ANESTIT:ESIA-Italia Agosto (2/2) 1998

Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F. - Palermo
e-mail: leliobuc@tin.it

Il concetto di " Total quality management", filosofia e strategia aziendale che si propone il continuo miglioramento della qualità (continuous quality improvement), rappresenta un nuovo set di principi, introdotti da W.E. Deming, J.M Juran, P. Crosby ed altri per le organizzazioni industriali, che i sistemi sanitari più progrediti del mondo occidentale (Stati Uniti in testa) hanno adottato da qualche anno con lo scopo fondamentale di controllare i crescenti costi della spesa sanitaria e migliorare la qualità delle prestazioni. La riduzione delle spese mediche, che significa fondamentalmente lotta agli sprechi e alle inefficienze, deve dunque coincidere con un miglioramento delle prestazioni offerte al malato che deve dunque ricevere cure e servizi adeguati affinchè recuperi una condizione di salute nel più breve tempo possibile.

Queste strategie richiedono un impegno continuo e visibile dei dirigenti aministrativi e un' attenzione costante nelle strategie di gestione del personale.

L'applicazione in campo sanitario di questa filosofia aziendale presenta delle evidenti difficoltà e ingenera spesso delle confusioni sui parametri qualitativi da considerare. Gli ospedali nascono fondamentalmente per assistere e "servire" il paziente; le istituzioni, i medici ed il resto del personale devono concorrere ad assicurare al paziente il miglior servizio possibile. La prestazione migliore possibile e l'outcome del malato rappresentano dunque i parametri di qualità più importanti da considerare.

La valutazione della qualità di un sistema sanitario si impernia su :

Un interessante applicazione di questo concetto di miglioramento della qualità, che vede il paziente come protagonista principale dell'intero processo, è dato dal modello adottato dalla Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) denominato la "bussola del valore".

Secondo tale modello il valore di ogni processo di assistenza può essere rappresentato lungo quattro assi : la condizione clinica, lo stato funzionale, la soddisfazione e la spesa. Il successo di questi sforzi di migliorare la qualità delle prestazioni si basa fortemente sull'utilizzazione di dati collezionati correttamente e presentati su dei formati utili.

La creazione di un sistema di informatizzazione globale delle attività rappresenta ovviamente la premessa per l'utilizzazione di processi statistici di revisione e controllo ed anche per un uso razionale delle risorse.

In campo anestesiologico, ad esempio, la creazione di una workstation d'anestesia informatizzata con l'archiviazione automatizzata dei dati acquisiti durante le procedure di sala operatoria può consentire quelle verifiche necessarie a realizzare così un continuo miglioramento della qualità. L'uso di records computerizzati, può consentire inoltre l'identificazione di eventi critici che sarebbe estremamente problematico individuare se si ci affidasse soltanto a segnalazioni volontarie da parte degli operatori.

Strettamente legato alle misurazioni delle prestazioni cliniche e dei risultati è il concetto di indicatori di qualità per processi e per risultati. L' Agency for Health Care Policy and Research, per facilitare la raccolta di misurazioni delle performances cliniche e la loro classificazione ha creato un database chiamato CONQUEST (computerized needs oriented quality measurement evaluation system), che può essere consultato e scaricato da INTERNET all'indirizzo http://www.ahcpr.gov/qual/conquest.htm, che contiene circa 1200 tipi di misurazione e 53 condizioni cliniche.

Anche in ambito anestesiologico sono stati individuate diverse categorie di indicatori, come ad es.quelli creati dalla JCAHO (tab.1) negli Stati Uniti, utili alla verifica della qualità (quality assurance "QA"), che sono stati costruiti basandosi fondamantalmente su indicazioni derivanti dall'analisi della letteratura scientifica.

Tab1: dalla JCAHO - Indicatori di Anestesia: il denominatore per gli indicatori è uguale al numero dei pazienti sottoposti ad anestesia.
Numeratore	indicatore
AN-1	Pazienti, definiti per classe ASA-PS, età, interventi sul SNC o altro, che sviluppano una complicazione del SNC durante o entro 2 gg.successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia.
AN-2	Pazienti che sviluppano un deficit neurologico periferico durante o entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia.
AN-3	Pazienti, definiti per classe ASA-PS, età, interventi di cardiochirurgia o altro, che sviluppano infarto miocardico acuto durante o entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia
AN-4	Pazienti, definiti per classe ASA-PS, età, interventi di cardiochirurgia o altro, che vanno incontro ad arresto cardiaco durante o entro il giorno successivo a procedure chirurgiche eseguite in anestesia
AN-5	Pazienti che vanno incontro ad arresto respiratorio inaspettato durante o entro il giorno successivo a procedure chirurgiche eseguite in anestesia
AN-6	Morte di pazienti, definiti per classe ASA-PS ed età, durante o entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia
AN-7	Ricovero inatteso di pazienti in ospedale entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia
AN-8	Ricovero inatteso di pazienti in Terapia Intensiva con degenza superiore a un giorno, entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia

L'utilizzazione di questi indicatori, attualmente volontaria nei servizi di Anestesia, diventerà probabilmente obbligatoria in un prossimo futuro al fine di potere effettuare un confronto tra tutti gli ospedali accreditati. La pratica dell'accreditamento delle strutture sanitarie, pubbliche e private, prevista anche dal nostro Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, risponde infatti all'esigenza di operare il processo di selezione degli erogatori di prestazioni sanitarie attraverso criteri di qualità dell'assistenza. Esso viene realizzato in armonia con le esigenze di programmazione della rete dei servizi, tenuto conto dei bisogni della popolazione assistita, dei livelli di assistenza da garantire e delle risorse finanziarie disponibili. Una cattiva "pagella" sulla propria carta degli indicatori potrebbe dunque avere serie conseguenze sulla sopravvivenza di un Reparto o di un Ospedale e deve dunque far riflettere sulla necessità di una presa di coscienza delle trasformazioni in atto e dunque di trovare gli strumenti idonei ad una valutazione del nostro operato, prima che altri lo facciano per noi.

Sono dunque diventati familiari nelle realtà sanitarie più sviluppate i cosiddetti cicli PDSA (plan-do-study-act) e le flowcharts che rappresentano dei modelli efficaci per guidare gli sforzi e le ricerche di miglioramento qualitativo delle prestazioni. Il ciclo PDSA aiuta a sviluppare dei tests di cambiamento. Dall'uso ripetuto di questi cicli si possono acquisire le conoscenze necessarie a migliorare le procedure.

La recente instituzione dei DRG's nel nostro sistema sanitario ha reso familiare anche da noi questi concetti di qualità totale o controllo continuo di qualità costrigendo le amministrazioni e le istituzioni a rivedere le modalità di gestione degli ospedali. Il tema della qualità delle cure è dunque diventato in Italia di grande attualità e viene ribadito con notevole risalto in numerosi documenti legislativi e nel piano Sanitario nazionale 1998-2000. La creazione di una Carta dei Servizi, documento attraverso il quale le aziende sanitarie dichiarano i propri impegni nei confronti del cittadino-utente sottolinea inoltre il concetto della centralità del cittadino-utente che mette in crisi un modello di valutazione e miglioramento basato sul controllo esclusivo da parte della professione medica.

Le nuove metodologie di controllo della qualità delle prestazioni ha fatto sì che le associazioni di anestesisti, come altre categorie professionali operanti nelle strutture sanitarie, abbiano adottato, in alcuni paesi (Inghilterra, Germania, USA, Canada, Australia) dei programmi molto avanzati di "quality assurance" miranti ad assicurare elevati standards di cure mediche attraverso il monitoraggio e la valutazione della qualità delle pratiche anestesiologiche, la valutazione delle performance cliniche dei componenti del servizio, l' identificazione e la promozione di strategie miranti al miglioramento continuo delle prestazioni cliniche. La Società Tedesca di Anestesiologia, per favorire lo sviluppo di standards che definiscano la qualità dei processi e dei risultati ha iniziato un progetto di raccolta di dati provenienti da un gran numero di ospedali per creare un database di grosse dimensioni. Per misurare la QA dei processi sono utilizzati i PECs (pitfalls,events,complications) che si verificano durante l'esecuzione dell'anestesia o nella recovery room (RR). Sono stati identificati 63 tipi di PECs (es.difficoltà di intubazione, broncospasmo, aritmia, problemi tecnici con l'apparecchio di anestesia, etc. comportanti 5 gradi di severità:

La QA dell' outcome viene misurata visitando ed intervistando il paziente alcuni giorni dopo l'anestesia.

L' ASA, associazione degli anestesisti americani, ha coniato recentemente il termine di "value-based anesthesia", anestesia basata sul valore, inteso come qualità/costo, per sottolineare l'interdipendenza tra i costi delle metodiche anestesiologiche impiegate e la qualità della prestazione offerta, intesa come outcome positivo e soddisfacente per il paziente. Essa richiede che gli anestesisti siano consapevoli della necessità di bilanciare le necessità e le priorità dei pazienti con le risorse disponibili, al fine di produrre il miglior outcome possibile al costo più ragionevole.

Il TQM e la sala operatoria

Una efficiente sala operatoria è una componente fondamentale di una struttura sanitaria che persegua degli obbiettivi di efficienza e qualità.

I servizi chirurgici ospedalieri consumano, generalmente, intorno al 9% dei budget annuali. Una inaccurata compilazione del programma operatorio che comporti una sottoutilizzazione delle sale operatorie, cancellazione dei casi o viceversa una loro sovrautilizzazione attraverso il lavoro straordinario può determinare un aumento vertiginoso dei costi.

In alcuni complessi operatori (soprattutto negli Stati Uniti), al fine di realizzare una nota operatoria che consenta una ottimale utilizzazione delle risorse , vengono utilizzati dei software commerciali che sono interattivi con il numero dei posti letto coccupati, i ricoveri programmati , le risorse,etc.

Analoga efficienza è richiesta alle sale di risveglio, soprattutto nell'ambito della chirurgia ambulatoriale, dove un turnover dei pazienti più rapido (nel rispetto beninteso degli standards di cura) può determinare un'aumento del numero delle prestazioni e nel contempo una riduzione delle spese. La strategia ritenuta più efficace per migliorare l'efficienza della S.O. è quella di inquadrare le eventuali inefficienze e disservizi in un ambito globale analizzando le interdipendenze che esistono tra le varie componenti della sala operatoria e le funzioni degli altri servizi dell'ospedale (banca del sangue, laboratorio, radiologia, farmacia, amministrazione,etc.).

Se un' inefficienza viene individuata nella gestione della sala risveglio, verranno analizzati tutti i fattori che possono influenzare le funzioni della sala risveglio: la compilazione della nota operatoria, il trasferimento dei pazienti verso la sala operatoria o da essa verso i reparti etc., abbandonando il concetto tradizionale di S.O. come "microcosmo" e incoraggiando uno scambio culturale che promuova il dialogo permanente con i servizi ed i reparti che gravitano attorno ad essa.

Il concetto di TEAM di Sala Operatoria e la necessità di lavorare senza pressione

La qualità delle prestazioni della sala operatoria si misura soprattutto sulla sicurezza e sull'efficacia delle procedure anestesiologiche e chirurgiche. La creazione di un team operatorio (anestesisti, chirurghi, infermieri, ausiliari ) ben organizzato, coordinato e motivato rappresenta la premessa necessaria per garantire insieme elevata produttività, qualità del trattamento e prestazioni sicure per il paziente. Molti studi hanno focalizzato l'attenzione sui fattori umani implicati negli incidenti anestesiologici e sui vari gruppi professionali operanti in sala operatoria.

Nella maggior parte dei casi l'errore umano si verifica laddove la coordinazione e la comunicazione nel team sono carenti.

Tra i fattori principali che determinano le "performances" del team, la formazione e la preparazione del personale ed un elevato livello di comunicazione rappresentano il "cuore" dell'attività del team.

In questo schema vengono individuati dei fattori individuali, organizzativi ed ambientali che sono strettamente interdipendenti e interagenti nella produzione di un risultato (outcome) finale.
Questo modello prevede un outcome primario rappresentato, ovviamente, dalla sicurezza ed efficienza del proprio operato ed un outcome secondario rappresentato dalla realizzazione di un team che sia gratificato e ben motivato professionalmente. I vari fattori sono legati tra di loro da un sistema di feedback. I risultati (negativi o positivi) possono modificare le caratteristiche dei fattori di input e queste variazioni possono a loro volta alterare i fattori successivi come la performance del team.
Alcuni dei fattori di "input", come la selezione del personale parasanitario, l'ottimizzazione delle condizioni del paziente prima che venga operato sono più semplici da realizzare rispetto ad altri.
La creazione di un clima culturalmente fervido, sereno professionalmente e di grande comunicazione tra le diverse componenti che operano in S.O. non è certamente facile ma è sicuramente fondamentale al fine di realizzare delle condizioni di efficienza, di produttività ed anche soprattutto di sicurezza.
La necessità di lavorare in "sicurezza" è peraltro tanto più sentita quanto più aumenta la "pressione" esterna, quella esercitata ad es. dalla direzione amministrativa dell'ospedale, che richiede un'aumento di attività produttiva e cioè del numero di interventi chirurgici eseguiti per seduta operatoria. La "produzione di pressione" , che nelle attività industriali si riferisce a quelle politiche aziendali che mirano ad un aumento della produzione anche a scapito della sicurezza, può determinare almeno due effetti che possono ridurre la sicurezza:

In questi incidenti la produzione di "pressione" e le precarie strutture organizzative dell'ambiente di lavoro (scadenti canali di comunicazione e fatica cronica del personale responsabile) hanno creato i presupposti per gli eventi catastrofici poi verificatisi.

Una S.O. efficente ed efficace rappresenta un punto cruciale per ogni struttura sanitaria e rientra molto bene nei principi di quella Qualità Totale o Total quality management che dovrebbero permeare tutta l'organizzazione ospedaliera. Questo programma di TQM prevede una serie di tappe fondamentali :

L'obiettivo di qualità primario - in regime di TQM - per qualsiasi azienda, anche di quelle che non hanno il profitto come obbiettivo è quello di realizzare dei risultati eccellenti in termini di soddisfazione/salute per l'utente/paziente col minimo uso di risorse ed il miglioramento continuo di questi risultati nel tempo.

La soddisfazione del paziente è comunque strettamente legata a quella del personale. Per un'azienda attenta al futuro, essere il luogo dove il personale è gratificato e si realizza attraverso il lavoro può divenire un valore caratterizzante ed ambito oltre che un fattore di successo. Va dunque potenziato il sistema di comunicazione e "l'affiatamento" tra le componenti operanti all'interno del complesso operatorio al fine di realizzare quel concetto di Team che è la premessa indispensabile per realizzare un lavoro comune di qualità.

Si possono dunque stabilire degli obbiettivi "quantitativi" ad es. aumentare il numero di interventi da effettuare per mese o per anno; ma questo deve avvenire sempre nell'ottica di migliorare la qualità della prestazione sanitaria e non di peggiorarla. La focalizzazione esclusiva sui risultati economico-finanziari di breve periodo, trascurando la qualità, comporta inevitabili conseguenze negative nel tempo. Sicurezza e produttività possono e devono comunque coesistere. Per ottenere questo occorre mantenere un impegno culturale elevato e costante su entrambi gli aspetti dell'attività professionale che coinvolga le varie componenti che lavorano all'interno ed intorno al complesso operatorio ed anche le direzioni sanitarie ed amministrative degli Ospedali.

ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT

La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://www.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://www.unipa.it/~lanza/esiait/esit9808.txt
Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9808.txt)

DIRETTORE: Vincenzo LANZA
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT

Antonio Braschi
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia

Riccardo Campodonico
Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it

Andrea De Gasperi
Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano

Antonio Gullo
Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste

Vincenzo Lanza
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo

Carlo Locatelli
Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia

Sebastiano Mercadante
Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@mbox.vol.it

La sala operatoria, come la cabina di pilotaggio dei jet o la cabina di comando dello shuttle spaziale etc., rappresenta un ambiente particolare dove la gestione dei momenti critici coinvolge tutto il team che vi lavora.
	Gli studi e le ricerche compiute in ambiente aeronautico confermano l'importanza del fattore umano in occasione di eventi critici o disastrosi.