ISSN 1080-3521
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY
and
CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -
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Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine | |
In questo numero:
1 La tecnica di anestesia Spinale- Epidurale Combinate secondo Eldor
2 Estratto della relazione :"Analgesia in travaglio di parto con tecnica combinata: ago di Eldor versus ago nell'ago" - Casistica e considerazioni personali
3 Intossicazione acuta per ingestione di baclofen
4 Manuali di Anestesia: Chirurgia addominale - Interventi sulle vie biliari
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1 La tecnica di anestesia Spinale- Epidurale Combinate secondo Eldor
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Joseph Eldor
e-mail al seguenteindirizzo:
a1b2c3d4@netvision.net.il
Cronistoria dell'anestesia rachidea
| Corning (1) | 1885 | Prima epidurale | |
| Winter (2) | 1891 | Prima spinale | |
| Quincke(3) | 1891 | Prima spinale | |
| Von Ziemssen (4) | 1894 | Farmaci nel liquor | |
| Bier(5) | 1898 | Spinale con cocaina | |
| Soresi(6) | 1937 | Epidurale -spinale combinata | |
| Curelaru(7) | 1979 | Epidurale -spinale combinata |
Sono passati 39 anni tra la prima anestesia spinale e la prima spinale-epidurale combinata (CSE). Altri 42 anni sono stati necessari perché Curelaru ripetesse una CSE. Eppure la prima anestesia ( forse una CSE) fu praticata da DIO (8) per strappare la fatidica costola ad Adamo " e DIO apportò un profondo sonno ad Adamo" , e quindi anche nella frase biblica "due è meglio di uno" (9) può essere ritrovato un riferimento alla CSE .
La tecnica ago attraverso ago.
Coates (10) in Inghilterra e Numtaz,Daz e Kuz (11) in Svezia descrissero nel 1982 in due differenti lettere ad Anaesthesia l'uso della CSE trovandola semplice, affidabile e rapida nell'esecuzione. Un ago da peridurale fu usato per guadagnare in maniera classica lo spazio peridurale ,attraverso di esso un ago da spinale fu spinto sino allo spazio subracnoideo iniettando l'anestetico e realizzando così un'anestesia spinale. Quindi l'ago spinale venne ritirato e attraverso l'ago peridurale fu posizionato un catetere peridurale.
Tecnica con l'uso dell'ago di Eldor
L'ago di Eldor fu descritto nel 1990(12).
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| fig.1 | fig.2 |
Esso consiste (Fig.1 - 2) di un ago Epidurale 18 gauge che presenta oltre al condotto per introdurre il catetere peridurale un condotto parallelo di 20 gauge di diametro.Quest'ultimo serve al passaggio di un ago spinale. Questa soluzione presenta diversi vantaggi rispetto alla tecnica con cui un ago spinale viene passato all'interno di un ago epidurale:
La tecnica è molto semplice .L'ago da spinale viene introdotto nel relativo condotto dell'ago epidurale. Quindi l'ago epidurale viene inserito nello spazio vertebrale prescelto, repertandolo con le consuete tecniche. Il catetere epidurale viene posizionato e la sua corretta inserzione viene confermata con la dose test. L'ago spinale presente nel relativo condotto viene spinto in avanti fino alla fuoriuscita del liquor. Iniettato l'anestetico per l'anestesia spinale ,dapprima viene estratto l'ago spinale quindi l'ago da peridurale. Dal catetere epidurale rimasto in situ si potrà iniziare, dopo la scomparsa degli effetti dell'anestesia spinale, un'analgesia peridurale continua.
Indicazioni
La CSE viene definita una tecnica che"dipinge la barriera" da entrambi i lati. Le indicazioni sono quelle classiche della spinale e dell'epidurale. Rawal (13) nel 1992 ha condotto uno studio epidemiologico sull'uso dell'anestesia periferica in 17 paesi Europei : Il 17% di tutte le anestesie erano anestesie rachidee di queste il 56% spinali il 40% epidurali ed il 4% era rappresentato da anestesie combinate , la cui suddivisione per chirurgia è indicata in tab.2
| Protesi d'anca | 28.2% |
| Isterectomia | 19% |
| Chirurgia del ginocchio | 14,4% |
| Taglio cesareo | 14% |
| Taglio cesareo d'urgenza | 13% |
| Frattura di femore | 7.2% |
| Prostatectomia | 5.6% |
Questa scarsa utilizzazione dell'anestesia rachidea (solo il 17%) è in contrasto con i risultati dello studio condotto da Broadman (14) che confermava come il 92% degli anestesisti preferiva l'anestesia regionale alla generale in casodi intervento su se stessi,inoltre il 74% preferiva un blocco selettivo per un intervento sull'estremità da effettuarsi su se stessi.
Un risultato analogo era stato ottenuto
da Katz (15 ) nel 1973. Lo spettro di indicazioni della CSE va
dall'analgesia per il travaglio di parto (16,17) alla chirurgia
addominale alta ,toracica ed ad alcuni interventi sulla testa(18)
,in cui viene asssociata ina ventilazione controllata. I farmaci
ed i dosaggi usati sono estremamente variabili e la CSEè
studiata in moltissimi Ospedali nel mondo.
Problematiche
Blumgart e altri (19) hanno evidenziato
che il meccanismo di estensione dell'anestesia spinale dall'iniezione
extradurale di anestetico locale è dovuto essenzialmentea
un effetto volume. Comparando l'iniezione di una soluzione salina
di 10ml e di una soluzione di bupivacaina 0.5% di 10 ml nello
spazio extradurale si è osservata un' estensione del blocco
sovrapponibile nei due gruppi soluz. Salina - bupivacaina, e significativamente
più rapida rispetto al gruppo che non aveva ricevuto iniezione
extradurale dopo una somministrazione spinale di 1.6 - 1.8 ml
di bupivacaina 0.5% iperbarica. Suzuki e al. (20) hanno notato
che la puntura spinale con un ago da spinale di 26G, senza iniettare
anestetico nello spazio subaracnoideo, immediatamente prima dell'iniezione
peridurale di 18 ml di mepivacaina al 2%, esitò in una
rapida estensione caudale dell'analgesia rispetto all'anestetico
per via peridurale somministrato da solo. Essi hanno attribuito
ciò al flusso di anestetico locale nello spazio subaracnoideo
attraverso la preforazione prodotta dall'ago da spinale. In tutte
le tecniche, eccetto la tecnica dell'ago di Eldor e la tecnica
del doppio-spazio di Curelaru, sussiste l'impossibilità
di effettuare la dose test attraverso il catetere peridurale poiché
esso è inserito prima dell'iniezione dell'anestetico locale
nello spazio subaracnoideo. Ciò può determinareun
malposizionamento del catetere peridurale nello spazio subaracnoideoo
intravascolare con pericolo di anestesia spinale totale, d iarresto
cardiorespiratorio da sovradosaggio di oppiodi (21, 22) o convulsioni.
A causa dell'inserimento dell'ago da spinale attraversola punta
curva dell'ago da peridurale nella tecnica dell'ago attraverso
l'ago si verifica una frizione che produce microparticelle metalliche
che possono essere introdotte oltre lo spazio peridurale dall'inserimento
del catetere peridurale (23, 24). Se si verifica un ritardo nell'inserimento
del catetere peridurale nella tecnica ago attraverso ago si produce
una parziale anestesia spinale nonostante l'uso di soluzione anestetica
iperbarica (25) con la necessità di supplementarla attraverso
la via peridurale. L'incidenza di puntura durale accidentale conl
'ago o con il catetere peridurale varia dal 2.5% (26) allo 0.6%(27)
fino allo 0.26% (28). Comunque usando la tecnica ago attraverso
ago l'incidenza è maggiore perché la stessa via
è condivisa dall'ago da spinale e dal catetere peridurale
nello spazio peridurale e la forza derivante dalla frizione tra
ago da spinale e punta dell'ago da peridurale può fare
avanzare ulteriormente l'ago da peridurale causando un'infrazione
durale misconosciuta con l'ago da peridurale, attraverso cui può
essere inavvertitamente introdotto un catetere peridurale.
Conclusioni
John Selden fu uno storico inglese,giurista, antiquario e statista, visse tra il 1584 e il 1654.Nel 1689 fu pubblicata una raccolta dei suoi aforismi: uno di questi suona come segue: "Il predicatore dice - Fai come dico, non come faccio - ; ma se il medico ha la stessa malattia che ho io ed egli propone per me una prescrizione e per sé stesso un'altra, come io potrei avere fiducia in lui ? "
Qualche secolo dopo Winston Churchill
ha detto: "Noi modelliamo le forme dei nostri edifici e poi
essi modellano noi".
Bibliografia
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2 Estratto della relazione :"Analgesia in travaglio di parto con tecnica combinata: ago di Eldor versus ago nell'ago" - Casistica e considerazioni personali
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Relatore: Dr. M. Pintore -Ospedale
S.Francesco d'Assisi - ASL 2 Oliveto Citra Salerno presentata
al Congresso:"ESPERIENZE CLINICHE E NUOVE STRATEGIEIN ANESTESIA
LOCO REGIONALE" (Ospedale Umberto 1°-Nocera Inf. Salerno
24 maggio 1997)
La redazione di Esia Italia ospita la casistica e le considerazioni personali del Dott. M. Pintore a proposito dell'analgesia in travaglio di parto con la tecnica spinale - epidurale combinata: i risultati ottenuti, anche se ritenuti soddisfacenti da gli Autori a parere della redazionene cessitano di ulteriori conferme, prima di rivestire un carattere universale.
Estratto della relazione
Gli obiettivi classici della parto-analgesia sono i seguenti:
Abbiamo ottenuto sensibili,aspetti di miglioramento degli obiettivi citati,grazie ad un protocollo di analgesia del travaglio che prevede una tecnica combinata con somministrazione di un bolo intratecale di fentanyl ed un eventuale prosieguo di infusione di bupivacaina (e/o ropivacaina) peridurale.
La esecuzione della metodica ha previsto l'uso di due tipi diversi di tecniche e materiali che sono stati messi a confronto:
Caratteristiche del fentanyl intratecale:
Caratteristiche farmacologiche di interessefetale:
passaggio transplacentare trascurabile, grazie a legame farmacoproteico plasmatico alto.
Appare evidente dagli aspetti farmacologic idel fentanyl ,che soprattutto per via intratecale è un farmaco ottimale nella analgesia da parto in quanto:
non interessa
interessa solo
Protocollo di analgesia da partoadottato presso il nostro Ospedale di Oliveto Citra
travaglio concreto su giudizio dell'ostetrico
La tecnica AGO NELL'AGO (ampiamente nota), prevede il reperimento dello spazio peridurale con l'ago di THUOY 18 G a livello dello spazio L3-L4; attraverso lo stesso ago di Thuoy, si inserisce un ago 27 G Whitacre più lungo utilizzato per la somministrazione di un primo bolo farmacologico intratecale. Rimosso l'ago 27 G, si procede al posizionamento del catetere epidurale ed ai relativi controlli e tests di sicurezza.
L'AGO DI ELDOR ,consta di un ago di Thuoy (binario principale ),a cui è affiancato un canaletto accessorio ,più corto (binario secondario ): si reperta innanzitutto lo spazio epidurale con il binario principale rappresentato dall'ago di Thuoy,si posiziona subito il catetere epidurale effettuando i relativi tests, successivamente ,attraverso il binario accessorio si introduce un ago 26 G Whitacre per effettuare il bolo intratecale.
Bolo intratecale:Fentanyl 125 mcg+bupivacaina
0,25% 0,8 mg (0,3 ml)+ glucosio 10% 1 ml.
Prosieguo infusione epidurale (ove
necessaria):5-10 mg bupivacaina 0,125%.
N.B. Il prurito è stato efficacemente controllato con 0,1 mg naloxone(razionale di
azione recettoriale),oppure con 10,20mg di Propofol (meccanismo di azione
sconosciuto).
La necessità del bolo periduraleaggiuntivo dipende da: