Anestit Forum 2-Data: sabato 11 gennaio 1997
Argomenti
1) Controllo della connessione paziente-ventilatore in anestesie durante
chirurgia del capo e del mediastino

Vorrei conoscere quali sono le modalità di scelta e le esperienze cliniche
nel controllo della "connessione" paziente-ventilatore in corso di
interventi che non permettono un facile accesso visivo alla testa del
paziente (neurochirurgia, collo, mediastino superiore). La mancata
valutazione di tale parametro può esporre a problemi medico-legali?
Dott. Elio Virone
Aiuto Pneumologo Ospedaliero
93100 Caltanissetta. It
E-mail: <virone@infoservizi.it
2) Replica: Controllo della connessione paziente-ventilatore in anestesie
durante chirurgia del capo e del mediastino
L'osservazione diretta della testa del paziente e, ovviamente, delle
protesi respiratorie (tubo endotracheale, raccordi e circuito del
respiratore) è una delle più care abitudini di noi anestesisti. In alcune
chirurgie, per motivi strettamente connessi alla sede dell'intervento è
impossibile mantenere il "contatto" con la testa del paziente. Il
monitoraggio respiratorio è in grado di allertare precocemente
l'anestesista sull'inconveniente più pericoloso per il paziente: la
disconnessione del circuito del respiratore o l'estubazione accidentale.
Gli allarmi di pressione e di flusso del respiratore, se opportunamente
tarati, e la traccia capnografica rappresentano i sistemi di monitoraggio
più sensibili; l'analizzatore d'ossigeno, il pulsossimetro, sono invece
tardivi nel segnalare gli incidenti di interruzione della ventilazione. Un
altro sistema di monitoraggio, molto semplice ma efficace, è il
fonedoscopio esofageo:semplice ed economico permette di udire a distanza i
suoni polmonari.
Altri sistemi permettono il monitoraggio cardiovascolare, neuromuscolare
che integrati insieme rappresentano fini valutazioni della profondità
dell'anestesia e della curarizzazione. Le eventuali responsabilità
medico-legali dell'anestesista non vanno ricercate nella mancata
valutazione del contatto visivo della testa del paziente laddove ciò non è
possibile ma nel mancato impiego di tecniche di monitoraggio e sistemi di
allarme oramai insostituibili in sala operatoria
Amedeo Pignataro
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F.
Via M.Marine,197-Palermo-ITALY
e-mail:pignata@mbox.vol.it
------------------------------
Anestit Forum 4-Data: giovedì 6 febbraio 1997
1) Anestesia generale in interventi di breve durata: quando è giustificato
non intubare il paziente?
Per l'anestesia generale di interventi di breve durata, come ad esempio le
revisioni di cavità uterina per aborto spontaneo, nel nostro ospedale si
praticano spesso dei protocolli con Diazepam + Ketamina o Propofol +
Fentanyl senza avere il controllo delle vie aeree con tubo endotracheale.
In linea generale, quando è giustificato non intubare il paziente?
Dott. Elio Virone
Aiuto Pneumologo Ospedaliero
93100 Caltanissetta. It
E-mail: <virone@infoservizi.it
2) Replica: Anestesia generale in interventi di breve durata: quando è
giustificato non intubare il paziente?
Il problema che tu poni è certamente uno tra i più dibattuti tra gli
anestesisti e ahimè, tra anestesisti e chirurghi; frequentemente, infatti,
soprattutto per piccoli interventi in ambiente privato il chirurgo si
intromette nella scelta della tecnica anestesiologica, richiedendo al
collega un "cocktail" non troppo pesante per cui il pz. si "addormenti" per
pochi minuti giusto per permettere l'esecuzione del piccolo intervento.
Sembra facile, ma non tutti i chirurghi sanno e anche noi anestesisti a
volte dimentichiamo, che tutti i farmaci che utilizziamo per l'anestesia
generale deprimono la ventilazione e il controllo delle vie aeree
superiori. A parte le evidentissime cadute della lingua con sonori
russamenti dei pz. a cui somministriamo per es. un bolo di diprivan, il
pulsossimetro che tutti usiamo (sic!) ci rivela in quelle occasioni
desaturazioni importanti (<90%). Io ritengo pertanto che non sia prudente
effettuare un'anestesia generale senza intubazione endotracheale, controllo
della ventilazione, ecc. Dove possibile, e nel caso specifico delle
revisioni di cavità, noi anestesisti dell'ospedale Buccheri La Ferla FBF di
Palermo pratichiamo un'anestesia spinale, che utilizzando bassissime dosi
di anestetico locale (10 mg di bupivacaina iperbarica all'1%) tramite un
ago di Whitacre (a punta di matita) 22 o 25 G, determinano blocchi di breve
durata senza reliquati (in termini di cefalea) per i pz. anche se di giovane età.
Amedeo Pignataro
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F.
Via M.Marine,197-Palermo-ITALY
e-mail:pignata@mbox.vol.it
Anestit Forum 5-Data: giovedì 6 febbraio 1997
Argomenti
FORUM SULL' USO DEGLI OPPIOIDI NEL DOLORE CRONICO IN ITALIA
E' aperto un forum sull' uso degli oppioidi nel dolore cronico in Italia.
Sarebbe interessante conoscere le attitudini attuali tra i medici che si
occupano di terapia del dolore e il livello di resistenza socioculturale
all' uso degli oppioidi, le indicazioni più frequenti nel dolore "benigno"
ed i farmaci preferiti nel dolore da cancro.
In particolare vengono richieste le seguenti informazioni:
Età:
Specializzazione: Anestesiologia, Neurologia, Ortopedia o reumatologia,
Oncologia, altro
Anni di esperienza in algologia: <3, 3-5, 5-10, 10
N° nuovi pazienti visti dall' equipe in un anno: <100, 100-200, 200-500,
500

Nel dolore benigno:
- Sei d' accordo nel ricorrere agli oppioidi nel dolore benigno?
Inclusi morfina e metadone?
Se non sei d' accordo, perché?: Tolleranza, dipendenza, effetti
collaterali (quali?), problemi di prescrizione?
Se sei d' accordo, in quali patologie (in ordine di frequenza) e dopo quali
trattamenti?:
Esclusivamente come ultima risorsa o nel contesto di un altro trattamento ?
in che % di pazienti ricorri agli oppioidi?
Hai difficoltà nel prescriverli in tale circostanza?

Nel dolore da cancro:
FANS preferito:
Associ gastroprotettori? Quali?
Oppioide 2° step preferito: codeina-paracetamolo, destropropossifene,
tramadol
Dosi min-medie-max:
Oppioide 3° step preferito: MS contin- metadone- ossicodone
Dosi min-medie-max:
Coanalgesico preferito: amitriptilina, carbamazepina
Dosi min-medie-max:
Indicazioni:
Percentuale d' uso:
In che % di pazienti ricorri alla via spinale?
Quando, in quali casi e con quali indicazioni?

E' gradito qualsiasi commento utile a migliorare le conoscenze sul
problema dell' uso degli oppioidi in Italia. I dati ottenuti possono essere
utilizzati come elemento di discussione ed approfondimento della
problematica e per proporre strategie comuni per le restrizioni legali
attualmente esistenti in Italia. Ho già inviato un lavoro ad una rivista
specializzata sul trend del consumo di morfina a lento rilascio in Italia
ed in Sicilia negli ultimi tre anni, sulla base di dati di marketing. Se
siete interessati posso comunicarvi i dati in mio possesso.
dott. Sebastiano Mercadante
Servizio di Anestesia e Rianimazione
Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F.
tel. 091-479499
90100 Palermo - Italia

Anestit Forum 6-Data: lunedì 17 febbraio 1997
Argomenti
1) Ventilazione meccanica nei pazienti in crisi asmatica severa o male
asmatico
Dr.Elio Virone <virone@infoservizi.it

Malgrado le conoscenze di fisiopatologia e i progressi della terapia
farmacologica (linee guida OMS-NHLBI), sono sempre più numerosi i pazienti
asmatici che giungono in UTIR con grave scompenso respiratorio. Le cause di
questo fenomeno sono probabilmente riconducibili alla scarsa compliance del
paziente al monitoraggio della malattia ed alla terapia e/o al ritardo con
cui i medici di base prescrivono gli steroidi.
Dopo avere comunque ottimizzato la terapia medica, in UTIR si pone il
problema della ventilazione meccanica di questi pazienti in crisi asmatica
severa o in male asmatico da giorni. Appare gustificato, almeno nei
pazienti ancora con sensorio integro, un approccio non invasivo con
maschera
facciale con ventilatore volumetrico erogando volumi correnti di circa
25-30 ml /kg per compensare le perdite dovute all'interfaccia. La modalità
PSV non dovrebbe essere preferita in quanto non garantirebbe un adeguato Vt
in questi pazienti a causa delle alte resistenze dinamiche. In caso di
fallimento dell'approccio non invasivo non si dovrebbe esitare ad intubare
il paziente preferendo un modello di ventilazione che preveda
l'ipoventilazione controllata (ipercapnia permissiva) al fine di evitare il
barotrauma (questi pazienti hanno già una grave iperdistensione polmonare
ed alta Peepi.) In letteratura ho anche trovato esperienze di ventilazione
in CPAP che sembra migliorare gli scambi gassosi ma non il lavoro
respiratorio degli asmatici. Vorrei conoscere le esperienze di altri
colleghi e i criteri che dovrebbero guidare nella scelta di una modalità di
ventilazione ottimale per questi pazienti.
Dott. Elio Virone
Aiuto Divisione Pneumologia
Azienda Ospedaliera "S.Elìa"
93100 Caltanissetta.
E-mail: <virone@infoservizi.it
2) Replica: Ventilazione meccanica nei pazienti in crisi asmatica severa o
male asmatico
Dott.Amedeo Pignataro <pignata@mbox.vol.it

I pz. in crisi asmatica acuta vengono solitamente ammessi in terapia
intensiva in uno stadio molto avanzato della malattia. Essi sono ipossici,
ipercapnici, estremamente agitati e con turbe della coscienza. La
ventilazione meccanica non invasiva, sicuramente efficace e sempre più
spesso utilizzata come alternativa alla ventilazione meccanica invasiva
trova in questi pz. una limitata applicazione.
L'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica nei pazienti con
grave crisi asmatica sono certamente l'ultimo approccio: l'intubazione non
è curativa ed è associata a morbidità significativa e a possibile aumento
dell'ostruzione e dell'infiammazione delle vie aeree. Senza soffermarsi
sulle possibili difficoltà d'intubazione (pz. agitati, molto combattivi,
impossibilità di ventilazione in maschera e Ambu per le elevate pressioni
delle vie aeree), le modalità di ventilazione meccanica proposte convergono
su alcuni punti: ipercapnia permissiva, mantenimento delle pressioni di
picco < 40-45 cmH20, FiO2 elevata ( 60%), peak flow (del respiratore) 70
l/min, bassa frequenza (8-10 atti/min) e tidal compreso tra 8 e 10 ml/Kg.
L'uso della PEEPe abitualmente non è consigliato nei pz. in ventilazione
controllata, è possibile associarla alla CPAP. Nella pratica, io credo, non
tutti i punti possono essere rispettati: l'ipercapnia permissiva non deve
in ogni caso produrre un pH inferiore a 7.25, il tidal (8-10 ml/Kg)
prefissato può determinare pressioni di picco delle vie aeree 45 cmH2O,
una bassa frequenza del ventilatore impone una sedazione pesante con i noti
problemi emodinamici: il pz. in crisi asmatica grave iperventila o tenta di
farlo. Un peak flow maggiore di 70 l/min tende ad aumentare ulteriormente
le pressioni di picco delle vie aeree. E allora, se come primo approccio è
spesso inevitabile la ventilazione controllata (IPPV) con sedazione
(propofol) e a volte con curarizzazione (vecuronio), è preferibile passare
al più presto possibile alla ventilazione a pressione controllata totale o
assistita e a seconda dei ventilatori di cui si dispone alla CPAP con
supporto di pressione.
Amedeo Pignataro
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F.
Via M.Marine,197-Palermo-ITALY
e-mail:pignata@mbox.vol.it
Anestit Forum 8-Data: martedì 4 marzo 1997
Argomenti
1) Anestesia spinale per il taglio cesareo: prevenzione dell'ipotensione
tramite pre-riempimento con emagel (Spinal anesthesia for caesarean
section: prevention of hypotension by pre-loading with Haemaccel. ESIA
3(1), 1997).
VINCENZO LANZA,MD
OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA FATEBENEFRATELLI
VIA M.MARINE,197
90123-PALERMO
TEL.++3991479421 FAX.++3991477625 <lanza@MBOX.unipa.it.
2) Replica: Anestesia spinale per il taglio cesareo: dose dell'anestetico
locale, prevenzione dell'ipotensione e altro...
Dr. Giuseppe Nattino <giuseppe.nattino@promo.it

Ho letto con molto interesse il tuo articolo sulla prevenzione della
ipotensione dopo a. spinale per interventi di t. c. e a questo proposito
volevo farti qualche domanda e sentire il tuo commento sui seguenti
argomenti:
- il dosaggio di 15 - 18 mg di bupivacaina non ti da' mai problemi di
estensione eccessiva dell'anestesia (io di solito uso 12 - 15 mg di
bupivacaina 0,5 % e l'analgesia raggiunge generalmente lo stesso livello).
- la sedazione delle pz dopo l'estrazione del neonato e' richiesta dalle pz
stesse o e' una tecnica che utilizzi per migliorare il confort delle pz?
- l'uso del droperidolo per la sedazione non ti crea mai problemi
ipotensivi?
- ritieni che il bendaggio degli arti inferiori possa essere utile nella
prevenzione della ipotensione?
- nella prevenzione e nel controllo della ipotensione materna io uso spesso
l'efedrina che da un paio d'anni e' disponibile in fiale da 25 mg in 1 ml
della ditta S.A.L.F. di bergamo
Ancora grazie e buon lavoro!
Giuseppe Nattino
I servizio anestesia e rianimazione (prof. R. Massei)
Ospedale di Lecco
Lecco
e-mail:giuseppe.nattino@promo.it
Anestit Forum 9-Data lunedì 17 marzo 1997
Argomenti:
1) Adrenalina e arresto cardio-respiratorio: quale via?
Dr.Elio Virone <virone@infoservizi.it
Nelle aree di emergenza vedo ancora molto spesso somministare Adrenalina
per via intracardiaca nell' arresto cardio-respiratorio. Si dovrebbe ormai
concordare sulla definitiva proscrizione di tale pratica gravata da
complicanze come l'emopericardio, pnx, e FV. La via di sommistrazione da
preferire rimane quella venosa a dosaggi di 1 mg ogni tre minuti. E'
possibile un incremento della dose in caso di mancata risposta.
L'alternativa endotracheale ha ancora dei sostenitori, ma i risutati sono
spesso deludenti per la variabilità dell'assorbimento. Nai bambini, con
difficile accesso venoso, si può usare la via sub linguale o intraossea: ma
non ho in proposito alcuna esperienza.
Dott. Elio Virone
Aiuto Divisione Pneumologia
Azienda Ospedaliera "S.Elia"
93100 Caltanissetta.
E.mail: virone@infoservizi.it
2) Replica: Adrenalina e arresto cardio-respiratorio: quale via?
Dr.Amedeo Pignataro <pignata@mbox.vol.it
Sono assolutamente d'accordo con te nella proscrizione della via
intracardiaca per la somministrazione dell'adrenalina nell'arresto
cardio-respiratorio.
La via venosa centrale (ma in alternativa anche quella periferica, purchè
all'adrenalina segua un flush di 15-20 ml di sol. fisiologica o una
perfusione continua di cristalloidi o colloidi) è certamente la più
indicata. Per quanto riguarda l'uso della via endotracheale, sebbene
l'assorbimento dell'adrenalina non sia prevedibile, ritengo che in assenza
di una via venosa, vada senz'altro perseguito. La dose di adrenalina da
utilizzare (diluita in 10 ml di sol. fisiologica), secondo gli autori deve
restare la stessa che per via venosa o essere il doppio di questa. Anche
nei bambini, qualora non si sia in grado di ottenere un accesso venoso,
penso sia utile e anche molto rapido ricorrere alla via endotracheale; è
possibile in questo modo somministrare altri farmaci, mentre l'anestesista
o il pediatra si preoccupano d'insistere nell'incannulamento di una vena.
La somministrazione intraossea, perforando la cresta tibiale, non è
certamente molto praticata, almeno secondo la mia esperienza, e non la
utilizzerei se non in casi disperati. Tornando alla via venosa centrale,
trovo la via femorale un ottimo accesso nei bambini, ma anche negli adulti.
Amedeo Pignataro
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F.
Via M.Marine,197-Palermo-ITALY
e-mail:pignata@mbox.vol.it
Anestit forum 10-Data: sabato 22 marzo 1997
Argomenti:
1) Anestesia spinale per il taglio cesareo: dose dell'anestetico
locale, prevenzione dell'ipotensione e altro...
Dr. Giuseppe Nattino <giuseppe.nattino@promo.it

Ho letto con molto interesse il tuo articolo sulla prevenzione della
ipotensione dopo a. spinale per interventi di t. c. (Spinal anesthesia for
caesarean
section: prevention of hypotension by pre-loading with Haemaccel. ESIA
3(1), 1997). e a questo proposito volevo farti qualche domanda e sentire il tuo commento sui seguenti argomenti:
- il dosaggio di 15 - 18 mg di bupivacaina non ti da'  mai problemi di
estensione eccessiva dell'anestesia (io di solito uso 12 - 15 mg di
bupivacaina 0,5 % e l'analgesia raggiunge generalmente lo stesso livello).
- la sedazione delle pz dopo l'estrazione del neonato e' richiesta dalle pz
stesse o e'  una tecnica che utilizzi per migliorare il confort delle pz?
- l'uso del droperidolo per la sedazione non ti crea mai problemi
ipotensivi?
- ritieni che il bendaggio degli arti inferiori possa essere utile nella
prevenzione della ipotensione?
- nella prevenzione e nel controllo della ipotensione materna io uso spesso
l'efedrina che da un paio d'anni e' disponibile in fiale da 25 mg in 1 ml
della ditta S.A.L.F. di bergamo
Giuseppe Nattino
I servizio anestesia e rianimazione (prof. R. Massei)
Ospedale di Lecco
Lecco
e-mail:giuseppe.nattino@promo.it
2) Replica: Anestesia spinale per il taglio cesareo: dose dell'anestetico
locale, prevenzione dell'ipotensione e altro...
dott.Letterio Guglielmo
leliobuc@mbox.vol.it
Le dosi di marcaina 1% che normalmente utilizziamo (15-18mg) nel TC
determinano normalmente un'anestesia estesa sino a T4, livello da
raggiungere se si vuole garantire alla paziente analgesia e comfort.
Analoghi livelli anestetici sono raggiungibili anche con dosaggi inferiori
di anestetico locale. Molti lavori in letteratura dimostrano infatti come
la diffusione del'a.l. nello spazio subaracnoideo sia multifattoriale
(almeno 25) e che dunque il dosaggio del farmaco è solo una delle
determinanti della diffusione del farmaco. Poche differenze vi sarebbero
anche tra l'utilizzazione di a.l. di diverso peso specifico. La differenza
clinica tra due soluzioni anestetiche di dosaggio differente  non starebbe
pertanto nel livello di diffusione ma nella intensità dell' anestesia e
nella sua durata d'azione. Sebbene meno gravata di insuccessi rispetto
all'a.epidurale, l'a.spinale  non è esente da questo eventualità e dunque
l'utilizzazione di basse dosi di a.locale può esporre maggiormente  la
paziente al rischio di una insufficiente analgesia e di una AG iniziata
precipitosamente in corso di intervento (poco auspicabile soprattutto se si
tratta di un di TC). Nella nostra esperienza, utilizzando questi dosaggi,
non abbiamo registrato degli insuccessi e non si sono  mai verificati dei
casi di insufficienza respiratoria da "spinale totale".
- diamo una "sedazione" alle pazienti qualche minuto dopo l'estrazione
perchè come ben sai che un buon numero di  pazienti (30-50%), nonostante
una eccellente analgesia, non si trova in uno stato molto confortevole.
L'ansia, la nausea, il brivido, i malessere nel sentire le gambe
addormentate sono condizioni frequentemente presenti nella fase che segue
l'estrazione e pertanto noi cerchiamo di prevenirle.  
- non abbiamo notato riduzioni significative di pressione arteriosa
successive alla somministrazione del droperidolo che noi utilizziamo per la
sedazione. L'ipotensione non si verifica probabilmente sia perchè la dose
di farmaco è bassa (2.5 mg)   sia  perchè il circolo periferico si trova
già in uno stato di profonda vasodilatazione a causa del blocco simpatico.
- non abbiamo esperienza diretta ma sembra da dati di letteratura (anche
molto recente), che l'utilizzazione di dispositivi meccanici di
compressione degli arti inferiori  (stivali gonfiabili, steccaggi
pneumatici, ogni tipo di bende o calze compressive) non riesca ad evitare
l'ipotensione successiva all'a.spinale quando il riempimento è realizzato
con i cristalloidi.
- l'efedrina (si dice) è l'unico vasocostrittore utilizzabile in ostetricia
perchè la sua azione non peggiorerebbe il flusso utero-placentare. Si
tratta comunque di un farmaco dotato di una potente azione beta ed alfa
agonista. La sua utilizzazione non è dunque scevra da effetti collaterali
(ipertensione,tachicardia,aritmie) soprattutto in condizioni di ipovolemia.
L'impiego dell'efedrina nella prevenzione dell'ipotensione da spinale è
comunque complementare al preriempimento vascolare (meglio se realizzato
con colloidi) e non alternativo ad esso. Noi comunque non l'abbiamo mai
utilizzata.
dott.Letterio Guglielmo
Servizio di Anestesia O.Buccheri La Ferla Fatebenefratelli -Palermo
leliobuc@mbox.vol.it