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Nursing della Ventilazione Meccanica Non Invasiva (N.I.M.V.)

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Mannino Castrenze, I.P., U.T.I.R. Ospedale Buccheri la Ferla FBF, Palermo

L’insufficienza respiratoria (I.R.) è una condizione clinica ad eziologia varia caratterizzata dalla compromissione dei fattori fisiologici della respirazione con conseguente alterazione degli scambi gassosi e quindi dei valori emogasanalitici (PO2-CO2-PH).

L’insufficienza respiratoria riconosce:
cause intriseche: diminuzione del tono dei muscoli respiratori, diminuzione dell’elasticità del tessuto polmonare, malattie acute e croniche dell’apparato respiratorio.
cause estrinseche: malattie neurologiche, traumi toraco-addomonali, malattie cardiovascolari.

L’insufficienza respiratoria richiede l’impiego della ventilazione meccanica invasiva (V.M.I.), e nei casi che lo permettono l’utilizzo della ventilazione meccanica non invasiva (N.I.M.V.).

LA VENTILAZIONE MECCANICA: è la più semplice modalità di ventilazione e consiste nell’insufflare un volume corrente nelle vie aeree di un soggetto. Con tale modalità di ventilazione, il paziente non partecipa attivamente alla sua ventilazione, essendo i parametri del ciclo respiratorio determinati e fissi: frequenza respiratoria, volume corrente, rapporto inspirazione/espirazione (I/E) e frazione inspiratoria in ossigeno (FiO2) della miscela insufflata.
La ventilazione controllata permette di supplire le due principali funzioni del sistema respiratorio: eliminazione della CO2 ed ossigenazione. 
L’insufflazione di un volume corrente assicura la ventilazione alveolare e può sopperire ad una insufficienza della pompa ventilatoria, secondaria ad una depressione ventilatoria centrale o ad una “defaillance” dei muscoli respiratori (patologia muscolare, fatica). 
D’altra parte l’aumento delle pressioni nelle vie aeree e l’aumento della FiO2 sono utilizzate per migliorare l’ossigenazione.

Ma bisogna tenere presente che la ventilazione meccanica determina ripercussioni respiratorie ed emodinamiche che sono sicuramente maggiori con le tecniche invasive mentre risultano molto più modeste con le tecniche non invasive. Infatti la ventilazione controllata determina un incremento di pressione nelle vie aeree che si trasmette allo spazio intratoracico, provocando implicazioni respiratorie ed emodinamiche tanto più marcate quanto più le pressioni nelle vie aeree sono elevate o mantenute tali per un tempo prolungato.

RIPERCUSSIONI RESPIRATORIE: La ventilazione a pressione positiva modifica la distribuzione intrapolmonare della ventilazione e del flusso ematico intrapolmonare. Aumentando la pressione polmonare nelle vie aeree, utilizzando una pressione positiva di fine espirazione (PEEP), è usuale osservare una riduzione dello shunt intrapolmonare e dell’effetto shunt a causa di una ripartizione più omogenea della ventilazione e della perfusione polmonare. Di contro, oltre certi livelli di PEEP, generalmente vicini a 10 cm di H2O, si verifica un incremento delle zone ad alto rapporto ventilazione perfusione (V/Q), o zone di spazio morto, che devono essere compensate da un aumento della ventilazione minuto.
Il secondo tipo di ripercussione della ventilazione meccanica è il barotrauma. Questo è responsabile degli incidenti da rottura alveolare che causano pneumotorace talvolta severo. Tali incidenti sono tanto più frequenti quanto più le pressioni di insufflazione sono elevate, o la PEEP è elevata.
In uno studio effettuato su 590 pazienti ventilati con PEEP elevate (da 10 a 65 cm di H2O) è stata riportata un’incidenza di pneumotorace del 10%. Utilizzando valori di PEEP necessari per ridurre lo shunt al 10-25%, altri autori hanno registrato un’incidenza di pneumotorace del 20%.
Oltre al pericolo di rottura alveolare e pneumotorace, recenti lavori hanno focalizzato l’attenzione sulle conseguenze parenchimali della ventilazione meccanica ad elevate pressioni di insufflazione, in pazienti con patologia polmonare eterogenea. In uno studio sperimentale Kolobow e Coll. hanno dimostrato che montoni sottoposti a ventilazione meccanica con picco di pressione di insufflazione di 50 cm di H20 sviluppano insufficienza respiratoria acuta entro 2-35 ore. Tali autori ipotizzano che l’insorgenza dell’insufficienza respiratoria acuta sia dovuta ad una sovradistensione degli alveoli oltre il loro massimo volume, con distruzione delle pareti alveolari. In un altro studio, Reyfuss et Coll. hanno assistito nei topi ad un edema polmonare dopo 5 minuti di ventilazione meccanica con picco di pressione di insufflazione di 45 cm di H2O.
Se tali dati sperimentali vengono estrapolati all’uomo si comprende come può influire negativamente la ventilazione meccanica a pressione positiva nelle patologie polmonari eterogenee, come le pneumopatie a focolai o la sindrome da distress respiratorio dell’adulto (ARDS). 
In tali circostanze le elevate pressioni di insufflazione potrebbero avere un effetto nefasto sulle zone di parenchima polmonare ancora sane. 
E’ interessante notare, che tutte le nuove modalità di ventilazione attualmente proposte hanno in comune l’utilizzazione di pressioni di insufflazione più basse.

RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE: L’aumento della presksione endotoracica provoca a sua volta ripercussioni sull’emodinamica generale e sui circoli distrettuali.
La ventilazione a pressione positiva determina una caduta della gittata cardiaca per riduzione del volume di eiezione sistolico. I principali fattori in causa sono una riduzione del ritorno venoso, secondario all’aumento della pressione endotoracica, e l’aumento del post-carico ventricolare destro. A forti pressioni di fine espirazione altri fattori possono aggiungersi, come l’ostacolo all’espansione del ventricolo sinistro. Questa caduta della portata cardiaca è causa di modificazioni importanti nei diversi circoli periferici. Alcuni studi hanno mostrato che a partire da una PEEP di 15 cm di H2O si aveva una riduzione del flusso coronario. Allo stesso modo, sulla circolazione cerebrale, è stato dimostrato che la PEEP, modifica il circolo cerebrale attraverso la riduzione della pressione arteriosa e l’ostacolo allo scarico venoso cefalico. Payen et Coll. Hanno messo in evidenza in soggetti normali, una riduzione del flusso della carotide comune a partire da una PEEP di 15 cm di H20.
A causa di ciò, le nuove modalità di ventilazione meccanica hanno l’obiettivo di mantenere una determinata ventilazione alveolare, utilizzando quando possibile bassi valori di pressioni nelle vie aeree. Tale obiettivo è raggiunto sia utilizzando parzialmente la ventilazione spontanea del soggetto, che mantiene valori di pressione inferiori alla pressione di fine espirazione, sia riducendo i picchi di insufflazione, adoperando una ventilazione a volumi ridotti ed ad alta frequenza.

Se numerose modalità di ventilazione sono venute a completare ed arricchire il quadro della ventilazione meccanica, la ventilazione controllata riveste ancora un ruolo fondamentale. Infatti, resta ancora la ventilazione di scelta quando si verifica una depressione dei centri respiratori, che rende impossibile ogni attività ventilatoria spontanea. Questa situazione concerne segnatamente la ventilazione perianestetica e postanestetica, finché persiste una depressione ventilatoria grave.
La seconda situazione per la quale la ventilazione controllata resta una modalità di scelta si verifica in condizioni cliniche in cui l’assenza della ventilazione spontanea è auspicabile, sia per limitare il massimo consumo di O2 a livello dei muscoli respiratori, sia perché la ventilazione spontanea produce un grave disadattamento del soggetto dal ventilatore. Questi problemi sono abitualmente osservati nella fase acuta delle insufficienze respiratorie e nei soggetti in stato di shock.

La N.I.M.V. garantisce un supporto ventilatorio meccanico a pressione positiva che si avvale di diverse strategie ventilatorie; richiede un’interfaccia ventilatore-paziente costituita da vari tipi di maschere; viene per lo più praticata a pazienti con I.R. acuta o cronica riacutizzata (BPCO) e se correttamente applicata riduce la possibilità di intubazione endotracheale, tracheostomia e facilita lo svezzamento (weaning) dalla ventilazione meccanica invasiva.
La N.I.M.V. nella fase acuta dell’insufficienza respiratoria e nelle riacutizzazioni trova largo impiego oltre che nelle U.T.I.R., nei reparti di terapia semi-intensiva o intermedia pneumologica.
Nei pazienti respiratori cronici le prospettive terapeutiche sono orientate sempre di più verso la N.I.M.V. domiciliare, dopo un’accurata istruzione sulle modalità di ventilazione, sulla gestione del materiale, sugli effetti collaterali; è fornita dal personale sanitario (Medici e Infermieri) al paziente e ai familiari dello stesso.
La componente essenziale per una buona riuscita della N.I.M.V. è sicuramente il grado di collaborazione del paziente che oltre a rendere efficace la ventilazione e quindi a svezzare quanto prima il paziente dal ventilatore ci orienta sul tipo di accesso (maschera) da utilizzare.
In questo tipo di pazienti si evidenzia frequentemente una spiccata riduzione del grado di collaborazione dovuta essenzialmente allo squilibrio dei valori dei gas nel sangue, legato alla malattia stessa; in questo caso il Nursing diviene più complesso in quanto l’Infermiere Professionale deve stare a stretto contatto con il paziente per garantire l’efficacia della ventilazione.

VENTILATORI PER LA NIMV

VOLUMETRICO

PRESSUMETRICO

Ventilatore meccanico a pressione positiva. In grado di erogare una pressione in genere non superiore a 25-30 cm di H2O. Il volume erogato da questo tipo di ventilatore dipende pertanto dalle caratteristiche dell’apparato respiratorio del paziente; ad esempio il volume corrente sarà minore in pazienti con broncospasmo o marcata rigidità polmonare. Lo svantaggio di questo ventilatore e quello di non garantire un volume corrente costante. Il vantaggio invece a differenza del volumetrico e quello di ridurre al minimo il rischio di barotrauma.

MODALITA’ DI VENTILAZIONE PIU’ COMUNI NELLA N.I.M.V.

-Ventilazione controllata: (T=timed)
il lavoro respiratorio è svolto totalmente dal ventilatore.

-Ventilazione assistita: (S=spontaneous)
in questo tipo di ventilazione il paziente interagisce con il ventilatore mediante attivazione del trigger, ovvero l’impulso inspiratorio del paziente dà inizio alla ventilazione riducendo al minimo il lavoro respiratorio.

-Ventilazione assistita controllata: (S/T=spontaneous/timed)
come nella ventilazione assistita il ciclo ventilatorio inizia con l’attivazione del trigger, ma viene impostata una frequenza respiratoria minima di sicurezza che garantisce un’adeguata ventilazione in assenza di sforzo inspiratorio del paziente.

ASSEMBLAGGIO DEI CIRCUITI PER LA NIMV

1. Mono-Tubo
1 tubo corrugato, predisposizione per la connessione all’O2, filtro antibatterico (umidificatore), raccordo adatto per la maschera che si vuole utilizzare, valvola di espirazione.

2. A 2 Tubi (questi ventilatori si compongono di 1 inspiratoria e di 1 via espiratoria)
2 tubi corrugati, raccordo a ”Y” per unire le due estremità distali dei tubi, raccordo adatto alla maschera che si utilizza, filtro antibatterico (umidificatore), predisposizione connessione O2 (se non compresa nel ventilatore).

MASCHERE PER LA NIMV

Maschera Nasale

Indicata per i pazienti più collaboranti. Si compone di: -parte rigida che si raccorda al ventilatore; in alcuni tipi di maschera sono presenti i buchi per l’espirazione. -parte morbida in silicone a contatto con la cute. -fascia per il fissaggio.

Maschera facciale

per pazienti meno collaboranti. Si compone di: -ghiera per il fissaggio della cinghia -parte rigida con raccordo (15 mm) per il collegamento al ventilatore -parte pneumatica in silicone a contatto con la cute -fascia per il fissaggio

Casco o Scafandro

in genere più tollerato dai pazienti (riduzione dei decubiti) può provocare claustrofobia Si compone di: 1. materiale morbido 2. due connettori per la ventilazione, adatto per entrambi i circuiti (mono e bitubo) 3. 2 fori aggiuntivi per connettere O2 e per la fuoriuscita del SNG

Maschera total-face

meno tollerata dai pazienti può provocare claustrofobia Si compone di: -materiale rigido -parte in silicone a contatto con la cute -raccordo per la ventilazione con valvola espiratoria -connettore per O2 -fascia di fissaggio

OBIETTIVI DEL NURSING NELLA NIMV

1. Valutazione degli effetti collaterali:

- Evitare l’insorgenza di lesioni da decubito nei punti di contatto di maschere e cinghie, alternando il tipo di maschera.
- variare di tanto in tanto la pressione della camera pneumatica (maschera facciale).
- utilizzare spessori morbidi nei punti di maggiore attrito.
- Evitare la distensione gastrica e addominale; inserire un SNG se è necessario, se è già posizionato aprirlo all’aria. Inserire sonda rettale se necessario.
- controllare tempestivamente episodi di vomito.
- aspirare eventuali secrezioni prima di iniziare il trattamento.
- Prevenire e trattare la congiuntivite dovuta alle perdite di aria della maschera;

2. Garantire l’efficacia della ventilazione:
- controllo di eventuali perdite di aria nei punti di aderenza della maschera e di connessione
del circuito.
- istruire il paziente al tipo di ventilazione.
- riposizionare le cinghie se necessario.
- controllo periodico dei parametri impostati nel ventilatore.
- controllo periodico di Ossimetria pulsatile, parametri emodinamici ed emogas-analitici.
- garantire una efficace via espiratoria nei circuiti che lo prevedono.

3. Garantire l’umidificazione del circuito:
- mettere l’H2O nell’umidificatore dell’O2.
- accettarsi della presenza del filtro antibatterico.

4. Supporto psicologico:
elemento molto importante dell’assistenza infermieristica, per fare meglio accettare al paziente la ventilazione meccanica non invasiva.

Informazioni sulla rivista

ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT

La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit200311.txt
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