Ipertensione, proteinuria, ed edema durante la gravidanza, generalmente dopo la 20° settimana di gestazione
Incidenza: 2,6% di tutte le gravidanze; recidiva nel 20%. Fattori di rischio includono: età fra 25-34 anni, prima gravidanza (primipare:multipare = 6,8:1), gravidanza gemellare (gemellare:singola = 5:1)
Severa se: PAsist >160mmHg, PAdiast >110, proteinuria >2g/die, oliguria <400ml/die, creatininemia >1.2, cefalea o disturbi visivi, edema polmonare, ritardo crescita intrauterina, dolore epigastrico, epatopatia con > transaminasi, trombocitopenia.
Pre-eclampsia + convulsioni.
Incidenza: 0.056% di tutte le gravidanze.
Emolisi (su stricio periferico, o >aptoglobina), tests di
funzionalita' epatica aumentati (T.Bil>1.2, LDH>600
SGOT>70) e piastrinopenia (< 1003).
Incidenza: 4-12% di tutte le pre-eclamptiche.
Le immagini sono compatibili con edema cerebrale. Le lesioni che si osservano più frequentemente sono nel territorio di distribuzione dell'art. cerebrale posteriore e sono associate a disturbi visivi. Lesioni a livello dei gangli basali e della sostanza bianca sono meno frequenti e sono associate a modificazioni dello stato mentale.
Depositi subendoteliali di fibrina e formazioni dense all'interno delle cellule epiteliari glomerulari che contengono: albumina, immunoglobuline, fibrinogeno e complemento. Questi depositi usualmente scompaiono nel post partum.
Necrosi periportale o focale parenchimale con vasti depositi
ialini di fibrina.
La riduzione della sintesi di pseudocolinesterasi può prolungare
l'effetto della clorprocaina e della tetracaina.
Diagnosi differenziale fra pre-eclampsia e degenerazione grassa
del fegato in gravidanza (Acute Liver Fatty in Pregnancy ALFP):
| PT/PTT | Glucosio | Ammoniaca | Fibrinogeno | |
| AFLP | aumento | riduzione | aumento | riduzione |
| Pre-eclampsia | normale | normale | normale | normale o aumentato |
Le pazienti pre-eclamptiche presentano tipicamente una
riduzione del volume plasmatico, con riduzione della gittata
cardiaca, bassa pressione capillare polmonare, alte resistenze
vascolari sistemiche. La pressione venosa centrale e la pressione
capillare polmonare a catetere incuneato, sono usualmente
scarsamente correlate. Lo scompenso ventricolare sinistro dovuto
all'ipertensione cronica o la cardiomiopatia peripartum possono
condurre all'edema polmonare. Nel peripartum il volume plasmatico
è circa 30-40% in meno delle pazienti sane.
Attraverso il cateterismo arterioso polmonare è stata
riscontrato una riduzione della funzione ventricolare sinistra
secondaria all'incremento dell'afterload (ventricolo sn a
contrattilità conservata).
La somministrazione dei fluidi è difficile da gestire per la scarsa correlazione PVC-PCWP, per la riduzione del flusso urinario, e per l'ampia variabilità dell'assetto emodinamico. Le pazienti pre-eclamptiche sono molto sensibili al blocco simpatico conseguente ad un'anestesia regionale (spinale, epidurale) e tollerano poco il pre-riempimento prima dell'anestesia regionale. Un catetere in arteria polmonare può essere necessario per guidare l'idratazione nelle pazienti pre-eclamptiche in condizioni emodinamiche molto compromesse, o se è richiesta una somministrazione massiva di fluidi.
MgSO4 - Dose di carico: 6 g ev somministrati lentamente, poi
infusione di 2-3g/h. Range terapeutico: 5-7 mEq/l.
Tossicità: 5-9 mEq/L - Se >5mEq/L: allungamento PR ed
allargamento QRS. Se >9 meq/L : perdita dei riflessi tendinei,
arresto respiratorio, collasso cardiovascolare.
Meccanismo d'azione:
Depressione generalizzata del SNC. Il MgSO4 inoltre interferisce
con la trasmissione a livello della giunzione neuromuscolare
riducendo la conduttanza al calcio, riducendo il rilascio di
acetilcolina, e riducendo l'eccitabilità delle membrane
muscolari postsinaptiche. La vasodilatazione dei piccoli vasi
intracranici può ridurre l'ischemia cerebrale.
Effetti collaterali:
Il MgSO4 potenzia e prolunga l'azione dei curari non
depolarizzanti. Può inoltre peggiorare l'ipotensione che si
determina con un'anestesia regionale. Dopo una somministrazione
prolungata, i livelli ematici fetali possono eguagliare quelli
materni e ciò può determinare nel neonato ipotonia e
depressione respiratoria.
Due ore dopo l'inizio della terapia si può manifestare
un'alterazione della funzione polmonare: riduzione della massima
pressione espiratoria (da 30 a 25), riduzione del FEV1 (2,6->
2,3), riduzione della capacità vitale.
Idralazina: dosi di 5-10 mg per ridurre la pressione arteriosa
media del 20% o la diastolica (<100mmHg). Effetto: riduzione
della pressione arteriosa media materna e delle resistenze
vascolari distrettuali (utero). Il flusso ematico a livello
uterino è così aumentato. L'idralazina attraversa la barriera
placentare e può determinare ipotensione nel neonato.
Labetelolo: 1 mg/kg blocca la risposta emodinamica
all'intubazione endotracheale senza effetti sul neonato: Onset
rapido, con graduale riduzione della pressione arteriosa.
Riduzione delle resistenze vascolari sistemiche, nessun effetto
sulla gittata cardiaca.
Nitroprussiato 0.25-0.5 mcg/kg/min. se è usato a basse dosi il
nitroprussiato è efficace. Inoltre non vi è alcuna evidenza di
accumulo fetale di tiocianati.
Nifedipina: 40-120 mg p.o in base alla risposta clinica. Più
efficace dell'idralazina, minore distress fetale, riduzione dei
giorni di ricovero in terapia post-intensiva
Nitroglicerina: riduce la pressione arteriosa media, ma non ha
alcun effetto sulla risposta emodinamica all'intubazione.
Inoltre, le pazienti trattate con un'espansione volemica sono
molto resistenti.
Trimetofano: non sempre efficace. Causa tachicardia,
tachifilassi, rilascio di istamina, prolunga la durata di azione
della succinilcolina.
Oppiacei i.m.: solo se l’an. regionale è controindicata.
Epidurale: preferita perché: può aumentare il
flusso plasmatico placentare del 75%, ridurre e stabilizzare la
pressione arteriosa materna, non determina depressione
respiratoria, e fornisce un’eccellente analgesia. Utile un
pre-riempimento (colloidi, cristalloidi) per prevenire
un’ipotensione con riduzione del flusso plasmatico a livello
dell’utero.
Controindicazione all’an. Regionale: piastrinopenia, infezioni
cutanee locali, ipotensione severa.
Gestione della paziente pre-eclamptica:
Necessario avere a disposizione tutto il materiale per
un’eventuale rianimazione, oltre che monitor per
l’attività cardiaca fetale e le contrazioni uterine
(cardiotocografo); indicato monitoraggio dei parametri vitali
materni.
Monitoraggio
Pre-eclampsia di grado moderato:
Monitors utilizzati
routinariamente (per es., ECG, PA non invasiva, pulsoossimetro,
capnografia, fonendoscopio)
Pre-eclampsia severa:
Monitors utilizzati
routinariamente più incannulamento arteria radiale, pressione
venosa centrale e cateterismo arteria polmonare se: edema
polmonare, oliguria non rispondente alla terapia, ipertensione di
difficile trattamento, ipovolemia da emorragia con necessità di
massive somministrazioni di fluidi.
Obbiettivi:
CVP=4-6 e PCWP=8-10 ---
"l’uso dei colloidi è controverso!"
Vasopressori: Usare con cautela. Le pazienti preeclamptiche sono più sensibili all’azione di questi farmaci. Necesario quindi iniziare la somministrazione a basse dosi.
Taglio cesareo
Considerazioni: valutare lo stato emodinamico per la somministrazione dei fluidi., profilassi delle convulsioni, monitoraggio (v. sopra)
Anestesia epidurale:
L’anestesia regionale
(epidurale) è utile per il taglio cesareo, ove non vi siano
specifiche controindicazioni. E’ noto che l’anestesia regionale riduce
significativamente lo stress ormonale (corticotropine,
beta-endorfine, catecolamine) rispetto alla an.
Generale.
Basse concentrazioni di anestetico locale dovrebbero essere utilizzate. Incrementare la dose di an. locale progressivamente per avere minori effetti emodinamici. E’ possibile aggiungere fentanyl (1-2ml).
Anestesia generale:
Solo in emergenza se an.
Locoregionale (spinale, epidurale) è controindicata
Da prevedere:
1) Un’esagerata risposta emodinamica all’intubazione: somministrare antiipertensivi al fine di ridurre la Pamedia del 20% o la PAdiast. al di sotto di 100mmHg
2) L'edema delle vie aeree può causare possibili difficoltà all'intubazione. Ripetuti tentativi di intubazione tracheale possono causare ipertensione o edema polmonare e in ogni caso potrebbero rendere più difficoltosi tentativi successivi.
3) Il MgSO4 prolunga ed interferisce con l’azione dei curari
4) Rischio di inalazione di materiale gastrico: usare un antiacido nel preoperatorio, attuare induzione-intubazione in sequenza rapida e svuotare immediatamente lo stomaco dopo l’induzione.
Preparazione all’anestesia: antiacidi, metoclopramide ev, posizionamento della paziente in parziale decubito laterale sinistro (15%), preossigenazione (3-4 min) o invitare la paziente a compiere 3 - 4 respiri profondi, mantenere la maschera ben aderente al viso della paziente per ottenere una piena de-nitrogenazione.
Induzione: rapida sequenza tiopentone(4mg/Kg) o propofol , compressione sulla cricoide, e succinilcolina (1mg/Kg)
Mantenimento N2O al 50% fino al parto, poi aggiungere fentanyl, isoflurano e/o incrementare la percentuale di N2O
Emergenza: considerare il labetololo o altri antiipertensivi per controllare la pressione arteriosa durante le manovre di intubazione / estubazione.
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