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Trattamento del dolore da arteriopatia obliterante degli arti inferiori: esperienza con blocco peridurale continuo e con stimolazione midollare

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S. Aquilino*, R. Pollara*, A. Romeo*, A. Alongi*, N. Cirrito*, M. Scialabba**, C. Iacoboni**
Azienda Unità Sanitaria Locale N. 6 - Palermo
Presidio Ospedaliero “G. Giglio” di Cefalù
*Servizio di Anestesia Rianimazione e Terapia Antalgica: Primario: Dott. Saverio Aquilino
**Divisione di Chirurgia, Servizio di Chirurgia Vascolare: Responsabile: Dott. M. Scialabba

Il dolore rappresenta il sintomo più importante nelle arteriopatie degli arti inferiori ed è particolarmente penoso ed insopportabile, specie nell’ultimo stadio della malattia, quando alla componente ischemico-spastica si associano anche le lesioni trofiche: in questi casi soddisfacenti risultati si ottengono utilizzando il blocco peridurale continuo. Invece la SCS (Spinal Cord Stimulation) Stimolazione Dei Cordoni Midollari Posteriori, rappresenta una valida metodica per il trattamento di numerose patologie, caratterizzate da dolore cronico di diversa natura in particolare di pazienti con gravi vasculopatie periferiche, non più suscettibili di intervento chirurgico nè farmacologico e la cui applicazione clinica rappresenta un valido ausilio nella rivascolarizzazione con riduzione in modo evidente non solo della sintomatologia dolorosa ma anche con cospicua riduzione del numero di casi di amputazione.
Presentiamo la nostra esperienza nel trattamento del dolore da arteriopatia obliterante degli arti inferiori con queste due tecniche antalgiche ottendo risultati soddifsacenti.

Blocco Peridurale Continuo con Ropivacaina in Pompa

Materiali e metodi
Sono stati trattati complessivamente 37 pazienti di cui 25 uomini e 12 donne di età compresa tra i 72 e 83 anni affetti da arteriopatia cronica obliterante mono o bilaterale tutti al III – IV stadio Fontaine con dolore a riposo.

Dei 37 pazienti, 9 presentavano necrosi al II, III, IV dito del piede per cui era stato necessario procedere all’amputazione; 5 pazienti presentavano una vasta ulcera torpida secernente; 2 infine erano stati già sottoposti a simpaticectomia lombare.

Le patologie concomitanti presentate dai pazienti sono elencate nella seguente tabella 1:

Tutti i pazienti erano in trattamento medico con antiaggreganti piastrinici e vasodilatatori (oltre i farmaci specifici per le patologie concomitanti presenti) ed erano stati altresì studiati preventivamente con ecodoppler, tempo di deambulazione, teletermometria, PA alla caviglia e/o ginocchio, angiografia e tempo di guarigione delle lesioni cutanee distrofiche.

La tecnica di posizionamento del catetere peridurale a cui è seguito controllo peridurografico, è riportato nella tabella 2, mentre il protocollo dei dosaggi ed i tempi di somministrazione della Ropivacaina sono riportati in tabella 3.

Risultati e Commento

L’andamento della sintomatologia dolorosa, riportata nel grafico, mette in evidenza una significativa riduzione e successiva scomparsa del dolore sin dalla prima ora e mantenuta costante grazie all’infusione continua sicuramente più vantaggiosa rispetto alla somministrazione in boli ripetuti.

Ottimo è il giudizio dato da oltre lo 85% dei pazienti; Buono dal 12% e Modesto solo dal 3% (vedi Grafico).
Fig.1 Grafico che illusttra il controllo del dolore a mezzo blocco peridurale continuo con ropivacaina 

La media dei tempi di permanenza è di 32 giorni, con un massimo di 124 giorni ed un minimo di 21 giorni. Non si sono registrate complicanze degne di nota, mentre i vantaggi riscontrati con l’infusione continua di Ropivacaina possono essere sintetizzati come da Tabella IV.

Conclusioni

I risultati da noi osservati, anche se limitati nel numero, confermano la validità del blocco peridurale non solo nel trattamento del dolore da arteriopatie obliterante al III - IV stadio Fontaine ma in particolare la superiorità della tecnica dell’infusione continua e la maneggevolezza dell’anestetico locale utilizzato.

Stimolazione midollare

Materiali e metodi
Sono stati oggetto del presente studio n.17 pazienti: 14 uomini e 3 donne con eta media di 74 anni precedentemente tratti con peridurale continua con Ropivacaina in pompa elastomerica. I pazienti erano suddivisi come nella seguente tabella 1:

Il sintomo dolore era comunque predominante in tutti i pazienti e non rispondeva più al trattamento farmacologico tradizionale previa accurata selezione dei pazienti si è proceduto al posizionamento dell'elettrocatetere ottopolare, per una maggiore copertura metamerica, nello spazio peridurale tra D10-D12 in anestesia locale e sotto visione scopica (impianto provvisorio) e dopo un periodo di osservazione clinica in media di 30 giorni circa, si è proceduto all'impianto definitivo mediante tunnellizzazione per cutanea.
I parametri di stimolazione continua sono riassunti nella seguente tabella 2.

 Nel periodo di osservazione clinica sono stati valutati:

• Efficacia analgesica con scala di VAS e scala verbale semplice
• Parametri emodinamici:
  • Aumento termico dell'arto
  • Aumento del tempo di deambulazione
  • Ecodoppler con indice di riperfusione
•  Miglioramento e/o guarigione delle distrofie cutanee e delle ulcere perimalleolari.

Risultati
Dei 17 pazienti trattati, 13 comprendenti il gruppo di 6 diabetici ipertesi e con cardiopatia ischemica, 3 amputati per necrosi III-IV dito del piede, 2 pazienti con ulcera secernente e 2 sottoposti a tromboendoarteriectomia Iliaco-Femorale e simpaticectomia Lombare destra, tutti allo stadio III-IV Fontane, hanno beneficato dell'impianto con risposta globalmente buona.
Negli altri 4 pazienti impiantati affetti da arto fantasma con ischemia critica dell'arto controlaterale III stadio Fontaine, la risposta è stata ottima per l'analgesia con stabilizzazione assai soddisfacente dei disturbi all'arto controlaterale.
Dei 17 pazienti, 12 sono stati impiantati con il definitivo, mentre 5 pazienti sono rimasti con il provvisorio pur godendo dei risultati positivi sopra esposti.

Complicanze ed effetti indesiderati
Un caso di infezione locale risoltosi con terapia antibiotica per via generale e locale;
Due casi di spostamento da D10 a D11 che non ha comunque modificato il livello metamerico di stimolazione desiderato;
Tre casi di percezione transitoria descritta come "scossa elettrica"durante i passaggi dal clino all'orto statismo e viceversa.

Conclusioni
Complessivamente i risultati fin qui registrati possono essere definiti da Buoni a Ottimi specie per quanto riguarda il livello di analgesia raggiunto, l'aumento del tempo di deambulazione e soprattutto per gli ottimi vantaggi per il paziente in termini di qualità della vita specie se la metodica è preceduta da una accurata selezione dei pazienti.

BIBBLIOGRAFIA

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