Anestit Forum 51-Data: venerdì 16 ottobre 1998
Argomenti

1) Risposta Mivacurium vs Succinilcolina (forum 49-50)

Credo che gli amministratori (credo si tratti di loro) del tuo ospedale
abbiano ragione, anche se probabilmente inconsapevolmente, nel consigliarti
l'uso della succinilcolina.

Nel nostro Servizio di anestesia utilizziamo da
oltre 15 anni (>10.000 anestesie generali) questo farmaco per intubare i
pazienti (bambini,adulti,anziani) e non abbiamo avuto mai un effetto
collaterale degno di nota (aritmie, ipertermia maligna, mialgie post-op
severe,etc.).

Non ho mai provato il mivacurium ma da quello che ho letto
non mi sembra un "curaro" migliore della succinilcolina, perchè:
1) per le sue caratteristiche chimiche (derivato benzil-isoquinolinico),
è dotato di una forte azione istaminoliberatrice come e più della
succinilcolina
2) il suo onset d'azione è più lento ad instaurarsi e le condizioni migliori
per l'intubazione si realizzano dopo solo 120 sec (60 dopo succinilcolina)
3) essendo metabolizzato dalle colinesterasi,come la succinilcolina, la sua
durata d'azione è prolungata in caso di un deficit congenito o acquisito di
colinesterasi plasmatiche
4) pur trattandosi di un curaro ad azione non depolarizzante, il blocco da
mivacurium proprio per il tipo di metabolizzazione, può venire prolungato e
non reversato dall'uso di neostigmina. Se si vuole antagonizzare il blocco
va utilizzato l'edrofonio, che non inibisce le colinesterasi.
5) il costo di una dose per l'intubazione con mivacurium è inoltre 15
volte superiore rispetto a quello previsto in caso di utilizzazione di
succinilcolina.
Lelio Guglielmo

Servizio di Anestesia

OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA FATEBENEFRATELLI
VIA M.MARINE,197
90123-PALERMO
tel.++39-91-479424/466 fax.++39-91-477625

Anestit Forum 52-Data: sabato 24 gennaio 1998

Argomenti
1) Risposta Mivacurium versus Succinilcolina (forum 49-50-51)
Egregi Colleghi premesso che l'anestesia "migliore" è quella da noi più
praticata, penso che la diatriba tra agenti competitivi e depolarizzanti
non abbia più ragione d'essere, in quanto una buona visita preoperatoria
dovrebbe metterci in condizione di prevedere, con un buon margine di
sicurezza, un'eventuale intubazione difficile o addirittura impossibile; mi
riferisco per esempio alla Classificazione di Mallampati e Coll.i come
metodo predittivo circa la difficoltà d'intubazione; infine
non me ne voglia il Collega Minniti se mi permetto di suggerirgli un
aumento del dosaggio degli agenti della premedicazione e dell'induzione
dell'anestesia e/o di aspettare i canonici 3-4 minuti prima di procedere
all'intubazione dopo la somministrazione di agenti competitivi; vedrà che
non sarà più costretto ad inseguire i pazienti in Sala operatoria...
Marcello Bartolotta Dirigente 1° livello presso il Servizio di
Anestesia e Rianimazione della Azienda Ospedaliera "Villa Sofia-CTO" di Palermo
2)Ritiro del Ketalar dal commercio

Gradirei conoscere le motivazioni del " fulmineo " ritiro dalla farmacie
ospedaliere dell'insostituibile " KETALAR" da parte del Ministero della
Sanita'. Da parte nostra, nonostante ripetuti tentativi, non siamo riusciti a
>saperne nulla.
Dr. Angelo Denaro
Servizio di Anestesia e Rianimazione
" S. Bambino " - Catania.
Anestit Forum 53-Data: lunedì 19 ottobre 1998

1) Replica a Mivacurium versus Succinilcolina (forum 49-50-51-52)

nemmeno io sono assolutamente d'accordo col collega Minniti; non più di 2gg fa una mia collega ha avuto un breve arresto cardiaco dopo la prima dose di succinilcolina;io stesso quando lo usavo 15 anni fa avevo avuto diverse bradicardie. Non credo che nessuno possa negare le bradicardie fino all'arresto cardiaco con la succinilcolina, per non parlare del blocco di secondo grado , dei dolori muscolari postoperatori e della disioniemia grave in pazienti a rischio. Detto questo volevo nella mia prima segnalare che la mia azienda non vuole acquistare il mivacurium per puri motivi di badget !!

valentino santoni

010/543309--0337/612381
via Corsica,14-Genova

2) Replica a Mivacurium versus Succinilcolina (forum 49-50-51-52)

Il discorso sull'anestesia migliore è universalmente accettato, ma non credo si possa ricondurre alla questione in oggetto: non è cioè come trovarsi davanti ad un'urgenza indifferibile in un paziente a stomaco pieno e dover decidere se sia meglio una narcosi o un' anestesia loco-regionale, optando per la tecnica con cui si ha maggior confidenza, a prescindere da ogni altra considerazione. Qui si tratta di stabilire (dal punto di vista clinico, ma comunque mi piacerebbe sentire la Vs. opinione anche su eventuali ripercussioni medico legali), se l'uso per intubazione tracheale (I.T.) di un curaro non depolarizzante, anche se di breve durata d'azione, possa considerarsi un'alternativa valida alla succinilcolina per sicurezza ed entità della miorisoluzione. Il test di Mallampati, ottimo screening preoperatorio, non mette al riparo da brutte sorprese (ancor più brutte perchè giungono inaspettate). Sull'entità della miorisoluzione poi...mah!, le condizioni ottimali per I.T. con atracurium (non ho esperienza con il mivacurium, da qualche mese uso il cis-atracurium - molto maneggevole nel mantenimento - ma obiettivamente non ho apprezzato sfracelli nell'I.T.) si dovrebbero realizzare tra 90'' e 120''. Il fatto di dover arrivare a tre-quattro minuti pur in presenza di premedicazione e preinduzione ad hoc, mi lascia ancora più perplesso. C'è poi anche il rischio di una parziale ripresa di coscienza dopo quattro minuti (a meno che non si stia utilizzando anche l'alogenato, ma mi sembrerebbe francamente eccessivo!).

Per quanto riguarda la premedicazione: benzodiadepina + atropina i.m. 30-45' in preanestesia, fentanile in preinduzione (5' prima dell'ipnoinduttore) e TPS+succinilcolina oppure Propofol, Atracurium (o cis-Atracurium) e... scarpe da jogging! Sono convinto che usare dosaggi maggiori di anestetici per potenziare la miorisoluzione possa solo aumentare i rischi in caso di mancata intubazione ( ed avvalorare la tesi della minor efficacia, nell' I.T., del curaro non depolarizzante). Un'ultima considerazione nel confronto tra curari non depolarizzanti e succinilcolina per l' I.T.: la scelta obbligata di quest'ultima nella crash induction credo sia dirimente su quale dei due miorilassanti sia il più sicuro.

Domenico Minniti

Servizio di Anestesia e Rianimazione

Azienda Ospedaliera "Bianchi-Melacrino-Morelli"

Reggio Calabria

3)Risposta a ritiro del Ketalar dal commercio

Pare che la Ketamina,per quanto ne so, sia stata ritirata dal commercio per
la presenza negli eccipienti di sostanze vaccine.(vedi "mucca pazza").
Secondo il nostro farmacista pare anche che esista un'industria tedesca che
produce lo stesso principio con eccipienti diversi.
Tutto da confermare comunque!

MASSIMO CHIESA
Anestit Forum 54-Data: venerdì 23 ottobre 1998

 1) Replica a Mivacurium versus Succinilcolina (forum 49-50-51-52-53)

In effetti, anche l'occhio vuole la sua parte (vedi sotto)... e le fascicolazioni sono proprio antiestetiche...Volete paragonare un'induzione con Diprivan e Mivacron (o Norcuron, o Nimbex) rispetto ad una con Pentothal e Succinilcolina?

Saluti!

Dott. Francesco Gasparini

Ospedale di Mirano (VE)

2) Replica a Mivacurium versus Succinilcolina (forum 49-50-51-52-53)

condivido in gran parte il parere del collega Minniti;
se usata correttamente con un occhio al n. di dibucaina, dopo una buona
atropinizzazione ed escludendo i pazienti a rischio di ipertemia maligna,
la succinilcolina conserva ancora inalterate le sue indicazioni.
Personalmente la utilizzo in tutte le situazioni di probabile intubazione
difficile, mentre l'ho sostituita con l'atracurium (Tracrium) nella routine
chirurgica. A tutt'oggi non ho trovato ancora una indicazione per il
mivacurium che lo faccia preferire all' atracurium.

Dr. Marco Ingrosso
Via F. Galloppa 78
Salerno 84128
Reparto di Rianimazione, Osp. S. Maria della Speranza, Battipaglia (SA)

3)Chiarito il motivo del ritiro del Ketalar dal commercio
Per quanto di mia conoscenza, il prodotto in questione e' stato ritirato
perche' contiene benzetonio cloruro e non proteine vaccine, come segnalato
da un altro Collega. Lo ha specificato la Casa produttrice Parke-Davis in
un comunicato del 2 luglio u.s.. In una comunicazione del 15 luglio u.s.
inviata all'Ospedale dove lavoro, dopo aver ribadito quanto sopra, ha
consigliato di approvvigionarsi del prodotto acquistando in Svizzera il
Ketanest "S" 25 mg/ml , applicando il Decreto 11-2-97 e richiedendo un
nullaosta (al Ministero?).

Dr. Marco Ingrosso
Via F. Galloppa 78
Salerno 84128
Reparto di Rianimazione, Osp. S. Maria della Speranza, Battipaglia (SA)
Anestit Forum 55-Data: lunedì 26 ottobre 1998

Argomenti:
1) Replica a Mivacurium versus Succinilcolina (forum 49-50-51-52-54)

Sfogliando il forum 54,la prima discussione pone la domanda se è
possibile paragonare una induzione tps-midarine vs una
propofol-atracurium.A mio parere no.Sopratutto O SOLTANTO per la
notevole differenza di costo!SALUTI CESARE
Cesare Rovella
P.O. G.Di Cristina-Palermo
Anestit Forum 56-Data: lunedì 2 novembre 1998

Argomenti:
1) EModiluizione intenzionale normovolemica

Gradirei essere messo a conoscenza sugli aspetti medico-legali, nel caso
che esistessero, riguardanti l'emodiluizione preoperatoria effettuatra da
noi anestesisti. In altri termini se l'anestesista che effettua un
predeposito ematico da dover reinfondere in corso d'intervento e'
legalmente, nelle possibilita' di farlo.
Grazie per la collaborazione

Dr. Angelo Denaro
Servizio di Anestesia e Rianimazione
P.O. " S. Bambino " - Catania

2)accidentale blocco del VII e del IX nervo cranico nel blocco del plesso cervicale durante TEA carotidea-forum

Cuneo 31/10/98

Vorrei sapere se i Colleghi che eseguono questo tipo di anestesia nella chirurgia carotidea, hanno riscontrato il blocco del VII e del IX nervo cranico, con quali conseguenze precoci e tardive ed eventuale bibliografia.

Ringraziando porgo Cordiali Saluti

Dott. G. COLETTA

Dirigente I Livello

Azienda Ospedaliera S.Croce e Carle

12100 Cuneo

Anestit Forum 57-Data: venerdì 6 novembre 1998

Argomenti:
1) Caso clinico sindrome simpatico riflessa arto inf.
Espongo una breve sintesi su un caso clinico che sto trattando di terapia antalgica inerente (a mio avviso)
una distrofia simpatico riflessa. Gradirei opinioni e consigli in merito.
Donna di anni 45 , pregressa frattura di tibia e perone sx .(3° inf.), trattata chirurgicamente
con una placca che è stata rimossa qualche mese fa. Da 2 anni ,epoca dell'intervento ,dolore
cronico incoercibile alla caviglia ,parte mediale tibia (zona cicatrice chirurgica),alterazioni trofiche
cutanee (iperpigmentazione),fibrosi ,parestesie,problemi di deambulazione, presenza di trigger points
muscolari. Trattata precedentemente con fans,-F.K.T- T.E.N.S.-ionoforesi etc.. con risultati deludenti.
Pur consapevole delle indicazioni terapeutiche della letteratura in merito(Blocco continuo
del simpatico lombare ,peridurale continua, blocco simpatico regionale con guanetidina,
terapia farmacologica simil sindrome da deafferentazione ), ho attuato il seguente protocollo terapeutico
(anche per motivi di facilità gestionale pratica della paziente non ospedalizzata):
1) Blocchi nervosi continui (cateteri contiplex) del (A) Femorale(per coivolgere il N.safeno ), componente algica
mediale della tibia e dello (B) sciatico popliteo esterno(caviglia-malleolo peroniero).(per 10 gg )
infusione per (A) di 10 ml bupivacaina 0,125% e (B) 2.3.ml bupivacaina 0,25%.ogni 7/8 h.
2)Difosfonati (100 mg/die I.M. per 10 gg poi ogni 15 gg)
3)Sedute di mesoterapia ogni 3-4-gg con fans/xilocaina/vasodilatatori(loftyl).
4)Trattamento trigger points muscolari (infiltrazioni)
Per i blocchi nervosi continui , finalizzati non solo al controllo algico, ma ad una vasoplegia
distrettuale terapeutica, ho preferito basse concentrazioni per non avere un blocco motore fastidioso
alla paziente. Al momento ho ottenuto un risultato soddisfacente globale nel territorio inerente la zona di rimozione della
placca (3° inf. Mediale tibia-N.safeno) dove è scomparso il dolore e sono migliorate le turbe trofiche locali. Appare resistente in termini algici in toto la caviglia(specie malleolo peroniero) quando interrompo il blocco del nervo S.P.E.
Cosa ne pensate? Come la trattereste voi ? E' sufficiente che continui su questa strada?
Pensate che il blocco nervoso a quelle concentrazioni offra una vasoplegia sufficiente o dovrei comunque aggiungere un blocco del simpatico lombare? Ho sottoposto la paziente ad RX e R.M.N. dell'arto ed avrei intenzione di aggiungere eventualmente
una scintigrafia ossea e una M.O.C. per avere informazioni quantitative sulla osteoporosi distrettuale dell'osso. Può essere utile?
Grazie a presto Maurizio Pintore Osp.Oliveto Citra (Salerno)
------------------------------------------------------------------------------------------
2)L'emergenza intraospedaliera
Qualche collega ha organizzato, o deve organizzare nel proprio Ospedale l'emergenza intraospedaliera in modo pianificato? Sarei interessato ad uno scambio di opinioni, documenti locali o links sulla Rete.A risentirci presto,
Nassini Dr.Marco,
Servizio Anest.Rianim.Ter del Dolore,
Ospedale "Mandic", MERATE, (Lecco)
[Primario Marinari Dr.Mauro]

Anestit Forum 58-Data: venerdì 6 novembre 1998

Argomenti:
1) Risposta a emodiluizione normovolemica (forum 56)

La procedure di emodiluizione e di autotrasfusione sono delle tecniche perioperatorie previste ed incoraggiate dal legislatore ( piano per la razionalizzazione del sistema trasfusionale italiano per il triennio 1994 1996

http://www.comune.roma.it/ospiti/cntsweb/italian/leggi/7_4_94.html

http://www.comune.roma.it/ospiti/cntsweb/italian/sangue/bu_isa.html

Lelio Guglielmo, Servizio di Anestesia e Rianimazione Buccheri La Ferla ,Palermo

2) Risposta a emodiluizione normovolemica (forum 56)
Il problema medico-legale dell'emodiluizione è stato anche affrontato in riunioni tenute anni fa a Palermo con la presenza di magistrati tra i relatori. Le lineeguida che sono state concordate in questi incontri possono essere così riassunte:

a- Solo i centri trasfusionali possono gestire la conservazione del sangue e quindi risultano obbligati a trascrivere tutte le trasfusioni effettuate.

b- Causa la complessità delle tecniche di emodiluizione normovolemica intenzionale (il prelievo in fase preoperatoria con restituzione alla fine dell'intervento), solo personale medico di area critica è in grado di effettuare tali metodiche.

c- Allo scopo di adempiere agli obblighi di legge per la registrazione di tutte le trasfusioni, non essendo il prelievo di sangue per l'emodiluzione utilizzato per trasfusioni a pazienti differenti dal donatore, il Centro trasfusionale non è tenuto a registrare questo tipo di trasfusione. Tuttavia il medico anestesista deve notificare ad un centro trasfusionale di riferimento, che egli effettua tecniche di emodiluizione.

Queste lineeguida sono state convalidate da un caso occorso in un Ospedale Campano in cui dopo un' ispezione dei NAS il primario di anestesia fu denunziato dagli stessi per pratiche trasfusionali abusive , in quanto faceva uso dell'emodiluizione. Il collega è stato assolto dal pretore con le motivazioni succitate nelle lineeguida. Quindi in sintesi l'anestesista può e deve praticare quando necessario l'emodiluizione dopo aver notificato al suo centro trasfusionale di riferimento che attua queste metodiche.

VINCENZO LANZA

OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA FATEBENEFRATELLI-PALERMO
Anestit Forum 59-Data: domenica 15 novembre 1998

Argomenti:
1) Commenti al caso clinico sull'interstizio polmonare pubblicato su Esia luglio 98.
a) L'impiego della Dopamina è stato preferito alla Dobutamina. Non mi
sembra che vi siano state condizioni particolari da giustificarne l'impiego.
In condizioni di "instabilità emodinamica " l'impiego della Dobutamina si è sempre dimostrato migliore (riduzione VO2 cardiaco, ottimizzazione perfusione periferica e trasporto ossiforico ,riduzione pressione polmonare ecc.)
b) La sedazione ottenuta con droperidolo prima e morfina e aloperidolo poi
non mi sembra ideale rispetto all'impiego di altri farmaci (es. propofol)
c) Si fa ricorso all'impiego di Lidocaina per "l'instabilità emodinamica": l'impiego di antiaritmici in tali condizioni ,se non strettamente giustificato, provoca un effetto inotropo negativo e proaritmico. Le verosimili turbe ECG (peraltro non descritte) in tali casi possono essere corrette migliorando le alterazioni ioniche e il trasporto di O2.
d) La riduzione delle piastrine e l'anemizzazione possono far pensare
all'innesco di una coagulopatia da consumo provocata dalla sepsi: tuttavia
non sono state effettuate determinazione di A.P ,Ptta, fibrinogeno,FDP. Il ricorso all'eparina potrebbe essere giustificato in questa direzione.
e) Da dove nasce il sospetto di "disseminazione embolica" ? La severa ipossiemia è già ampiamente giustificata dal quadro polmonare con effetto shunt per edema alveolare e turbe della diffusione per ispessimento fibrotico dell'interstizio.
f) L'impiego dell'Ambroxol è più di conforto ideale che di efficacia clinica.
Dott. Elio Virone
Aiuto Unità Operativa di Pneumologia
Azienda Ospedaliera Regionale "S.Elìa"
93100 CALTANISSETTA
Fax: 0934 - 559465
2) Intubazione difficile
Quante volte ci è capitata una difficile intubazione? Come affrontarla? Quali tecniche alternative adottare?I nuovi laringoscopi sono davvero così utili?
Vorrei chiedere a tutti i gentili Colleghi di aprire una discussione su questo tema di indubbia valenza legale, indicando, se disponibili, anche testi e siti web dove reperire informazioni interessanti.
Un cordiale saluto
Dott. Dario Galante

Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Foggia
Servizio di Anestesia - Presidio Maternità -
Anestit Forum 60-Data: domenica 22 novembre 1998

Argomenti:

Mi riferisco alla mail del Collega Galante: anch'io mi sono trovato, recentemente, di fronte ad una intubazione inaspettatamente difficoltosa (in paziente a digiuno). Dopo due tentativi ho inserito una maschera laringea, senza difficoltà, e ho potuto portare a termine l'intervento senza problemi.

Successivamente, sfogliando gli "Aggiornamenti in..." nel sito www.pneumonet.it ho trovato un articolo particolarmente pertinente..

Buona lettura!

Dott. Francesco Gasparini

http://www.pneumonet.it/

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Anesth Analg 1998 Sep;87(3):661_
  • The laryngeal mask airway reliably provides rescue ventilation in cases of unanticipated difficult tracheal intubation along with difficult mask ventilation.

    Parmet JL, Colonna-Romano P, Horrow JC, Miller F, Gonzales J, Rosenberg H

    Department of Anesthesiology, Allegheny University of the Health Sciences, Philadelphia, Pennsylvania, USA.

    In 1995, our department of anesthesiology established an airway team to assist in treating unanticipated difficult endotracheal intubations and an airway quality improvement (QI) form to document the use of emergency airway techniques in airway crises (laryngeal mask airway [LMA], flexible fiberoptic bronchoscopy, retrograde intubation [RI], transtracheal jet ventilation [TTJV], and cricothyrotomy). Over a 2-yr period, team members and staff anesthesiologists completed airway QI forms to document the smallest peripheral SpO2 during an airway crisis, the number of direct laryngoscopies (DL) performed before using an emergency airway technique, and the emergency airway technique that succeeded in rescue ventilation. Team members agreed to use the LMA as the first emergency airway technique to treat the difficult ventilation/difficult intubation scenario. A SpO2 value < or =90% during mask ventilation defined difficult ventilation. Inability to perform tracheal intubation by DL defined difficult intubation. An increase in the SpO2 value >90% defined rescue ventilation. Review of airway QI forms from October 1, 1995 until October 1, 1997 revealed 25 cases of difficult ventilation/difficult intubation. Before airway rescue, the median SpO2 was 80% (range 50%-90%), and there were four median attempts at DL (range one to nine). The LMA had a success rate of 94% (95% confidence interval [CI] 77-100). Flexible fiberoptic bronchoscopy, TTJV, RI, and surgical cricothyrotomy had success rates of 50% (95% CI 0-100), 33% (95% CI 0-100), 100% (95% CI 37-100), and 100% (95% CI 37-100), respectively. LMA insertion as the first alternative airway technique was useful in dealing with unanticipated instances of simultaneous difficulty with mask ventilation and tracheal intubation. IMPLICATIONS: Twenty-five cases of simultaneous difficulty with mask ventilation and tracheal intubation occurred after the induction of general anesthesia during the study period. The laryngeal mask was used in 17 cases, and it provided rescue ventilation without complication in 94% of these cases (95% confidence interval 77-100).

    Publication Types:

      • Clinical trial