ANESTIT:ESIA-Italia Agosto (1/2) 2003 - Nutrizione nel paziente critico (XVII Congresso Nazionale SITI)

_{Vincenzo Lanza, MD}

_{Servizio
di Anestesia e Rianimazione}

_{Ospedale
Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy}

_{E-mail: lanza@mbox.unipa.it}

_{Keith J Ruskin, MD}

_{Department
of Anesthesiology Yale University School of Medicine}

_{333
Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA}

_{E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu}

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(C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and
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ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I
dal corso "Nutrizione nel paziente critico"

La redazione di Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla presentazione online di una selezione degli atti del XVII Congresso Nazionale SITI (Società Italiana di Terapia Intensiva), tenutosi nel Settembre 2003 a Palermo.
Attraverso ESIA, i presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico del congresso SITI hanno deciso di offrire il materiale scientifico congressuale per la libera consultazione online, certi di incontrare il bisogno di formazione e di aggiornamento dei lettori: anestesisti-rianimatori, infermieri, chirurghi e altri addetti ai lavori dell'area critica. La selezione degli articoli spazia tra le diverse aree di interesse, valorizzando le competenze mediche e infermieristiche delle tematiche trattate, a sottolineare che solo una crescita culturale di tutto il gruppo di lavoro può garantire i migliori risultati di cura sui pazienti critici. Pertanto Esia-Italia, perseguendo le proprie finalità costitutive di strumento elettronico di formazione scientifica e tecnica, si offre come canale di pubblicazione dei lavori congressuali; in ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria utilizzazione delle tecniche descritte.

Tecniche di somministrazione della Nutrizione Artificiale
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Le modalità di somministrazione della nutrizione artificiale possono essere di due tipi: enterale e parenterale.
Nell’ambito della nutrizione enterale, possiamo somministrarla o attraverso l’inserimento di una sonda gastrica o enterica, o utilizzando un approccio chirurgico (PEG).
Per quanto riguarda la nutrizione parenterale, il suo successo tecnico dipende dall’inserimento e dal mantenimento di un catetere venoso centrale in una grossa vena. La metodica d'impianto può prevedere l'ago metallico esterno (praticamente in disuso per il pericolo di tranciare il catetere stesso) o la cannula esterna. La metodica di Seldinger, che prevede l'introduzione di una guida nell'ago, consente di impiegare aghi più sottili e, con l'ausilio di dilatatori e di cannule, permette il posizionamento di cateteri anche di grande calibro.
I tipi di cateteri "centrali" possono essere di varie tipologie: C.V.C. (Central Venous Catheter), T.C.V.C. (Tunneled C.V.C.) e C.P.S. (Central Port System). I C.V.C. attualmente in commercio prevedono un numero di lumi da 1 a 5, per i cateteri ad alto flusso sono previsti 1 o 2 lumi più un eventuale terzo lume di calibro inferiore.

Il C.V.C. ideale dovrebbe essere: biocompatibile, non trombogeno, non degradabile, chimicamente inerte, apirogeno, morbido, solido, non endotelio lesivo, avere alto rapporto diametro int/est, radiopaco, resistente alle infezioni, connessioni esterne trasparenti, connessioni Luer-Look.
Prima di scegliere l'accesso venoso più idoneo bisogna valutare se il paziente è affetto da emocoagulopatia, o da deficit immunitario,
Gli accessi venosi possibili sono:

• Vene della piega antecubitale del braccio (periferiche-centrali)
• Vena giugulare esterna
• Vena giugulare interna
• Vena succlavia
• Vena femorale

Analizziamole quindi una alla volta.
· La vena antecubitale del braccio è la prima scelta da intraprendere qualora le condizioni cliniche del paziente lo consentano. L’utilizzo di cateteri venosi lunghi fa si che dalla vena cefalica o basilica si possa arrivare sino alla vena ascellare.
La vena giugulare esterna offre il vantaggio di essere facilmente accessibile e di gravare di un minor numero di complicanze tecniche, rispetto agli altri accessi, ma non sempre si riesce a far proseguire il catetere sino alla vena cava.
La vena giugulare interna e la vena succlavia sono le più idonee all’inserzione di cateteri venosi centrali da tenere a lungo, ma le varie tecniche di incannulazione sono gravate da un gran numero di complicanze.

La vena femorale è un altro possibile accesso venoso per cvc, ma accanto alla facilità della tecnica, le complicanze settiche possono verificarsi con una frequenza nettamente maggiore rispetto agli altri accessi.

Quando ci si prepara all’incannulamento venoso bisogna preparare del materiale qui di seguito elencato:

Una volta incannulata la vena centrale è necessario confermare il corretto posizionamento del catetere venoso; la metodica più semplice è rappresentata dalla visualizzazione sul monitor dell'ECG intracavitario, ottenuto collegando un elettrodo ECG al mandrino metallico del catetere. La comparsa sul monitor di una onda p aguzza conferma il posizionamento del catetere in atrio dx. A questo punto è sufficiente ritrarre il catetere venoso di 2-3 cm per ottenere il giusto posizionamento.

Un altra metodica è rappresentata dalla radiografia del torace del paziente in antero-posteriore.

Le complicanze legate alla tecnica di incannulazione delle vene centrali si distinguono in due tipi:

La scelta del tipo di accesso venoso da incannulare resta comunque all’operatore in base alle condizioni cliniche del paziente, ma anche al tipo di esperienza personale che ha sviluppato nel corso del proprio lavoro.

Pubblicato elettronicamente da

Vincenzo Lanza, MD

Servizio di Anestesia e Rianimazione

Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy

E-mail: lanza@mbox.unipa.it

Keith J Ruskin, MD

Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine

333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA

E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu

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