendere il paziente non cooperante e la
sedazione indotta può essere difficile da distinguere da una
precoce tossicità sul S.N.C. da anestetici locali. Se dovesse
intervenire una tossicità sul S.N.C., il paziente deve ricevere
ossigeno per maschera ed essere osservato. Se interviene una
progressione fino alle convulsioni, queste devono essere trattate
con tiopentone alla dose di 2 mg/kg. Il paziente può avere
bisogno di un'intubazione tracheale per mantenere
un'ossigenazione adeguata. Questa può essere ottenuta con
succinilcolina, in aggiunta al tiopentone. La decisione sul
procedere o meno all'intervento in queste condizioni deve essere
concordata opportunamente dall'anestesista ed dal chirurgo. Oltre
all'iniezione intravascolare, può aversi anche un'iniezione
subdurale. Se l'ago è posto troppo distante, si può penetrare
in un manicotto durale circondante la radice nervosa.
L'anestetico locale qui iniettato può causare un blocco
subaracnoideo. Questo si manifesta con perdita di coscienza ed
ipotensione. Può rendersi necessario un supporto pressorio ed
un'intubazione endotracheale. Il blocco cesserà quando
l'anestetico locale sarà metabolizzato dal S.N.C..
Una complicazione aggiuntiva del blocco cervicale è la
formazione di un ematoma. Ciò può avvenire se l'ago penetra in
un grosso vaso sanguigno. Normalmente, una compressone locale
allevierà il problema, ma talvolta l'ematoma progredisce, e,
raramente, può derivarne una compromissione delle vie aeree.
Per il fatto che il nervo frenico è composto del 3°, 4° e
5° nervo cranico, con questo blocco è possibile una paralisi
frenica unilaterale. Questo normalmente non rappresenta un
problema, a meno che il paziente non abbia una severa
compromissione polmonare e sia dipendente dalla funzionalità
diaframmatica per una adeguata respirazione (8). In questi
pazienti bisognerebbe evitare il blocco del plesso cervicale.
Sedazione
La gestione della sedazione è importante durante il blocco
cervicale. Il paziente deve essere abbastanza sveglio da
rispondere ai comandi, testimoniando quindi un adeguato flusso
ematico cerebrale. D'altra parte, una qualche sedazione può
essere necessaria per permettere al paziente di sopportare l'atto
chirurgico. Si possono somministrare piccole quantità di
benzodiazepine e/o narcotici fino ad ottenere l'effetto voluto.
Talvolta,, specialmente nei pazienti anziani, le benzodiazepine
possono causare disinibizione, causando irrequietezza e
confusione. Questa può essere distinta da un insufficiente
flusso ematico cerebrale antagonizzando le benzodiazepine con
flumazenil. Una sedazione eccessiva con narcotici può essere
antagonizzata con piccole dosi di naloxone. Bisogna utilizzare il
naloxone con cautela, perché una somministrazione rapida può
determinare ipertensione e scompenso cardiaco congestizio.
Bibliografia
1. Anderson JE. Grants' Atlas of Anatomy, 7th Ed. Baltimore,
Williams and Wilkins, 1978.
2. Tucker GT, Moore DC, Bridenbaugh PO, et al. Systemic
absorption of mepivicaine in commonly used regional block
procedures in anesthesiology. Anesthesiology 1972;37:277.
3. Wagman IH, deJong RH, Price DA. Effects of Lidocaine on the
central nervous system. Anestehesiology 1967;28:155.
4. Block A, Covino B. Effect of local agents on cardiac
conduction and contractility. Reg Anesth 1981;6:55.
5. Liu PL, Feldman HS, Giasi R, et al. Comparitive CNS
toxicity of lidocaine, etidocaine, bupivicaine and tetracaine in
awake dogs following rapid IV administration. Anesth Analg
1983;62:375.
6. DeJong RH, Bonin JD. Benzodiazepines protect mice from
local anesthetic convulsions and death. Anesth Analg 1981;60:385.
7. Moore DC, Balfour RI, Fitzgibbons D. Convulsive arterial
plasma levels of bupivicaine and the response to diazepam
therapy. Anesthesiology 1979;50:454.
8. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE. One hundred percent
incidence of hemidiphragmatic paresis associated with
interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by
ultrasonography. Anesth Analg 1991;72:498.
traduzione dall'originale a cura del Dott. Stefano Mancosu ,
specializzando in Anestesia e Rianimazione presso l'Università
di Cagliari - Ospedale San Giovanni di Dio - Cagliari