M. Carlier
UCL - St. Luc - Bruxelles

1. INTRODUZIONE

 Grazie ai progressi nel campo della dialisi e dei trapianti renali, l’aspettativa di vita dei pazienti affetti da IRC (Insufficienza Renale Cronica) è notevolmente aumentata. Di conseguenza l’Anestesista è chiamato sempre più spesso a dover trattare pazienti con IRC per atti chirurgici diversi.

L’IRC, qualunque sia la sua eziologia, è il risultato di una lenta distruzione dei nefroni. Si possono identificare 4 stadi della malattia :

Stadio 1: riduzione della riserva renale. Dal 50 al 60% dei nefroni sono persi. Non vi sono delle modificazioni biologiche o cliniche in questo stadio.

Stadio 2: Insufficienza renale moderata. I nefroni superstiti non sono più sufficienti a mantenere l’omeostasi. Compaiono i primi segni clinici : Ipertensione arteriosa (IA) ed anemia. Vi è diminuzione della capacità di concentrazione delle urine

Stadio 3: Insufficienza renale franca. La capacità di filtrazione glomerulare (GFR) è inferiore al 20% del normale. L’IA e l’anemia si aggravano. Appaiono acidosi metabolica ed ipervolemia.

Stadio 4 : Uremia

2. CONSEGUENZE SISTEMICHE

Le ripercussioni sistemiche dell’IRC sono numerose, ed investono praticamente tutti gli organi e sistemi.

 2.1 Anemia

L’Anemia normocromica e normocitica è presente in tutti i pazienti. Compare quando la creatininemia supera il valore di 3.5 mg/dl.

L’eziologia è multifattoriale. La causa principale è la riduzione della produzione renale di Eritropoietina. Alcuni altri fattori giocano un ruolo nella genesi di questa anemia:

(1) riduzione dell’emivita dei GR ;

(2) aumento della fragilità della membrana dei GR;

(3) l’emolisi

(4) la riduzione della produzione midollare.

La principale conseguenza di questa anemia è la riduzione della capacità di trasporto dell’ossigeno.

Intervengono allora due meccanismi di compensazione:

(1) aumento della gittata cardiaca e

(2) spostamento a destra della curva di dissociazione dell’emoglobina.

Il trattamento classico consiste nella somministrazione di trasfusioni di sangue, di cui ormai è stato dimostrato il ruolo positivo nella sopravvivenza del trapiantato.

2.2. Coagulopatie

Nella maggior parte dei pazienti, è presente un allungamento del tempo di sanguinamento. Esso è la conseguenza di una scarsa funzionalità piastrinica, dovuta a trombocitopenia ed a riduzione dell’aggregabilità. L’eparina utilizzata per la Dialisi può aggravare questa tendenza al sanguinamento.

Infine, numerosi pazienti hanno una riduzione della funzionalità epatica che può giocare un ruolo.

 2.3 Sistema cardiovascolare

 2.3.1 Ipertensione arteriosa

L’IA è una complicazione presente nel 70%-90% dei pazienti. La ritenzione idrosodica ne è la causa più frequente. Il controllo rigoroso della volemia e la dialisi possono migliorare nettamente o controllare queste forme di IA.

Una minoranza di pazienti presentano una forma di IA maligna dovuta ad un aumento di attività del sistema renina-angiotensina. Queste forme di IA rispondono molto male alla dialisi ed ai diversi trattamenti antiipertensivi. In questi casi la binefrectomia può aiutare a normalizzare il tenore pressorio.

 2.3.2. Assetto cardiaco

La percentuale di mortalità per malattie cardiovascolari è molto più elevata nei pazienti con IRC. Un aumento dell’incidenza di Aterosclerosi in questi pazienti, giustifica una maggiore frequenza di malattia coronarica. Appaiono frequentemente turbe di conduzione.

Si possono riscontrare due tipi di pericardite:

1) la pericardite uremica si incontra nei pazienti non dializzati o mal dializzati. Essa è generalmente asintomatica e si ha un miglioramento del quadro con l’intensificazione della dialisi.

2) la pericardite legata alla dialisi è generalmente sintomatica; il liquido è emorragico; non risponde bene alla dialisi

Lo scompenso cardiaco è una complicazione relativamente frequente: la frazione di eiezione è inferiore al 50% nel 25-40% dei pazienti. Una cardiomiopatia uremica può sopravvenire in quei pazienti che hanno una lunga storia di IRC.

 2.4. Disautonomia neurovegetativa

La neuropatia autonomica comporta una diminuzione generalizzata della risposta simpatica all’ipovolemia.

 2.5 Manifestazioni neurologiche

Nella maggioranza dei pazienti si manifesta una neuropatia periferica. Possono apparire delle crisi epilettiche e manifestarsi alcuni casi di encefalopatia.

2.6 Manifestazioni gastrointestinali

Anoressia, nausea, vomito, singhiozzo sono delle manifestazioni frequenti e precoci della malattia. E’ generalmente allungato il tempo di svuotamento gastrico. L’epatite virale è una complicazione frequente dell’emodialisi.

2.7. Manifestazioni polmonari

Il  “polmone uremico” si caratterizza con segni tipici di edema polmonare. Un opacamento pleurico è presente nel 20% dei pazienti.

2.8. Sistema endocrino

Man mano che la funzione renale si deteriora, l’escrezione di fosfato diminuisce. L’iperfosfatemia che ne risulta, associata ad una riduzione dell’assorbimento di calcio a livello intestinale, determina un’iperattività delle paratiroidi che tentano di mantenere una calcemia normale. Queste condizioni conducono ad una decalcificazione ossea causa di fratture frequenti.

2.9. Turbe elettrolitiche

L’iperkaliemia presenta un rischio maggiore nei pazienti con IRC. Essa può sopravvenire nelle ore che seguono ad una seduta dialitica.Un'ipermagnesemia può apparire quando la GFR è > 10ml/min. ed in quei pazienti trattati con antiacidi che contengono magnesio.

2.10. Turbe dell’equilibrio acido-base

Un'acidosi metabolica compare quando la GFR scende al di sotto di 25 ml/min. Essa risulta dall’accumulo di ioni H⁺, che normalmente sono escreti giornalmente dal rene. Questa acidosi si caratterizza per una diminuzione del bicarbonato, una riduzione compensatoria della PCO₂ ed una leggera diminuzione del pH.

3. COMPLICAZIONI DELLA DIALISI

 3.1. Cardiovascolari

Il 25% dei pazienti presentano ipotensione in corso di dialisi. La funzione miocardica non sembra alterata dalla dialisi

 3.2. Respiratorie

L’ipossiemia è molto frequente, secondaria ad una ipoventilazione ed a turbe del rapporto ventilazione/perfusione.

4.   VALUTAZIONE PREOPERATORIA

4.1. Funzione renale

Purtroppo non esistono dei tests semplici e poco costosi per valutare adeguatamente la funzione renale. I tests più facili da eseguire si dimostrano poco affidabili in un certo numero di  pazienti, in particolare nei soggetti anziani, denutriti e disidratati.

- L’esame delle urine permetterà la dimostrazione di una proteinuria, di un ematuria  o di una piuria. Il pH urinario può apportare degli elementi utili nella diagnosi dei disordini acido-base.

- La determinazione del BUN o della Creatininemia può dare una determinazione rapida ma poco esatta della GFR

- La misura della clearance o della creatinina è il migliore indicatore della GFR. La clearance della creatinina può ugualmente essere calcolata, ma i risultati sono meno precisi.

4.2. Valutazione delle conseguenze sistemiche

Diversi tests di laboratorio saranno effettuati:

• un emocromo per valutare l’anemia e la trombocitopenia

• un tempo di sanguinamento per valutare il malfunzionamento piastrinico

• una misurazione degli elettroliti sierici : sodio, potassio, cloro, bicarbonati, magnesio, calcio

- EGC

. può riflettere le turbe elettrolitiche

- Ecocardiogramma

. per valutare la funzione miocardica

- Rx torace

. dimostrazione di un opacamento pleurico

. immagine di polmone uremico

4.3. Anamnesi ed esame clinico

Hanno la loro importanza nella ricerca e nella quantificazione delle complicazioni dell’IRC, oltrechè nella valutazione della volemia del paziente.

Il grado di ipertensione (IA), le sue ripercussioni, l’efficacia del trattamento sono degli elementi molto importanti. Inoltre si dovrà determinare la presenza di segni neurologici e quantificare la decalcificazione ossea. Una stima della volemia del paziente è molto importante. La comparazione del peso attuale secco può dare una buona approssimazione.

5.  Monitoraggio peroperatorio

 Esso comprende, classicamente :

1. ECG

2. ossimetria

3. capnometria

4. sonda termica

5. misura della PAO

6. controllo del potassio

7. controllo del pH

Il posizionamento di un catetere venoso centrale per la misurazione della PVC, o di catetere in arteria polmonare, dipenderà dalle condizioni cliniche del paziente e dell’ impegno dell’intervento chirurgico. Si deve avere una cura particolare per la volemia durante il corso dell’intervento.

6. Influenza dell’IRC sull’effetto dei farmaci

 La maggior parte dei farmaci sono solubili nei lipidi e la fine della loro azione non dipende dall’escrezione renale, ma dalla loro distribuzione e redistribuzione e dal loro metabolismo.

Dopo aver subito una biotrasformazione, questi farmaci sono escreti nelle urine sotto forma di metaboliti idrosolubili, di cui la maggior parte sono farmacologicamente inattivi.

E’ il caso soprattutto della maggior parte dei farmaci con azione sul SNC e sul SNP : narcotici, barbiturici, fenotiazine, benzodiazepine, ketamina ed anestetici locali.

Alcuni altri farmaci sono relativamente insolubili nei lipidi o fortemente ionizzati e sono dunque eliminati sotto forma immodificata (ancora attivi) con le urine. La loro durata d’azione può essere grandemente modificata in caso di IRC. E’ il caso dei miorilassanti, degli inibitori delle Colinesterasi, dei tiazidici, della digossina e di molti antibiotici. Una notevole riduzione del legame alle proteine può manifestarsi in corso di IRC : sia per riduzione del tasso di albumina, sia, se il tasso di albumina è normale, per riduzione dell’affinità dell’albumina con i farmaci.

6.1. Farmaci della premedicazione

 . Fenobarbital : circa il 24% è escreto sotto forma immodificata nelle urine. Il suo uso in premedicazione non pone grandi problemi

. Atropina, Glicopirrolato : Dal 20% al 50% di una singola dose si ritrova sotto forma immodificata  o  di metaboliti attivi, nelle urine. Vi è dunque un potenziale rischio di accumulo, ma la dose singola non pone rischi.

. Scopolamina : Solo il 10% si ritrova sotto forma immodificata nelle urine. A causa della sua azione centrale, è tuttavia raccomandato di non usare dosi ripetute.

. Fenotiazine e Benzodiazepine : subiscono un intenso metabolismo epatico, prima di essere escrete. La loro durata d’azione non è dunque modificata dalla funzionalità renale.

. Morfina : Il legame alle proteine diminuisce del 10%. Ma poichè tale legame è debole ed il volume di distribuzione è elevato, le ripercussioni cliniche sono scarse. Il metabolismo epatico porta alla formazione di due metaboliti : la Morfina--glicuronide (M3G) e la Morfina-6-Glicuronide (M6G), sostanze che possiedono delle proprietà analgesiche. Un accumulo di M6G è stato dimostrato nei pazienti con IRC, quindi s’impone prudenza nell’uso della Morfina.

. Meperidina: la distribuzione, il legame con le proteine e l’escrezione sono simili a quelli della Morfina.

6.2. Anestetici endovenosi

 - Tiopentone: Circa l’80%-85% del tiopentone è legato all’albumina, la cui concentrazione può essere fortemente ridotta nell’IRC. Inoltre, l’acidosi aumenta la quantità di tiopentone non ionizzato, non legato. Di conseguenza, la frazione libera passa dal 15% nel soggetto normale, al 28% nel soggetto con IRC. Il metabolismo resta invariato. La quantità di tiopentone necessaria per indurre e mantenere un’anestesia sarà dunque ridotta.

- Propofol : La farmacocinetica del Propofol è identica nei soggetti con IRC e nei soggetti normali, quindi esso può essere usato senza alcun problema

- Fentanil : Il suo metabolismo è epatico. Solo il 7% è escreto nelle urine sotto forma immodificata. La frazione libera (19%) è leggermente aumentata nei soggetti con IRC. La clearance è simile a quella dei soggetti sani.

- Sufentanil/Alfentanil: L’emivita di eliminazione, la clearance, il volume di distribuzione ed il legame alle proteine sono simili a quelle del soggetto sano. Nondimeno, è stato descritto qualche caso di depressione respiratoria prolungata.

6.3. Miorilassanti

  Succinilcolina: La prima tappa del metabolismo della succinilcolina, attraverso le pseudocolinesterasi, porta alla formazione di succinilmonocolina, che ha una certa attività (blocco non depolarizzante). La sua escrezione è renale, dunque è possibile un suo accumulo, nell’uso in dosi ripetute o in drip.

Il tasso di pseudocolinesterasi può essere diminuito nell’uremia e dopo dialisi, ma mai in modo tale da determinare un blocco prolungato. La somministrazione di succinilcolina porta ad un aumento rapido, ma transitorio, della potassiemia (0.5 mEq/l). S’impone prudenza, dunque nei soggetti la cui potassiemia è già elevata.

. d Tubocurarina: Il volume di distribuzione è invariato, ma la clearance diminuisce fortemente, ed aumenta di molto l’emivita di eliminazione. La durata d’azione non è aumentata dopo una singola dose, ma lo è dopo somministrazione di dosi ripetute.

. Gallamina: Più del 90% della dose si ritrova sotto forma immodificata nelle urine. L’emivita di eliminazione è moltiplicata per 5.

. Pancuronium: Dal 40% al 50% è escreto nelle urine (ma in buona parte dopo aver subito una biotrasformazione in metaboliti meno attivi) L’emivita è aumentata e la clearance diminuita.

. Vecuronium: Dal 20% al 30% è eliminato con le urine. Ci si può attendere un rischio di accumulo dalla seconda dose.

6.4 Inibitori delle colinesterasi

 L’escrezione di neostigmina, piridostigmina e di edrofonio è ritardata nell’IRC, nella medesima proporzione o in misura maggiore rispetto ai miorilassanti.

6.5 Anestetici Inalatori

 Tutti subiscono, in modo diverso, una biotrasformazione. I prodotti non volatili che ne derivano subiscono un'eliminazione renale. Tuttavia, l’IRC non modifica la loro azione, poichè il loro effetto sul SNC dipende dall’eliminazione polmonare.

 7. Tossicità renale dei farmaci anestetici

 7.1 Ioni fluoruri

Il tasso tossico di fluoroioni prodotti dalla biotrasformazione degli anestetici inalatori è di 50 mmol/l, nel soggetto normale. Esso diminuisce a 30 mmol/l in caso di IRC iniziale. Per ciò che attiene all’isoflurano, la cui biotrasformazione è molto scarsa, il tasso di fluoroioni prodotti è inferiore a 10 mmol/l.

 7.2. Fans

 L’inibizione della sintesi di Prostaglandine (per inibizione della Ciclossigenasi) da parte dei FANS, in alcune condizioni, può causare una vasocostrizione arteriolare renale.

BIBLIOGRAFIA

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