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ESRA 2002 Italian Chapter - Relazioni

3 - Regional anaesthesia and Laparoscopic surgery: cons ... 

G. Pittoni, F. Toffoletto - Anestesia and Intensive Care - S.Antonio Hospital, Padua, Italy

Laparoscopic surgery reduces pain and immobility in the post-operative period because of minimally invasive wounds in the skin and muscle. The immediate positive effect is an accelerated recovery with reduced hospital stay, and in many cases the procedure become possibile on an outpatient basis. There is however some negative, that is longer surgical times, painful surgeon’s learning phases, higher equipment costs and some new and specifical complications that are rare with the traditional approach (1).

Choice of anestesia technique.

No single anesthetic technique or agent has been demonstrated to be ideal for laparoscopy but a wide variety of anesthetic drugs have been used for laparoscopic procedures with satisfaction. General anestesia is until now the technique that receives most of the favours and sevoflurane, desflurane and propofol are the most widely used anestesia maintenance methods. With these modern general anesthetic patients can be awake and oriented shortly after cessation of their administration, and in many cases is possibile to realize a effective fast-tracking of the patient though the recovery process after laparoscopic surgery. The problems however are to be focused: PONV and pain are a frequent complication even if it is adopted an accurate prevention protocol. For this reason it is acceptable and there is a growing body of evidence suggesting that regional anestesia has an important role to play in the care of patients undergoing laparoscopic surgery.
There are some limitations to the development of regional anestesia in this field, since often regional anestesia is a process that is comprehensive of a skilled anesthesiologist, an understanding surgeon and a informed and compliant patient. 
For the anesthesiologist is mainly a problem of training on regional anesthetic techniques and it is better that the anesthesiologist’s learning curve is not contemporary with the surgeon’s one, to reduce the risk of peri-operative complications. The patient must be informed about advantages and disadvantages of laparoscopic techniques and offered both the opportunities of general , regional anestesia, or both.
The discussion about the need of expert anesthesiologists to offer a regional anestesia approach both to the surgeon and to the patient is bejond the aim of this brief paper. In the last decades we have assisted to a increasing sensibility among anesthesiologists to improbe their regional anestesia skills and this is the evidence. Unfortunately not all the anesthesiologists are able to offer such a program to their patients.
We could open a wild debate about the learning curve of so many surgeons approaching laparoscopic surgery and tolerant anesthesiologists in the darkness of their Operative Rooms, but again this is bejond the aim of this script.
The real challenge when we have to choose a general or a regional anestesia technique is that we have to consider the (supposed) duration of the surgical procedure and the experience of the surgeon, included the possibility of an unconfortable positioning of the patient. For prolonged and upper abdominal procedures general anestesia remains the only realistic option at present, whilst some regional anestesia techniques are reaching a strong evidence of possibile alternative to be used for pelvic laparoscopy (2-4). Advances in microlaparoscopy would consent to perform these surgical procedures under local anestesia supplemented with sedation or parenteral analgesia (5).

Regional anesthesia, laparoscopic surgery and patient physical status.

Considering the patient physical status it is evident that the opportunity to convert the laparoscopic procedure into a traditional (emergency) open procedure has to be always taken into account. Also for this reason a patient that is not suitable for general anesthesia is not suitable for laparoscopic surgery (6). As already said, laparoscopy present new potentially life-threatening complications that are not seen under traditional "open" approach and this is specially true if more extensive procedures in older and sicker patients with significant coexisting cardiopulmonary disease are performed (7,8). The incidence of anesthesia-related complications during laparoscopy is remarkably low, and in older studies about one third of the reported deaths were attributed to hypoventilation and cardiopulmonary arrest (9).
However there are no studies evaluating anesthesia-related complications with the newer laparoscopic procedures. For maximal patient safety, however, facilities offering regional anesthesia must have appropriately trained anesthesia personnel and the equipment necessary for monitoring and proiding full resuscitation in the event of complications or a need to convert to general anesthesia(2).
Some patients are unsuitable for a regional anesthesia technique alone, such as pediatric or other uncooperative patients, where there is difficulty in coping with the surgical environment.
But this limitations due to lack of acceptance of regional anesthesia are not peculiar to laparoscopic surgery but can be extended to every surgical procedure.
If the patient is cooperative the anesthesiologist must inform him not only about the advantages of regional anesthesia but also of the need to tolerate some possible side effects such as shoulder and upper chest discomfort as a result of diafragmatic irritation from insufflated gases (2).
There are some considerations to be taken into account in any case when a pneumoperitoneum is to be realized, and moreover when the ASA physical status value is not 1 or 2. When CO2 is insufflated the increased intrabdominal pressure leads to a decrease in total lung complianceand functional residual capacity (FRC), resulting in basal atelectasis and increased airway pressures. The result is impairment of in ventilation/perfusion (V/Q) in many lung units associated with the result of CO2 absorption (10). There is the need for an increase in minute ventilation and in ventilatory work that is not possible in many patients with a limited functional reserve (11).
Many studies have reported major hemodynamic changes during laparoscopy and severe possible complications of prolonged procedures. In short procedures is evident the early effect of laparoscopy that is an increase in systemic vascular resistance (SVR) and mean arterial pressure associated with a progressive reduction in cardiac index (CI). The reduced CI is also associated to the increased values of pumonary artery pressure (PAP) and capillary wedge pressure (PCWP), with evidence of a time dependent and Trendelemburg position worsening (12). These changes due to pneumoperitoneum could have adverse consequences for those with limited cardiac reserve and the always possible lack of control in the cephalad extension of a hyperbaric spinal anesthetic block can amplificate the overall negative cardiovascular performance (13). The local anesthetic sympathectomy predisposes to hypotension and bradycardia, with reduced coronary flow and an extreme low cardiac output condition. To avoid an extensive sympathetic block is suggested the use of hypobaric anesthetic and a reduced anesthetic dose, but this takes into account for a reduction of the time of effective anesthesia. Reflecting about the dose we must remember that when the total dose of local anesthetic is high, the risk of sistemic toxicity is increased.
Another warning to the use of regional anesthesia in laparoscopic procedures is with the obese patients or with those who have had previous abdominal surgery and suspect for adhesions. In those patients surgery can become so painful in the search of an impossible "optimal surgical vision" until the surgeon decides to convert into laparotomy.
The comparison of the cost of regional and general anesthesia is showing a minimal difference but it is still to be considered that there is a perception of reduced time efficiency with regional anesthesia (2,3,4). This extra time "wasted" is compensated with evidence of less emesis and postoperative pain, but sometimes with longer postoperative observation until the motor block solves and the patient void.
In conclusion, regional anesthesia techniques are to be extended in their use but with some limitations that are:

  1. ASA 1 and 2 , non obese and cooperative patients are preferred
  2. short procedures
  3. low abdomen
  4. skilled surgeon (and rapid)
  5. expert anesthesiologist in regional techniques

In more complicated procedures or patients may be the best solution is to apply a regional technique whenever possible and to integrate it with general anesthesia or at least with sedation and analgesia. This multimodality approach is a open solution for open minds. 
Future developments of the surgical technique could contribute to expand the number of patients treated with regional anesthesia, when rapid surgeons with even smaller instruments and a real low pressure pneumoperitoneum will come.

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4 - Sedazione in corso di anestesia loco-regionale

L. Bertini, S. Nava - UOC Anestesia e Rianimazione Ospedale CTO – ASL Roma C - Roma

INTRODUZIONE

La sedazione è frequentemente utilizzata nei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici in anestesia loco-regionale. In molti casi è necessaria solo una leggera sedazione, durante la quale il paziente rimane in contatto verbale con l’anestesista per tutta la procedura. Questo tipo di sedazione è nota come "sedazione cosciente" o "MAC" (monitored anesthesia care) e vi ene definita come un " livello di coscienza minimamente depresso, indotto da farmaci, che permette al paziente di mantenere l’autonomia respiratoria e di rispondere appropriatamente a stimoli tattili e comandi verbali". In tali casi non sono necessari interventi esterni per mantenere la pervietà delle vie aeree ed una adeguata funzione respiratori ed il sistema cardiovascolare è in genere minimamente coinvolto. Tale tecnica anestesiologica specifica implica, però, l’utilizzazione di un monitoraggio accurato dei segni vitali durante l’esecuzione di una procedura chirurgica in anestesia loco-regionale. 1,2 Lo scopo principale della sedazione cosciente è quello di aumentare il comfort del paziente, preservando il controllo delle vie aeree, riducendo gli stimoli dolorosi, senza interferire con la stabilità emodinamica del paziente. È quindi estremamente utile, ma non è scevra da pericoli ed ha un costo in termini economici. La sedazione endovenosa è in continuum con l’anestesia, va quindi eseguita da persone competenti, con una serie di accorgimenti, al fine di evitare incidenti disastrosi. Un paziente eccessivamente sedato è meno cooperante ed il suo comportamento può essere imprevedibile. L’eccessiva sedazione può richiedere una prolungata permanenza in ospedale, maggiore anche di chi ha ricevuto un’anestesia generale.
La sedazione profonda si differenzia dalla sedazione cosciente in quanto causa una depressione dello stato di coscienza, durante il quale il paziente non è in grado di essere facilmente risvegliato con comandi verbali e leggere stimolazioni tattili, ma risponde adeguatamente a stimoli dolorosi. In tali casi la funzionalità respiratoria può non essere adeguata ed il paziente può richiedere un’assistenza per mantenere la pervietà delle vie aeree, anche se l’impegno emodinamico generalmente, non è significativo.
Con l’uso sempre più frequente delle anestesie loco-regionali e della chirurgia in day-surgery e con l’avvento di farmaci rapidamente metabolizzabili dall’organismo, la sedazione intraoperatoria è divenuta routinaria.

QUANDO USARLA?

La sedazione intraoperatoria è sicuramente utile nei pazienti sottoposti ad anestesie loco-regionali o ad anestesia locale per infiltrazione. In questi pazienti i vantaggi ottenuti essere così riassunti:

La "sedazione cosciente" è inoltre utilizzata ormai routinariamente in chirurgia oftalmica, per mantenere il paziente tranquillo ed immobile tanto da essere oggetto di pubblicazione di particolari linee guida dall’ Australian and New Zealand College of Anesthesiologists 5 e da altre società scientifiche. Per gli stessi vantaggi è utilizzata in chirurgia odontoiatrica maggiore e nei piccoli interventi di chirurgia plastica.

MONITORAGGIO

La sedazione intraoperatoria deve essere effettuata solo da medici anestesisti in grado di poter effettuare con rapidità tutte le manovre rianimatorie, ove fosse necessario, ed inoltre deve essere effettuata solo in ambiente protetto dove siano presenti tutti i monitoraggi essenziali:

Tabella 1. Sedation Score OAAS/S (Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale)

 

Monitoraggio della profondità della sedazione (BIS – AEP)

Il monitoraggio BIS è stata il rpimo ad essere approvato dalla FDA per il controllo dello stato di coscienza. Si basa sull’analisi della differente sincronizzazione dell’EEG, che esiste nei diversi stati di veglia e di sonno, naturale od indotto. Questa è conosciuta come bi-coerenza e può essere studiata con l’analisi bispettrale. L’equazione di regressione che risulta da questa analisi viene trasformata in una scala da 0 a 100, dove 0 è la linea isoelettica e 100 corrisponde al paziente sveglio. L’utilità del monitoraggio BIS è stata validata in volontari sani ai quali era stato somministrato midazolam, propofol o isoflurane. I vari studi hanno dimostrato l’efficacia del monitoraggio anche in sedazione (7), infatti con un valore <60 difficilmente il paziente risponde agli stimoli verbali (8) . Questa metodica sembra anche ridurre il consumo di farmaci sedativi in corso di intervento.ed abbreviare i tempi di recupero 9 anche se con notevoli variazioni tra paziente e paziente anche un funzione del farmaco utilizzato (10).
L’analisi dei potenziali evocati acustici (AEP) si basa sullo studio delle loro diverse componenti, precoci, medie e tardive e della latenza media MLAEP, (15 – 100 msec) che si pensa rifletta il processo di elaborazione corticale primario, non cognitivo (11) . La MLAEP è formata da onde positive e negative, che sono influenzate dai farmaci attivi sul SNC che tendono ad aumentarne la latenza e diminuirne l’ampiezza. Tali modificazioni della latenza del picco, della ampiezza, della frequenza vengono elaborate in un "AEP index" che sembra essere fortemente predittivo dello stato di veglia del paziente (12) .
Anche se è impossibile ottenere un monitoraggio completo dello stato di coscienza i metodi descritti sicuramente possono migliorare, insieme alla valutazione clinica del paziente, sia la qualità e la profondità della sedazione che i tempi di recupero.
Interessante da riferire l’effetto "sedativo" dell’anestesia spinale, ma non dell’anestesia epidurale che provocherebbe una riduzione dell’indice BIS, rendendolo simile a quello registrato in pazienti con basse concentrazioni ematiche di midazolam, in uno stato di sedazione subclinica (13).

SCELTA DEI FARMACI

I farmaci ad azione centrale che possono essere utilizzati per la sedazione intraoperatoria per migliorare il comfort intraoperatorio includono le benzodiazepine, dosi sedative di farmaci ipnotici come il propofol, ed anche oppioidi ad azione ultra-breve come il remifentanil ed altre classi di farmaci per condizioni particolari. Classicamente la vie di somministrazione più utilizzata è la via endovenosa anche se negli ultimi tempi si cerca di utilizzare la via transmucosa, particolarmente utile in chirurgia pediatrica, attualmente non ancora definita con certezza. Per utilizzare al meglio i farmaci di ciascuna classe è assolutamente necessario conoscerne le proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche.

Benzodiazepine

Tuute le benzodiazepine hanno la capacità di produrre ansiolisi e vari gradi di amnesia e sedazione. La depressione del sistema nervosocentrale è dose dipendente e può variare da una leggera sedazione ad una perdita di coscienza profonda. Il Diazepam (dosi 0.1- 0.2 mg/kg e.v.) è stato il prototipo di questa classe di farmaci per molti anni, ma è caratterizzato da una lunga emivita, circa 50 ore, che può causare un ritardo nel recupero post-operatorio ed una possibile "ri-sedazione", dovuta alla presenza di metaboliti attivi ed a un ricircolo entero-epatico. Inoltre bisogna ricordare il potenziamento dell’effetto del diazepam nell’anziano in cui spesso vengono effettuate procedure in anestesia locale e sedazione. Pertanto il suo uso come sedativo è stato grandemente ridotto negli ultimi anni a causa del difficile raggiungimento del livello desiderato di sedazione.
Il midazolam (0.05 – 0.1 mg/kg; 0.03 – 0.2 mg/kg/h), per il suo rapido onset e per la sua breve emivita rappresenta attualmente il farmaco più utilizzato di questa categoria, anche perché essendo idrosolubile non causa dolore all’iniezione. Ha un’azione molto più rapida del diazepam ed una breve emivita di circa 2 – 4 ore. Quindi il midazolam garantisce un rapido e prevedibile recupero dopo brevi procedure chirurgiche. Tuttavia il midazolam richiede un’attenta titolazione e.v. per raggiungere il livello di sedazione desiderato, minimizzando gli effetti collaterali, che possono comparire in caso di sovradosaggio. Numerosi studi hanno dimostrato la superiore efficacia in termini di amnesia, ansiolisi e sedazione del midazolam rispetto al diazepam (14, 15).
Altri vantaggi delle benzodiazepine sono il potente effetto anticonvulsivante (incrementano la soglia di sensibilità agli anestetici locali)16 . Questo rappresenta un vantaggio particolare per i pazienti sottoposti ad anestesie loco-regionali o infiltrative. 17 Infine, usato nella premedicazione, il midazolam riduce il dosaggio di propofol necessario alla sedazione intraoperatoria di circa il 20%. E’ un farmaco meno maneggevole del propofol, pur determinando una minore depressione respiratoria, a parità di sedazione.
Per le benzodiazepine esiste anche l’antagonista (flumazenil) utilizzabile in caso di over-sedation. Il midazolam può essere usato sia da solo che associato con remifentanil, alfentanil e clonidina.

Propofol

Il propofol viene comunemente utilizzato in dosi subipnotiche per la sedazione cosciente in anestesia loco-regionale, principalmente per la breve durata d’azione e la maneggevolezza dimostrata nei numerosi studi effettuati 18, 19, 20 . Le sue proprietà farmacocinetiche forniscono un rapido recupero sia dagli effetti di un singolo bolo che da quelli di un’infusione continua. Il rapido onset e la breve durata d’azione garantiscono una pronta risposta alle variazioni della velocità di infusione, con un’ottima titolazione nell’uso di infusioni a velocità variabile. Inoltre il propofol presenta un’incidenza molto bassa di effetti collaterali, quando utilizzato a dosi sedative (21), è raramente associato a fenomeni eccitatori o a movimenti involontari, ed a comparsa di nausea o vomito. Particolarmente importante è la scarsità di effetti emodinamici e respiratori nelle infusioni a basse dosi (19) .
Il propofol è stato utilizzato come agente sedativo in anestesia loco-regionale in diversi tipi di chirurgia. La maggioranza degli autori concordano nell’utilizzo di 0.2-0.2 mg/kg all’induzione e 0.5 – 4 mg/kg/h nel mantenimento. In studi comparativi il propofol ha dimostrato un minor effetto amnesico del midazolam, ma un più rapido recupero (22) . Il propofol sembra essere particolarmente utile in chirurgia oftalmica (0.8 – 3 mg/kg/h), non solo per gli effetti sedativi, ma anche per la sua capacità di ridurre la pressione endo-oculare e la bassa incidenza di PONV (23) .

Oppioidi

Raramente gli oppioidi vengono utilizzati come unico farmaco nella sedazione intraoperatoria in quanto non sono in grado di produrre una efficace attività sedativa senza rischi di depressione respiratoria. Inoltre questi agenti possono incrementare l’incidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV) (24) , ritardare la dimissione e causare una rallentata ripresa delle funzioni psico-motorie rispetto alle benzodiazepine. Una eccezione possibile è l’alfentanil che ha dimostrato, se somministrato preoperatoriamente per via intramuscolare (12.5 ug/Kg), una marcata ansiolisi e sedazione con cooperazione intraoperatoria del paziente e rapido recupero nel postoperatorio con un’incidenza di PONV trascurabile. In genere questi farmaci vengono utilizzati in combinazione con i farmaci sedativi per supplementare un’analgesia insufficiente (24).
Il remifentanil è il primo rappresentante di una nuova classe di oppioidi metabolizzati attraverso la via esterasica, che ha un tempo di dimezzamento contesto-sensibile di circa 3.5 minuti. Quindi il remifentanil permette una più precisa titolazione intraoperatoria ed una più prevedibile durata di azione degli oppioidi tradizionali. Infatti il remifentanil non ha effetti di accumulo nemmeno durante un’infusione continua e prolungata. Nella sadazione cosciente il dosaggio raccomandato di 0.025 – 0.1 mcg/kg/min deve essere titolato per le diverse necessità dei pazienti 25 . In combinazione con il propofol, il remifentanil si è dimostrato efficace nel fornire un’analgesia di ottima qualità per l’esecuzione di procedure anestetiche dolorose, o di procedure chirurgiche, senza compromettere la stabilità emodinamica del paziente né la funzionalità respiratoria 24 . Il propofol sembra essere più maneggevole, ma il remifentanil sembra essere utile quando è necessario ottenere oltre alla sedazione anche un certo grado di analgesia (26)

Clonidina

La disponibilità di alfa2-agonisti può offrire benefici risultati nella sedazione intraoperatoria in termini di effettiva ansiolisi, riduzione della risposta allo stress (intesa come riduzione dei livelli plasmatici di norepinefrina) e riduzione della richiesta di oppioidi. Utilizzata come premeditazione riduce il consumo di propofol e migliora la qualità della sedazione (27).

Droperidolo

L’uso del droperidolo per indurre sedazione intraoperatoria (0.04-0,17 mg/ml) non è raccomandato in quanto determina scarsa amnesia e lento recupero anche se non ha effetti depressivi sul sistema respiratorio. Molti pazienti hanno riferito discinesie, irrequietezza e disforia anche dopo 24 ore.
Sarebbe, invece, utile il suo effetto antiemetico, se associato a oppioidi.

Ketamina

E’ stata usata allo scopo di indurre sedazione ed analgesia per procedure chirurgiche con infiltrazioni anestetiche. Per evitare fenomeni emergenti (allucinazioni, disforia) è necessario associarla a discreti dosaggi di benzodiazepine. La combinazione di Ketamina 0.5mg/Kg e midazolam 0.075mg /Kg determina un’eccellente sedazione intraoperatoria. La presenza di sogni è stata descritta come piacevole.

Melatonina

Può essere utilizzata come alternativa alla sedazione convenzionale. Induce un sonno naturale senza rischi di compromissione respiratoria o dei riflessi vitali. E’ stata utilizzata per ottenere sedazione in pazienti pediatrici, non cooperanti, durante l’esecuzione di risonanza magnetica.

TECNICHE

La sedazione endovenosa intraoperatoria può essere realizzata con diverse metodologie: boli intermittenti, infusione continua, TCI e PCS. I boli intermittenti e l’infusione continua dei farmaci consigliati per la sedazione intraoperatoria sono state descritte nel paragrafo precedente.

Target Controlled Infusion

La target-controlled infusion costituisce il logico approccio allo sviluppo di migliorate tecniche di somministrazione di un agente anestetico endovenoso. Un sistema TCI utilizza un modello farmacocinetico aperto a 3 compartimenti per individuare la dose di bolo iniziale e la seguente velocità di infusione per raggiungere e mantenere una data concentrazione ematica di farmaco. Quindi il sistema TCI permette più rapidi aggiustamenti delle concentrazioni plasmatiche in accordo con le diverse necessità dei pazienti, rispetto ad una infusione endovenosa tradizionale. Un’alterazione dello stato di coscienza è più facile da raggiungere con la TCI mediante una variazione della concentrazione ematica che in pochi minuti raggiunge la sedazione desiderata dal paziente. Per la sedazione cosciente sono consigliate target concentrations di 0.4 – 1.0 mcg/ml in funzione dell’età del paziente e del tipo di premedicazione utilizzata (28)

Patient Controlled Sedation

Il concetto di patient -controlled sedation (PCS) con propofol è stato introdotto e sviluppato da Osbourne e Rudkin nel 1991 (29, 30) come naturale estensione del concetto di autosomministrazione di farmaci, già utilizzato nel trattamento del dolore acuto e cronico. Questi Autori descrissero una tecnica di autosomministrazione di propofol 0.7 mg/kg a boli con un lockout di un minuto, in corso di chirurgia odontoiatrica. Il concetto di autosomministrazione di farmaci può superare le variazioni individuali che rendono difficile ottenere uguali risultati con le stesse dosi di farmaco in pazienti diversi. Inoltre non tutti i pazienti vogliono raggiungere gli stessi livelli di sedazione La possibilità di autoregolare la velocità di somministrazione, permette di raggiungere più facilmente un appropriato livello di sedazione (occhi chiusi ma pronta risposta al comando verbale), mantenendo stabile la funzione cardiorespiratoria. Il rischio di oversedation è praticamente nullo sia per la presenza di un lockout, sia perché se il paziente è molto sedato non è in grado di richiedere boli aggiuntivi di farmaco. La PCS con propofol è stata utilizzata con un bolo espresso in mg (18 mg in 5-6 sec, lockout 1 min) o mediante TCI (31,32) target infusion 1 mcg/ml più bolo 0,2 ug/ml, lockout 2 min e massimo target raggiungibile 3 mcg/ml. Questa tecnica somma i benefici di una Target Controlled Infusion a quelli del feedback positivo della sedazione controllata dal paziente.
La PCS può essere utilizzata anche con farmaci quali: midazolam (33) , diazepam, alfentanil (34) o midazolam-fentanyl 35 ma la PCS con propofol si associa ad una più rapida ripresa delle funzioni cognitive e ad una maggiore soddisfazione del paziente (36) . Anche il remifentanil è stato utilizzato per la PCS e paragonato con il propofol. Un’adeguata sedazione è stata ottenuta alle dosi di 4.5mcg/Kg/h con scarse implicazioni emodinamiche. Anche se molto efficace sembra difficile utilizzare il remifentanil per ottenere una sedazione efficace ma anche sicura (37).
La PCS,particolarmente effettuata con il propofol, ma anche con altri farmaci ad azione ultra-breve, è sicura ed efficace e sembra migliore delle sedazione impostata dall’anestesista.

Tecniche "alternative"

Ipnosi: L’ipnosi viene utilizzata routinariamente in alcuni centri di chirurgia plastica per ottenere una sedazione cosciente con notevole soddisfazione sia dei pazienti che dei chirurghi con un migliore conrollo del dolore e dell’ansia e un conseguente riduzione del consumo di farmaci (38). 

Musica: E’ stato dimostrato che pazienti sottoposti ad interventi chirurgici in anestesia loco-regionale, riducono il loro consumo di propofol, mediante PCS, se accompagnati dall’ascolto di musica mediante cuffie. Non è chiaro però se, il maggior grado di ansiolisi ottenuto sia effettivamente dovuto all’effetto "calmante" di per sé della musica o al semplice isolamento acustico dall’ambiente ottenuto con l’applicazione delle cuffie.

Tecniche di rilassamento: Un’alternativa sottoutilizzata alla premedicazione è l’uso delle tecniche di rilassamento preoperatorie. Un breve periodo di esercizi di rilassamento prima di interventi in anestesia loco-regionale riducono l’ansia e potenziano la percezione del trattamento farmacologico successivo.

Conclusioni

La sedazione cosciente è ormai una pratic non solo possibile, manche auspicabile in una condotta anestesiologica moderna. L’introduzione di nuove tecnologie e di nuovi farmci a rapida metabolizzazione la rendoni sicura ed efficace. E’ necessario comunque ricordare che la sedazione, in qualunque forma, dalle sedazione leggera alla moderata non elimina la necessità di una adeguata analgesia (blocco efficace) e che l’ansia è una sensazione soggettiva che quindi differisce da paziente a paziente e che quindi la persona più adatta a somministrare i farmaci sedativi è il paziente stesso. Il ruolo del medico è quello di controllare che tutto avvenga in modo sicuro ed efficace.

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Informazioni sulla rivista

ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT

La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
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