ANESTIT:ESIA-Italia Novembre (1/2) 1998

_{Vincenzo Lanza, MD}

_{Servizio
di Anestesia e Rianimazione}

_{Ospedale
Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy}

_{E-mail:
lanza@mbox.unipa.it}

_{Keith J Ruskin, MD}

_{Department
of Anesthesiology Yale University School of Medicine}

_{333
Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA}

_{E-mail:
ruskin@gasnet.med.yale.edu}

_{Copyright (C) 1997 Educational
Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine.
All rights reserved. Questo rivista on-line può essere
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fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale.
Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine}

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V. Pedroni
Servizio di Anest/Rian., Osp. Bellaria AUSL - città di Bologna
e-mail: v.pedroni@fe.nettuno.it

Fonte: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation: comprehensive accreditation manual for hospital. Oakbrook terrace, IL, Ed. 1995. Indirizzo Internet http://www.jcaho.org/

Lo studio rappresenta un tentativo di identificare i requisiti minimi, strutturali, tecnologici, organizzativi e gestionali di un Servizio ad elevatissima specializzazione quale è quello della Neurorianimazione dell’Ospedale Bellaria. Oltre ai requisiti minimi di carattere generale si ha la pretesa di identificare requisiti di tipo dipartimentale, in quanto la Rianimazione è inserita in un Dipartimento di Scienze Neurologiche.
Non è nelle intenzioni degli Autori, data l’ultraspecializzazione del reparto, proporre principi che consentano agli Organi di Governo di identificare degli Standard per la struttura del modello centrale di Accreditamento, o di realizzare un Progetto di Accreditamento di Eccellenza dei servizi di Rianimazione.

E’ quindi un test di autovalutazione della struttura, che anticipa la Omologazione ad esercitare, ben sapendo che questa può essere concessa solo se il servizio o la struttura dispongono effettivamente di dotazioni strumentali, tecniche e professionali corrispondenti a criteri elaborati a livello centrale.
L’accreditamento è quindi concepito come uno strumento di regolazione del mercato sanitario atto di volta in volta ad evitare fenomeni di scadimento dell’assistenza e di incontrollabile dilatazione delle spese. Oppure come necessità di misurare la conformità delle strutture a norme definite dagli Autori, come strumento di garanzia della qualità delle prestazioni sanitarie erogate.

La garanzia di Qualità dei servizi Sanitari deriva da diverse procedure: autorizzazione, vigilanza, ispezione, accreditamento di eccellenza e certificazione.

Il Servizio di Rianimazione fa parte dei servizi di emergenza, cioè servizi creati per garantire ai cittadini risposte rapide ed appropriate al presentarsi dell’urgenza, il cui dimensionamento dipende dalla domanda espressa a livello di territorio, ma la cui produttività non può essere misurata solo in termini di quantità delle prestazioni prodotte.
Tali servizi determinano la qualità della vita delle popolazioni residenti.

Il Servizio di Rianimazione ha le seguenti caratteristiche:

E’ un servizio che fa fronte a richieste non programmabili ed i pazienti hanno necessità di cure diverse.

E’ una risorsa specialistica di rapido accesso che risponde a esigenze indifferibili e, nell’emergenza, diventa risorsa polispecialistica.

Deve effettuare la selezione dei pazienti e scegliere le priorità, cioè deve ottimizzare gli interventi identificando il malato critico e pianificare un percorso metodologico che garantisca qualità ed intensità delle cure.

Esercita funzioni di ricovero urgente.

Organizza il trasporto assistito.

Esercita un ruolo fondamentale nella catena dei soccorsi in caso di catastrofe.

Ha un ruolo peculiare nell’attività di donazione e prelievo d’organi.

In tale servizio si svolge un lavoro d’equipe al quale concorrono figure professionali diverse.

Il miglioramento continuo della qualità si basa sul coinvolgimento attivo e sulla formazione degli operatori.

Diversi fattori concorrono a determinare il risultato dell’attività, fra questi:

La visita di accrediatamento è un momento fondamentale della procedura di accreditamento di eccellenza. Non va interpretata come semplice valutazione dell’adesione ai criteri. Nel caso dell’eccellenza il significato della visita è quello della reciproca consulenza e dello scambio di esperienze. Va considerata, anche per l’esperto, un momento di apprendimento. E’ priva di carattere sanzionatorio, in quanto la sua finalità non è fiscale. I risultati delle valutazioni sono assolutamente confidenziali, mentre il risultato generale (es. accreditato a pieno titolo; accreditato per un periodo limitato o con raccomandazioni di miglioramento; non accreditato), può essere reso pubblico. La validità dell’accreditamento ha una durata limitata, non superiore ai tre anni, dopo di che la procedura deve essere ripetuta.

Lo schema dello studio valuta la qualità del Servizio indagando a tre livelli:

Vengono pertanto formulati questionari e le risposte valutate mediante punteggi.

I vari punteggi esprimono il livello di corrispondenza del risultato a quello atteso, e la corrispondenza può essere: assoluta, significativa, parziale, minima, assenza di corrispondenza al criterio.

Il Sevizio di rianimazione è un modulo operativo del sistema dell’emergenza-urgenza. La sua funzione generale (mission) è quella di garantire risposte ed interventi tempestivi, adeguati e ottimali a pazienti provenienti dalle sale operatorie, dai reparti, o giunti in ospedale in modo non programmato per problematiche di urgenza ed emergenza.

Quesito N.1 Esiste un " documento programmatico " in cui sono esplicitati la visione strategica, gli obiettivi generali, gli obiettivi specifici e la operatività del servizio in sintonia con quelli dell’Azienda?

Risposte/livello di adesione	Punteggio
Esiste un documento programmatico coerente con gli obiettivi dell’Azienda.	5
Esiste un documento programmatico che risponde in modo parziale al quesito	3
Esiste un documento programmatico in cui non figura nessun elemento sopra esposto	2
Non esiste un documento programmatico	1

Risposte/livello di adesione	Punteggio
Corrispondenza agli obiettivi su indicati al 90%	5
Corrispondenza del 50%	4
Corrispondenza < al 50%	3
Corrispondenza sporadica	2
Corrispondenza nulla	1

Risposte/livello di adesione	Punteggio
Gli obiettivi formulati si riferiscono a tutte le aree su indicate	5
Gli obiettivi si riferiscono solo ad alcune delle aree su indicate	3
Gli obiettivi formulati non si riferiscono ad alcuna delle aree su indicate	1

Quesito N. 4 Gli obiettivi sono misurabili mediante indicatori riconducibili alle seguenti tipologie:

Interpretazione: gli indicatori di risorse misurano i fattori operativi utilizzati (personale, attrezzature, tecnologie, risorse materiali); gli indicatori di attività misurano le attività/prestazioni/servizi erogati, per tipologia di utente e case-mix; gli indicatori di efficienza rapportano attività svolte e fattori operativi impiegati (output/input) considerando risorse e attività in termini sia fisici che monetari; gli indicatori di efficacia rapportano esiti sanitari e prestazioni effettuate (outcome/output) e cercano di valutare l’appropriatezza e la qualità delle cure.

Risposte/livello di adesione	Punteggio
Sono stati formulati indicatori per ciascuna delle tipologia su indicate	5
Sono stati formulati indicatori solo per alcune delle tipologie su indicate	3
Non sono stati formulati indicatori	1

Quesito N.5 Gli obiettivi ed i relativi indicatori sono formulati dal medico dirigente di 2° livello, responsabile del servizio, previa consultazione obbligatoria dei medici dirigenti di 1° livello e del caposala, in organico nel servizio.

Risposte/livello di adesione	Punteggio
Corrispondenza assoluta al criterio	5
Sono stati consultati solo i medici dirigenti di1° livello o solo il caposala	4
Gli obiettivi sono stati formulati dal dirigente di 2° livello senza alcuna consultazione	3
Gli obiettivi e i relativi indicatori sono stati formulati da altri (es. Direzione Sanitaria)	2
Gli obiettivi non sono stati formulati	1

Quesito N. 6 Esiste una documentazione che gli obiettivi sono stati portati a conoscenza degli operatori del servizio, del Dipartimento di Scienze Neurologiche, del Dipartimento di emergenza, della Direzione Sanitaria (mediante comunicazione scritta) e sono sinteticamente resi accessibili agli utenti-clienti (mediante manifesto murario).

Risposte/livello di adesione	Punteggio
Esiste una documentazione che gli obiettivi sono stati portati a conoscenza delle aree su indicate e che sono accessibili agli utenti	5
Esiste una documentazione che gli obiettivi sono stati portati a conoscenza degli operatori	4
Esiste documentazione solo degli operatori del Servizio	3
Esiste documentazione solo per alcuni operatori del servizio	2
Non esiste documentazione	1

Quesito N. 7 Gli obiettivi sono riesaminati periodicamente a scadenze prefissate, ed in caso di necessità.
Interpretazione: il riesame si rende necessario in caso di:

Risposte/livello di adesione	Punteggio
E’ documentabile una revisione recente (< di 2 anni) e vi è un piano di revisione degli obiettivi	5
Non e’ documentabile una revisione, ma vi è un piano di revisione	3
Non sono documentabili né una revisione, né un piano di revisione	1

Quesito N. 8 E’ stato predisposto dal responsabile del servizio un consuntivo relativo al consumo di risorse da parte del servizio, con collegamento al sistema di reporting aziendale ed in applicazione delle direttive sul controllo di gestione, definite a livello aziendale.

Quesito N. 9 E’ definita l’articolazione organizzativa del servizio.
Interpretazione: sono definiti:

Risposte	Punteggio
E’ particolarmente definita l’articolazione organizzativa del Servizio	5
E’ genericamente definita l’articolazione organizzativa del Servizio	3
Non è definita l’articolazione organizzativa del servizio	1

Quesito N. 10 E’ definita, sulla base degli effettivi carichi di lavoro, la dotazione organica di operatori necessaria al servizio.
Nota: il citato organigramma è basato sulla normativa vigente.

Risposte/livello di adesione	Punteggio
La dotazione organica è pari allo standard	5
La dotazione organica è > 85% dello standard	4
La dotazione organica è > 70% dello standard	3
La dotazione organica è > 55% dello standard	2
La dotazione organica è < 55% dello standard	1

Quesito N. 11 E’ indicato il responsabile del servizio che è un dirigente di 2° livello.

Risposte/livello di adesione	Punteggio
E’ indicato il responsabile del servizio, che è un medico dirigente di 2° livello.	5
E’ indicato il responsabile del servizio che non è un medico dirigente di 2° livello.	3
Non è indicato il responsabile del servizio.	1

Quesito N. 12 E’ indicato il responsabile infermieristico del servizio, che è in possesso di abilitazione a funzioni direttive.

Risposte/Livello di adesione	Punteggio
E’ indicato il responsabile infermieristico del servizio, che è in possesso di abilitazione a funzioni direttive	5
E’ indicato il responsabile infermieristico del servizio, che non è in possesso di abilitazione a funzioni direttive	3
Non è indicato il responsabile infermieristico del servizio	1

Quesito N. 13 E’ formalizzato l’obbligo di individuazione, per ogni turno, di un responsabile infermieristico con compiti operativi gestionali (capoturno).

Risposte/livello di adesione	Punteggio
E’ individuato per ogni turno un responsabile medico e un responsabile Infermieristico	5
E’ individuato per ogni turno il solo responsabile medico o infermieristico	3
Non è individuato, per ogni turno, né il responsabile medico, né il responsabile Infermieristico	1

Quesito n. 14 E’ assicurata 24/24 ore l’operatività, almeno con presenza del tecnico, dei Servizi:

Risposte/livello di aderenza	Punteggio
E’ assicurata 24/24 ore l’operatività di tutti i servizi su indicati	5
Non è assicurata 24/24 ore l’operatività di tutti i servizi su indicati, o è assicurata mediante pronta disponibilità del tecnico.	1

Quesito N. 15 E’ assicurata 24/24 ore la disponibilità per consulenza dei medici di tutte le specialità esistenti nell’azienda.

Risposte/livello di adesione	Punteggio
E’ assicurata 24/24 ore la disponibilitàper consulenza dei medici di tutte le specialità esistenti nell’azienda	5
E’ assicurata 24/24 ore la disponibilità per consulenza dei medici di almeno l’80% delle specialità esistenti nell’azienda.	3
E’ assicurata 24/24 ore la disponibilità per consulenza dei medici di meno dell’80% delle specialità esistenti nell’azienda.	1

Quesito N. 16 E’ assicurata la facile e rapida accessibilità alle aree:

Risposte/livello di adesione	Punteggio
E’ assicurata la facile e rapida accessibilità a tutte le aree su indicate	5
E’ assicurata la facile e rapida accessibilità solo ad alcune delle aree su indicate	3
Non è assicurata la facile e rapida accessibilità ad alcuna delle aree su indicate	1

Quesito N. 17 E’ presente un collegamento dedicato con la Centrale Operativa 118 di riferimento e sono operativi protocolli concordati di comunicazione riguardanti le procedure della "emergenza-urgenza".

Risposte/livello di adesione	Punteggio
Corrispondenza assoluta al criterio	5
E’ presente un collegamento dedicato con la centrale operativa 118 di riferimento ma mancano protocolli operativi concordati di comunicazione	3
Non è presente un collegamento dedicato con la centrale operativa 118	1

Quesito N. 18 Esiste la documentazione che sono attuate le procedure di valutazione, prevenzione, di controllo, di informazione e di formazione sui rischi per il personale del Servizio.
E’ possibile affermare con certezza che la sicurezza e la salute degli operatori sono tutelate.

Risposte/livello di adesione	Punteggio
Esiste la documentazione che sono state attuate integralmente le procedure succitate.	5
Esiste la documentazione che sono state attuate solo parzialmente le procedure succitate.	3
Non esiste documentazione.	1

Quesito N. 19 Esiste la documentazione dell’esistenza di un servizio di Pronta disponibilità da parte dei medici della Direzione Sanitaria.

Quesito N. 20 Il Dipartimento di Scienze Neurologiche può contare sulla guardia interna 24/24 ore, comprese le ore notturne, festive e prefestive dei medici specialisti in:

Risposte/livello di adesione	Punteggio
Può contare sulla guardia interna 24/24 ore degli specialisti delle tre branche.	5
Non può contare sulla guardia interna dei medici succitati 24/24 ore.	1

2. STRUTTURE
Assioma fondamentale: le strutture per lo svolgimento delle attività sono sicure, efficienti ed adeguate per le cure ai pazienti e per l’uso da parte degli operatori.

Quesito N. 1 Le strutture della Rianimazione sono adeguate.
Interpretazione: I locali della Rianimazione sono considerati "adeguati" se strutturati secondo una razionalità che tenga conto della praticità d’uso, del rispetto delle norme di sicurezza, delle esigenze igienico sanitarie, dei requisiti in materia di barriere architettoniche. In particolare devono essere presenti e adeguate:

Risposte/livello di adesione	Punteggio
Le strutture su indicate sono presenti e adeguate all’uso	5
Le strutture su indicate sono tutte presenti ma inadeguate all’uso	3
Le strutture su indicate non sono tutte presenti	1

Quesito N. 2 Esiste documentazione che gli impianti sono a norma di legge.

Risposte/livello di adesione	Punteggio
Per tutti gli impianti esiste documentazione che sono a norma di legge	5
Solo per parte degli impianti esiste documentazione che sono a norma	3
Non esiste documentazione che gli impianti sono a norma di legge	1

3. ATTREZZATURE E DOTAZIONI

Quesito N. 1 Le attrezzature devono essere sicure, efficienti e adeguate per le cure ai pazienti e per l’uso da parte degli operatori. Ogni posto letto deve essere dotato di:

Risposte\livello di adesione	Punteggio
Le attrezzature sono tutte presenti , con i requisiti specificati	5
Le attrezzature sono tutte presenti, ma prive dei requisiti specificati	3
Le attrezzature su indicate non sono tutte presenti	1

Quesito N. 2 Esiste l’inventario completo e aggiornato delle attrezzature e delle dotazioni.

Risposte\livello di adesione	Punteggio
Esiste l’inventario delle attezzature e delle dotazioni completo e aggiornato	5
L’inventario non è completo e/o aggiornato	3
Non esiste l’inventario delle attrezzature e delle dotazioni	1

Quesito N. 3 Esiste documentazione che tutte le attrezzature e dotazioni sono a norma di legge.

Risposte\livello di adesione	Punteggio
Esiste documentazione della conformità a norma di legge di tutte le attrezzature e dotazioni	5
Solo parte delle attrezzature e dotazioni sono conformi alle norme di legge	3
Non esiste documentazione della conformità alle norme di legge delle attrezzature e dotazioni.	1

Quesito N. 4 Sono individuati all’interno del Servizio i responsabili della verifica e del controllo periodico delle attrezzature e dotazioni.
Interpretazione: Si intende non il responsabile del servizio, responsabile istituzionalmente, ma lo/gli operatori specificamente incaricati di accertare con regolarità la disponibilità e la efficienza delle attrezzature e dotazioni.

Risposte\livello di adesione	Punteggio
Sono individuati i responsabili della verifica e del controllo periodico delle attrezzature e delle dotazioni	5
Non sono individuati i responsabili della verifica e controllo periodico delle attrezzature e dotazioni	1

Quesito N. 5 Sono definite e a conoscenza di tutto il personale le procedure per effettuare e\o attivare la manutezione ordinaria e straordinaria delle attrezzature e dotazioni.

Risposte\livello di adesione	Punteggio
Sono definite e a conoscenza di tutto il personale le procedure per effettuare o attivare la manutezione ordinaria e straordinaria delle attrezzature e dotazioni	5
Le procedure suddette sono definite ma non a conoscenza di tutti	3
Non sono definite le procedure per effettuare e\o attivare la manutezione ordinaria e straordinaria delle attrezzature e dotazioni	1

Quesito N. 6 Esiste registrazione degli interventi di riparazione sulle attrezzature e sulle dotazioni indicanti gli elementi (natura del guasto, causa, costo dell’intervento) utili per consentire una valutazione della affidabilità di ogni specifico strumento.

Risposte\livello di adesione	Punteggio
Esiste registrazione completa di dati utili ad una valutazione completa della affidabilità degli strumenti	5
Esiste registrazione delle riparazioni ma incompleta di dati utili ad una valutazione di affidabilità degli strumenti	3
Non esiste registrazione degli interventi di riparazione sulle attrezzature e sulle dotazioni	1

Quesito N. 7 Sono disponibili i farmaci ed i presidi per il trattamento delle possibili situazioni di "emergenza-urgenza; le modalità di conservazione e di uso garantiscono la sicurezza dei pazienti e degli operatori.
Esiste un elenco completo ed aggiornato dei farmaci e dei presidi disponibili.

Risposte\livello di adesione	Punteggio
Esiste l’elenco completo dei farmaci e dei presidi, completo e aggiornato.	5
Esiste l’elenco dei farmaci e dei presidi, ma non è aggiornato.	3
Non esiste l’elenco dei farmaci e dei presidi.	1

Quesito N. 8 Sono individuati i responsabili del regolare approvvigionamento di farmaci e presidi e del regolare controllo della data di scadenza.
Interpretazione: Il ruolo di responsabile può essere affidato non ad una specifica persona ma ad una specifica figura professionale di uno specifico turno di lavoro.

Risposte\livello di adesione	Punteggio
Sono individuati i responsabili	5
Sono individuati i responsabili solo dell’approvvigionamento, o solo del controllo della data di scadenza di farmaci e presidi.	3
Non sono individuati i responsabili	1

Quesito N. 9 E’ disponibile all’interno del Servizio una cassaforte per i farmaci stupefacenti.

Risposte\livello di adesione	Punteggio
E’ disponibile una cassaforte all’interno del Servizio	5
E’ disponibile una cassaforte per i farmaci stupefacenti, ma non all’interno del sevizio	3
Non è disponibile una cassaforte per i farmaci stupefacenti.	1

Quesito N. 10 E’ in dotazione al servizio un prontuario farmaceutico in edizione aggiornata.

Risposte\livello di adesione	Punteggio
E’ in dotazione al Servizio un prontuario farmaceutico in edizione aggiornata	5
E’ in dotazione al Servizio un prontuario farmaceutico, ma non in edizione aggiornata.	3
Non è in dotazione al Servizio il prontuario farmaceutico.	1

Servizio	Tecnico	si	no
Laboratorio analisi	in turno
Radiodiagnostica	in turno
Radioneurologia	in turno
Servizio trasfusionale	in turno

Risposte	Punteggio
E’ stato predisposto dal responsabile del servizio il consuntivo su indicato	5
Non è stato predisposto dal responsabile del servizio il consuntivo su indicato	1

Risposte/livello di adesione	Punteggio
Esiste tale documentazione	5
Non esiste la succitata documentazione	1

Pubblicato elettronicamente da

Vincenzo Lanza, MD

Servizio di Anestesia e Rianimazione

Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy

E-mail: lanza@mbox.unipa.it

Keith J Ruskin, MD

Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine

333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA

E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu

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