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ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 4 No 10 Ottobre 1999

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

1 ANESTESIA SPINALE VS ANESTESIA PERIDURALE PER IL TAGLIO CESAREO

2 RICKETTSIOSI E INSUFFICIENZA MULTIPLA D'ORGANO: CASE-REPORTS

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ANESTESIA SPINALE VS ANESTESIA PERIDURALE PER IL TAGLIO CESAREO

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V. Lanza, G. Di Fiore - Ospedale Buccheri La Ferla FBF, Palermo
lanza@unipa.it
gdifior@tin.it

Il taglio cesareo è diventato sempre più frequente (20-25%), soprattutto negli ospedali con un alto numero di parti in cui afferiscono le pazienti ad alto rischio (pre-eclampsia, prematurità, diabete) [1] . La scelta della tecnica anestetica più appropriata dipende principalmente da 2 fattori:

• Indicazione al taglio cesareo, ovvero se il taglio cesareo viene effettuato in condizioni di emergenza (distacco di placenta, sofferenza fetale acuta, prolasso del funicolo), di urgenza (mancata progressione della parte presentata in corso di travaglio di parto, discinesia dinamica, paziente precesarizzata in travaglio di parto, segni di sofferenza fetale od in elezione.
• Condizioni cliniche della paziente

In ogni caso la scelta della tecnica anestesiologica deve, in primo luogo, tenere conto della sicurezza della madre e del bambino, del comfort per la madre, ed essere adeguata alla tecnica chirurgica.
Nel 1986 il rapporto del "Confidential Enquiries into Maternal Deaths" (CEMD) [2] in Gran Bretagna rivelava che l'anestesia era la terza causa di morte della madre. Nel decennio successivo, nonostante un aumento del numero di tagli cesarei, l'utilizzazione dell'anestesia generale si riduceva dal 77 al 40% e negli anni 1991-93 l'anestesia, come causa di morte della madre, passava dalla 3° all'8° posizione [3]. Questo risultato coincideva con il decremento del numero di anestesie generali ed anche con il miglioramento delle tecniche di monitoraggio [4]. Negli Stati Uniti negli anni 1988-90 l'anestesia generale risultava 16,5 volte in più responsabile delle morti materne rispetto all'anestesia regionale, nonostante una riduzione complessiva delle morti materne correlabili all'anestesia rispetto agli anni precedenti [5]

L'anestesia generale, pertanto, va riservata esclusivamente alle pazienti in cui il cesareo deve essere effettuato in condizioni di emergenza, o alle pazienti con turbe della coagulazione o in stato di shock. In tutti gli altri casi è preferibile utilizzare l'anestesia regionale (spinale o peridurale) che è ormai universalmente riconosciuta essere più sicura dell'anestesia generale [6].

Tecnica dell'anestesia spinale e della peridurale
La tecnica dell'anestesia spinale e dell'anestesia peridurale viene illustrata in tabella 1.

**Da segnalare che riguardo l'anestesia spinale la Marcaina iperbarica allo 0,5% ha una latenza di azione maggiore rispetto alla marcaina iperbarica all'1% (3-4min vs 1min.); pertanto, se il cesareo viene effettuato in regime di urgenza, bisogna tenere conto di questo effetto nella scelta della concentrazione dell'anestetico locale da utilizzare.

L'analisi dei dati del 1989 rivela un intervallo di tempo medio (inizio anestesia peridurale-estrazione del neonato) di 79 minuti con anestesia peridurale e di 23 minuti con l'anestesia spinale. Questo ritardo è da attribuire interamente all'anestesia peridurale: infatti sempre nello stesso anno il tempo medio calcolato tra l'incisione e l'estrazione del neonato è quasi sovrapponibile (16min vs 15min.) con le due tecniche.

Taglio Cesareo in Anestesia Spinale Efficacia L'anestesia spinale risulta efficace in oltre il 99% dei casi (v. figura 1). Inoltre la sua efficacia è in misura minore influenzata dall'esperienza dell'anestesista che invece gioca un ruolo significativo sul successo dell'anestesia peridurale. La figura 1 mostra, infatti, una progressiva riduzione dell'incidenza di anestesie generali in pazienti cui era stato posizionato un catetere peridurale per il travaglio di parto (AP+AG) dal 1988 al 1998, dato questo che va attribuito alla maggiore esperienza del team anestesiologico. Anche in mani esperte, comunque l'anestesia peridurale può risultare inefficace (lateralizzazione dell'analgesia, blocco incompleto, livello basso di analgesia) con frequenza variabile dal 5 al 20% [7,8]

Le figure sotto mostrano i trends di pressione arteriosa (sistolica, media, diastolica), frequenza cardiaca, SO2 intraoperatori di due pazienti ASA 1 sottoposte a taglio cesareo in elezione, utilizzando in una l'anestesia peridurale (fig. 2a)

e nell'altra (fig. 2b) l'anestesia spinale.(vedi tecnica in tabella1).

L'analisi dei due trend rivela una stabilità emodinamica sovrapponibile nei due casi.

Costi
Il materiale utilizzato per effettuare un'anestesia peridurale (ago, catetere,filtro antibatterico, an. Locale) costa all'incirca £ 70.000 rispetto alle £ 35.000 del materiale necessario per effettuare l'anestesia spinale. Inoltre va considerato che l'onset più lungo dell'anestesia peridurale (vedi tabella 2) incide negativamente sul costo complessivo dell'intervento chirurgico (tempo di attesa dell'equipe di sala operatoria)

L'esperienza dell'Ospedale Buccheri La Ferla di Palermo

Dal 1988 al 1998 sono stati effettuati 5931 tagli cesarei (figura 3). Come si può osservare dai dati riportati in figura 1 l'anestesia generale (AG) è stata utilizzata sempre meno dal 1988 al 1998 (dal 33,7% al 2,1%). Viceversa l'anestesia spinale (AS) è passata dal 7,8% al 75,4% mentre l'anestesia peridurale (AP) è passata dal 41,5% al 22%. Complessivamente dal 1988 al 1998 sono state praticate 3857 anestesie spinali per il taglio cesareo (figura 3). Nessuna complicanza neurologica maggiore è stata registrata, e l'incidenza di cefalea post puntura durale si è attestata intorno allo 0,5%.

Da sottolineare che il numero di anestesie peridurali comprende un alto numero di pazienti (87% nel 1998) sottoposte ad anestesia peridurale per il travaglio di parto in cui è stato necessario, per motivi ostetrici (sofferenza fetale, mancato impegno della parte presentata, discinesia dinamica), praticare il taglio cesareo in corso di travaglio di parto. In questo caso evidentemente è stato utilizzato il catetere già posizionato nello spazio peridurale somministrando un bolo (10-15ml) di bupivacaina 0,5% per effettuare il taglio cesareo. Un'analisi dei dati di tutti i tagli cesarei effettuati in corso di travaglio di parto nel 1998 rivela un'efficacia dell'anestesia peridurale del 94% (figura 4).

BIBLIOGRAFIA

1. Elliott JP; Russell MM; Dickason LA : The labor-adjusted cesarean section rate--a more informative method than the cesarean section "rate" for assessing a practitioner's labor and delivery skills. Am J Obstet Gynecol, 177(1):139-43 1997
2. Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects 29. Report on the Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the England and Wales 1979-1981. London: HMSO, 1986.
3. Anaesthetic Services for Obstetrics - a Plan for the Future. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and Obstetric Anaesthetists Association. London 1987.
4.Chamberlain G, Wraight A, Steer P. Pain and its relief in Childbirth. The Results of a National Survey Conducted by the National Birthday Trust. Eds Chamberlain G, Wraight A, Steer P. Churchill Livingstone; Edinburgh 1993.
5. J. L. Hawkins, L. M. Koonin, S. K. Palmer, C. P. Gibbs: Anesthesia-related Deaths during Obstetric Delivery in the United States, 1979-1990 Anesthesiology, V 86, No 2, February 1997
6. Brown G W et al. A survey of anaesthesia for Caesarean section. IJOA 1995; 4: 214-8
7. Le Coq G; Ducot B; Benhamou D.: Risk factors of inadequate pain relief during epidural analgesia for labour and delivery. Can J Anaesth, 45(8):719-23 1998 Aug
8. Burstal R; Wegener F; Hayes C; Lantry G : Epidural analgesia: prospective audit of 1062 patients.
Anaesth Intensive Care, 26(2):165-72 1998 Apr