Numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 8 No 09 Settembre 2003

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I
dal corso "Anestesia & Rianimazione"

2 La Sala Risveglio

3 Protocolli e Procedure di Sala Risveglio

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ATTI CONGRESSUALI ONLINE
XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I.

La redazione di Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla presentazione online di una selezione degli atti del XVII Congresso Nazionale SITI (Società Italiana di Terapia Intensiva), tenutosi nel Settembre 2003 a Palermo.
Attraverso ESIA, i presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico del congresso SITI hanno deciso di offrire il materiale scientifico congressuale per la libera consultazione online, certi di incontrare il bisogno di formazione e di aggiornamento dei lettori: anestesisti-rianimatori, infermieri, chirurghi e altri addetti ai lavori dell'area critica. La selezione degli articoli spazia tra le diverse aree di interesse, valorizzando le competenze mediche e infermieristiche delle tematiche trattate, a sottolineare che solo una crescita culturale di tutto il gruppo di lavoro può garantire i migliori risultati di cura sui pazienti critici. Pertanto Esia-Italia, perseguendo le proprie finalità costitutive di strumento elettronico di formazione scientifica e tecnica, si offre come canale di pubblicazione dei lavori congressuali; in ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria utilizzazione delle tecniche descritte. 

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Linee Guida di Sala Risveglio
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L. Guglielmo,Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla FBF, Palermo

La Sala Risveglio (SR) è un componente necessaria ,ed anche obbligatoria per legge, del complesso operatorio dove vengono svolte delle attività molto importanti come l’accoglienza e la preparazione del paziente all’intervento chirurgico ed il controllo e osservazione dello stesso dopo l’atto operatorio prima di una dimissione sicura verso il reparto d’appartenenza. Sia in SR che in sala d’accoglienza alla nascita, hanno luogo frequentemente procedure anestesiologiche o rianimatorie impegnative in cui il gesto tecnico risulta efficace solo è accompagnato da una stretta e “amorevole” cura del/la paziente.
Per far sì che tutto avvenga efficacemente ed in sicurezza sono necessarie doti organizzative e competenze professionali. In ambiti lavorativi come questi, ancora di più che in altri, è evidente la necessità di una stretta cooperazione tra medici, infermieri e personale ausiliario così come la presenza di protocolli e procedure che regolino le attività routinarie e diano istruzioni operative nelle situazioni di emergenza.
Qui di seguito vengono riportate le linee guida della Società Italiana di Anestesiologica Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI). In allegato le istruzioni operative per la SR del nostro Ospedale.

Raccomandazioni per la sorveglianza                 post-anestesiologica

Nelle prime ore successive ad un intervento diagnostico e/o terapeutico condotto in anestesia o sedazione, il paziente può essere esposto al rischio di complicanze legate agli effetti residui dei farmaci impiegati e alle conseguenze dell’intervento praticato.
È quindi raccomandabile una sorveglianza idonea che potrà essere effettuata, ove ciò sia realizzabile, in un’area appositamente predisposta.
Questo documento, elaborato dal Gruppo di Studio SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva, sulla base anche di normative in vigore in altri Paesi, ha lo scopo di contribuire ad ottimizzare le cure postoperatorie fornendo un protocollo di massima, da adattare alle specifiche esigenze di ogni struttura. Le raccomandazioni contenute nel documento potranno essere soggette a revisioni periodiche al fine di risultare adeguate all’evoluzione clinica e tecnologica della nostra specialità.
Sorveglianza postoperatoria
Un paziente che sia stato sottoposto ad anestesia generale locoregionale e/o sedazione può presentare un certo grado di compromissione residua delle funzioni respiratoria, cardiocircolatoria e neuropsichica. Può necessitare, pertanto, di sorveglianza temporanea da parte di personale infermieristico specializzato in un ambiente idoneo all’osservazione ed al monitoraggio fino al completo recupero delle funzioni vitali e dello stato di veglia.
La sorveglianza postoperatoria può essere effettuata nella stessa sala operatoria oppure in un’area di risveglio appositamente attrezzata.
Se l’anestesista che ha effettuato l’anestesia non può personalmente assistere il paziente durante la fase di risveglio dovrà fornire al personale infermieristico che effettuerà il controllo tutte le informazioni cliniche necessarie nonché le indicazioni sul tipo di sorveglianza e/o assistenza più opportune.
Il personale infermieristico addetto alla sorveglianza postoperatoria deve essere in grado di riconoscere precocemente la destabilizzazione delle funzioni vitali e fornire assistenza opportuna in attesa dell’arrivo dell’anestesista.
La sorveglianza e l’assistenza da parte dell’anestesista o del personale infermieristico specializzato devono essere assicurate anche durante l’eventuale trasferimento dalla sala operatoria all’area di risveglio e/o aree intensive.
Nella fase di risveglio il paziente deve essere sottoposto a sorveglianza dei parametri vitali: respiratori (ossigenazione, frequenza respiratoria, ampiezza e simmetria delle escursioni toraciche), cardiocircolatori, (frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistemica) e neurologici (stato di coscienza, riflessi di protezione delle vie aeree quali tosse e deglutizione, orientamento temporo-spaziale, esecuzione di ordini semplici). Vanno inoltre controllati temperatura corporea diuresi e forza neuromuscolare (stringere la mano, alzare la testa e muovere gli arti). La sorveglianza riguarda anche gli accessi vascolari e le eventuali perdite ematiche.
È opportuno che questi dati vengano annotati sulla cartella di anestesia oppure sulla cartella clinica del paziente.
La sorveglianza clinica può essere completata, ove le condizioni del paziente lo richiedano, da un monitoraggio strumentale.
Il paziente deve essere sorvegliato fino a quando non abbia recuperato i riflessi di protezione delle vie aeree, l’orientamento temporo-spaziale e non si sia realizzata una soddisfacente stabilizzazione dei parametri vitali.
La dimissione dall’area di risveglio viene decisa dall’anestesista dopo aver verificato la sussistenza delle predette condizioni.
Si raccomanda che le informazioni cliniche e strumentali relative al paziente durante la fase di risveglio (evoluzione, condizioni al momento del trasferimento al reparto di degenza), le eventuali prescrizioni nonché l’ora delle dimissioni ed il nonne del sanitario che ha prestato l’assistenza e ne ha deciso il trasferimento, siano annotate sulla cartella di anestesia e sulla cartella clinica del paziente.


Questo è l’opuscolo che viene distribuito ai pazienti alla vigilia dell’intervento chirurgico.

	LA SALA RISVEGLIO All’ interno del complesso operatorio, dove il paziente verrà trasferito la mattina prevista per l’intervento, è presente un’area di accoglienza chiamata SALA RISVEGLIO. In questo ambiente, tranquillo ed accogliente, il paziente troverà del personale medico ed infermieristico specializzato, che inserirà una fleboclisi in una vena e somministrerà dei farmaci sedativi prima di accedere alla sala operatoria vera e propria. Allo stesso tempo verrà misurata la pressione arteriosa e verrà controllata l’attività cardiaca
Subito dopo la fine dell’intervento il paziente verrà condotto in questa stessa sala dove verrà tenuto sotto costante osservazione. Gli infermieri di anestesia, coordinati dall’anestesista, provvederanno a controllare periodicamente la pressione arteriosa, l’attività cardiaca, il respiro e somministreranno prontamente dei farmaci per trattare efficacemente l’eventuale presenza di dolore, nausea, brivido o qualsiasi altro tipo di problema. Normalmente viene applicata a tutti i pazienti una mascherina per la somministrazione di ossigeno, che viene rimossa quando i pazienti sono perfettamente svegli
	Agli infermieri che riconducono in stanza il paziente viene consegnata la terapia postoperatoria prescritta dall’anestesista, che ha assistito il paziente durante l’intervento chirurgico. Durante le prime ore dopo l’intervento ed anche la mattina successiva un anestesista verrà a controllare le condizioni cliniche del paziente. La permanenza post-operatoria in Sala Risveglio è normalmente di 1 ora a meno che esigenze mediche non richiedano un allungamento del periodo di osservazione. In Sala Risveglio non è possibile ricevere familiari o loro telefonate.

La premedicazione

1. La somministrazione della premedicazione al paziente che deve essere operato ha lo scopo fondamentale di alleviarne l'angoscia e di ridurre lo stress relativo alle procedure anestesiologiche che precedono l'intervento stesso (blocchi nervosi periferici, incannulazione venosa ed arteriosa, posizionamento sul lettino operatorio, induzione dell'anestesia...).
Essa rappresenta la prima tappa dell'anestesia ed una sua corretta somministrazione riduce il bisogno intraoperatorio di anestetici, il consumo di ossigeno, l'ansietà ed il dolore postoperatorio.
Non viene utilizzata più di routine l'atropina nella premedicazione degli adulti (nei bambini viene ancora utilizzata). Essa veniva impiegata per ridurre le secrezioni salivari e bronchiali indotte da anestetici impiegati in passato (etere,ciclopropano ) che erano responsabili di fenomeni di spasmi laringei o bronchiali durante le manovre d'intubazione. L'atropina non è un farmaco senza conseguenze: procura effetti che sono sgradevoli per il paziente (bocca asciutta, palpitazioni) e deleteri se sono presenti problemi respiratori, cardiaci e febbrili.
Per soddisfare le esigenze di comfort e di protezione dallo stress chirurgo anestesiologico sono state realizzate numerose associazioni che prevedono comunque fondamentalmente l'impiego di sedativi ed analgesici.
I sedativi impiegati sono le benzodiazepine ed i neurolettici (che hanno anche una potente azione antiemetica) mentre gli analgesici utilizzati sono gli oppiacei.
Un'utilizzazione associata di essi permette di ridurre le dosi di ognuno, minimizza gli effetti collaterali e migliora la qualità della sedazione.
 

1.a Nel nostro Servizio di Anestesia la premedicazione prevede, tranne le eccezioni descritte più avanti, l'associazione di tre farmaci che sono : VALIUM, SINTODIAN, MEPERIDINA o FENTANEST. Nello stesso tempo ha inizio una soluzione infusionale che è la soluzione di mantenimento (elettroliti e G 5%) oppure l'Emagel (soluzione di gelatina polimerizzata con elettroliti ma senza G ).
La premedicazione pediatrica (bambini da 18 mesi a 5 anni) viene normalmente iniziata in reparto praticando il KETALAR
 

2. Protocollo di premedicazione del paz. da sottoporre a chirurgia elettiva

2.a Adulti ASA 1 e 2 di età < 60 a.

se AG o Blocchi nervosi periferici (b.n.p.)
Valium 5mg
Sintodian 2.5mg
Meperidina 50mg
S. di Mantenimento
se Anestesia Rachidea (A.R.)(Peridurale o Spinale)
Valium 5mg
Sintodian 2.5mg
Meperidina 50mg
Emagel

2.b Adulti ASA 3 di età < 60 a.

se AG o Blocchi nervosi periferici (b.n.p.)
Valium 5mg
Sintodian 2.5mg
Fentanest 0.05mg
S. di Mantenimento
se Anestesia Rachidea (Peridurale o Spinale)
Valium 5mg
Sintodian 2.5mg
Fentanest 0.05mg
Emagel

2.c Adulti di età > 60 a.

se AG o Blocchi nervosi periferici (b.n.p.)
Valium 2.5mg
Fentanest 0.05mg
S. di Mantenimento
se Anestesia Rachidea (Peridurale o Spinale)
Valium 2.5mg
Fentanest 0.05mg
Emagel

2.d La premedicazione del paziente in urgenza sarà dettata caso per caso dall'anestesista.

2.e Pazienti pediatrici (< 5 anni )

Ketalar 4mg/kg im praticato in reparto dall'infermiera del
reparto in presenza dell'anestesista
In S.O.
Valium 1-2.5 mg
Fentanest 0.012-0.025 mg
Isolyte P con dial-flo 60-80ml/hr

2.f Pazienti in day surgery

Vengono somministrati gli stessi farmaci ma a dosi dimezzate.

2.g Pazienti pediatrici (7-14 anni )

Viene eseguita una premedicazione come per gli adulti sani ridotta del 50%.
 

3.A questi farmaci della premedicazione si possono associare delle altre sostanze qualora condizioni specifiche del paziente lo richiedano (atropina, antistaminici, corticosteroidi,farmaci cardiovascolari etc.). Sarà l'anestesista a dare indicazioni in tal senso.
Per i pazienti adulti più ansiosi viene prescritta una premedicazione con Tavor in gocce (10-20) la sera precedente e la mattina dell'intervento alle 6.
Un aspetto importante e non secondario al fine di realizzare una buona premedicazione è rappresentato dall'atteggiamento di tutto il personale della sala operatoria che deve essere di amorevolezza e cura nei confronti del paziente che deve trovare un ambiente tranquillo e confortevole.
E' auspicabile:
- la massima cautela nello spostamento sulla barella
- il mantenimento del silenzio in S.R.
- il non affollamento sul paziente (max 2 persone)
- che la premedicazione venga fatta subito dopo l'arrivo del paz. in S.R.
- il soddisfacimento delle esigenze del paziente (urinare, dormire, avere inumidite le labbra...)

4. Durante la premedicazione il paziente deve essere monitorizzato (PAS,ECG,SaO2) e gli verrà applicata la mascherina con O2.

5. Per effettuare la premedicazione ed iniziare l’infusione di liquidi va scelta preferenzialmente una vena dell’ avambraccio o della mano. Nel caso di 2 mancate incannulazioni l’infermiere chiederà l’intervento dell’anestesista. L’incannulazione della vena, così come quella dell’arteria, con i cateteri 16 e 18 G deve essere preceduta da un pomfo cutaneo di 0.2-0.3 ml Lidocaina 2%.

6. Annotare nella cartella anestesiologica l’ora ed il tipo di premedicazione effettuata

Nel caso il tempo trascorso tra la premedicazione e l’ingresso in sala operatoria supera i 30 minuti valutare l’opportunità di ripetere uno o più farmaci della premedicazione


PROCEDURE ANESTESIOLOGICHE DI SR

1. Blocchi periferici singoli e continui
2. Anestesie spinali singole e continue
3. Anestesie epidurali continue
4. Incannulazioni di vene centrali

Nel complesso operatorio sono presenti 2 salette adibite e attrezzate all’esecuzione di procedure anestesiologiche loco-regionali. Non è esclusa comunque l’utilizzazione del resto della SR in caso di motivi organizzativi o per una più adeguata sorveglianza del paziente dopo l’anestesia
1. Per l’ espletamento di queste procedure è necessaria la presenza di un infermiere di SR durante tutto l’atto anestesiologico.
2. In questi ambienti deve essere presente tutto il materiale occorrente l’esecuzione delle anestesie (aghi e cannule, anestetici locali, kit peridurali e per blocco periferico,elettrostimolatore,etc) ed il materiale ed i presidi necessari ad affrontare le situazioni di emergenza.
3. Durante l’esecuzione delle anestesie periferiche è frequentemente necessario sedare ulteriormente il paziente. Il farmaco di scelta è il propofol (DIPRIVAN 1%) che verrà aspirato in una siringa da 10 ml in cui sarà aggiunto 1 ml di lidocaina 2%.
4. In questi pazienti il tipo di sorveglianza da effettuare è sovrapponibile a quella che si realizza nei pazienti già operati.
5. Annotare nella cartella anestesiologica ed infermieristica (ognuno per le proprie competenze) lil tipo di procedura di anestesia ed i farmaci utilizzati.
L’incannulazione di vene centrali ai pazienti provenienti dai reparti viene effettuata in SR a partire dalle ore 14. Verranno chiamati secondo l’ordine di arrivo delle richieste. Le incannulazioni in URGENZA devono essere effettuate nel reparto di appartenenza.
1. Per l’ espletamento di questa procedura è necessaria la presenza di un infermiere di SR.
2. Controllare la documentazione clinica e gli esami di laboratorio
3. Monitorizzare il paziente (PA-ECG,SaO2)
4. Preparare il materiale occorrente (kit e flebo con prolunga e rubinetto a tre vie) e la lidocaina 2% per effettuare l’anestesia locale
5. Trascrivere i dati del paziente, gli orari relativi all’arrivo e alla dimissione del paziente dalla SR ed i dati relativi al tipo di accesso venoso utilizzato ed il materiale impiegato sul database apposito.
6. Il paziente, se non stati impiegati sedativi , viene subito dopo rinviato in reparto. L’eventuale controllo RX verrà effettuato fuori dal complesso operatorio.

CRITERI DI DIMISSIONE DALLA SALA RISVEGLIO
Durante la permanenza del paziente in SR dopo l’intervento verranno messe in atto tutte quelle misure di sorveglianza e di controllo dei parametri vitali necessarie a garantire una dimissione sicura e protetta del paziente stesso verso il reparto chirurgico di appartenenza.
Il controllo dei parametri vitali comprende anche la valutazione del dolore post-operatorio immediato e della nausea/vomito che vanno trattate efficacemente sino alla loro abolizione (o quasi). Anche il brivido può e deve essere soppresso con i mezzi termici e farmacologici di cui disponiamo.
Verranno trascritti nella cartella anestesiologica i dati del monitoraggio ogni 15 minuti e della diuresi ogni 30 minuti, ed inoltre gli emogas effettuati e le eventuali complicanze. Si prenderà nota inoltre del drenaggio ematico.
1. La permanenza minima dei pazienti adulti operati in anestesia locoregionale (anestesie rachidee, periferiche) per interventi semplici di durata inferiore ad 1 ora (compresi i day-surgery) viene fissata in 30 min. se sono soddisfatti i criteri di dimissione.
2. La permanenza minima del resto dei pazienti viene fissata in 60 minuti fatto salvo il raggiungimento dei criteri di dimissione.
I criteri di dimissione da noi adoperati e qui di seguito riportati rappresentano un ampliamento dello “storico” score di Andrete ed un adeguamento più rispondente alla tipologia dei protocolli anestesiologici da noi eseguiti.