Considerazioni anestesiologiche

PREOPERATORIO

L'ipertiroidismo può essere secondario a: morbo di Graves, gozzo tossico multinodulare, adenomi tiroidei, tumori TSH secernenti, tiroiditi o sovradosaggio di ormoni tiroidei. I segni/sintomi più comuni sono: sudorazione, intolleranza al caldo, incremento dell'appetito, aumento della F.C., perdita o aumento di peso, gozzo tiroideo, esoftalmo.

L'ipotiroidismo può essere iatrogeno o secondario ad una tiroidite autoimmune. I segni/sintomi più comuni sono: intolleranza al freddo, anoressia, facile faticabilità, perdita o aumento di peso,stipsi, riduzione della F.C.

I pazienti da sottoporre a tiroidectomia sono solitamente già in trattamento medico, e sono resi eutiroidei prima dell'intervento attraverso l'utilizzo di uno o più dei seguenti farmaci: politiouracile, metimazole, ioduro di potassio, glucocorticoidi o beta bloccanti. Il punto focale della visita preoperatoria è assicurarsi che il paziente sia fisiologicamente in uno stato eutiroideo.

App.Respiratorio: Attenzione alle compressioni tracheali dei grossi gozzi Nell'ipertiroideo c'è un aumento del metabolismo basale che comporta un maggior utilizzo di ossigeno: attenzione alla rapida desaturazione all'induzione. Nell'ipotiroideo c'è una scarsa risposta ventilatoria all'incremento della CO2 e dalla riduzione dell'O2 (cautela nell'uso di oppioidi e sedativi).

Tests: Rx torace; valutare la necessità di una TAC del collo nel sospetto di tracheomalacia specialmente nei soggetti con grande gozzo.

App. Cardiovascolare: Ipertiroidismo: Tachicardia, fibrillazione atriale, palpitazioni, insufficenza cardiaca congestizia. Una f.c. normale a riposo è importante per stabilire se un paziente sia o meno operabile. Laddove ci sia necessità di intervenire (per es. in chirurgia d'urgenza) il paziente può essere trattato con beta bloccanti allo scopo di smorzare gli effetti simpaticomimetici dello stato ipertiroideo. La terapia con beta bloccanti può creare qualche problema nel paz. con insufficenza cardiaca: in tal caso il dosaggio di tali farmaci va personalizzato in relazione alle pressioni di riempimento ed alla gittata cardiaca. Ipotiroidismo: Bradiaritmie, ipertensione diastolica, versamento pericardico, bassi voltaggi all'ECG. La terapia sostitutiva dev'essere valutata in base al rischio di ischemia miocardica. Il m. di Addison è frequente nei paz. con ipotiroidismo; utile in alcuni pazienti una "dose anti-stress" di steroidi (idrocortisone 300mg ev) nel periodo perioperatorio.

Tests: ECG; valutare la necessità di un'ecocardiografia per lo studio della funzionalità del ventricolo sinistro.

Ormoni: Nell'ipertiroidismo T3, T4, FT3 sono incrementati, il TSH è normale o elevato. Nell'ipotiroidismo primitivo il TSH è elevato, T4 e FT3 sono ridotti e T3 è normale o ridotto.

Nell'ipotiroidismo secondario T3, T4, FT3 e TSH sono ridotti.

Tests: Funzionalità tiroidea, Calcemia, Magnesemia, Fosfatemia,glicemia, Fosfatasi alcalina.

Tempesta tiroidea: Una gravissima riacutizzazione dell'ipertiroidismo che insorge durante situazioni di stress (come il postoperatorio) e si manifesta con ipertermia, compromissione cardiocircolatoria, ansia, turbe della coscienza e tachicardia. Presidi terapeutici: aumento della FiO2, ioduro di sodio (1-2.5mgev) più idrocortisone (100mg ev) e beta bloccanti; riequilibrio idroelettrolitico.

Coma mixedematoso: L'ipotiroidismo grave costituisce un'emergenza medica con una mortalità >50%. Le manifestazioni comprendono stupore o coma, ipotermia, ipoventilazione con ipossiemia, bradicardia, ipotensione, apatia, raucedine e iponatriemia. Terapia: T4 (400-500 mcg come dose carico; 50-200 mcg come dose di mantenimento), idrocortisone (100-300 mg ev).

Sistema Nervoso: L'ipertiroideo lamenta: caldo, cute umida, ansioso, nervosismo (può richiedere una sedazione generosa). L'ipotiroideo: riduzione del metabolismo basale, movimenti e processi mentali lenti intolleranza al freddo.

App. Muscolo-Scheletrico: Nell'ipertiroidismo c'è una maggiore incidenza di miastenia grave (aumentata sensibilità ai miorilassanti), debolezza muscolare (aumentata sensibilità ai miorilassanti), ippocratismo digitale, dimagramento.Nell'ipotiroidismo sono frequenti artralgie e mialgie.

Reni: Nell'ipotiroidismo può essere presente una compromissione renale secondaria ad amiloidosi, ritenzione urinaria, oliguria.

Sangue: Nell'ipertiroidismo: lieve anemia, trombocitopenia. Nell'ipotiroidismo: alterazioni della coagulazione, anemia. Tests: Ematocrito, PT e PTT.

App. Digerente: Ipertiroidismo: Perdita di peso e diarrea. Ipotiroidismo: Emorragie digestive, stipsi, ileo.

Premedicazione:
Tavor 1-2.5 mg per os la sera e la mattina dell'intervento. Continuare la terapia antipertiroidea nel preoperatorio; i paz. possono assumere i seguenti farmaci: propiltiouracile, metimazole, ioduro di potassio, beta bloccanti,e glucocorticoidi.

I pazienti ipotiroidei possono essere sottoposti ad intervento se presentano una patologia lieve - moderata. Se il paziente è gravemente ipotiroideo dovrà assumere una terapia sostitutiva prima dell'intervento programmato.

2) Tracheomalacìa o ematoma con compromissione delle vv. aeree: un'ostruzione acuta delle vv. aeree può verificarsi nell'immediato postoperatorio ed, in questo caso, è fondamentale una rapida reintubazione . Nel caso di un ematoma che comprime le vie aeree, occorre un reintervento che dreni la raccolta di sangue.

3) Ipoparatiroidismo acuto (ipocalcemia): l'ipocalcemia acuta può manifestarsi con stridore laringeo 24 -48 ore dopo l'intervento; Per prevenire l'ipocalcemia (se tiroidectomia totale) occorre nel post.op somministrare del Calcio (1f. di CaCl per flebo) e far controllare frequentemente gli elettroliti.

4) Tempesta tiroidea: può mimare l'ipertermia maligna.