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URGENZE OSTETRICHE: DISTRESS FETALE ed EMORRAGIE PERIPARTUM.
Strategie Anestesiologiche (parte 3^/3)

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G. Di Fiore
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, F.B.F. - Palermo

Anestesia nelle Urgenze Ostetriche

Qualunque sia l'indicazione per un intervento chirurgico in urgenza in tabella 1 vengono indicate le 3 tappe da seguire:

tabella 1 - Anestesia per taglio cesareo urgente
1. Determinare il grado di urgenza 2. rapida valutazione condiz. materno/fetali
3. Necessità di una chiara comunicazione equipe anestesisti-ostetrici

La tabella 2 mostra una classificazione del tipo di urgenza in funzione della patologia ostetrica e le possibili strategie anestesiologiche da adottare.

Tabella 2 - Tipi di t. cesarei "non elettivi"

clinica anestesia
Stabile paz. non in travaglio, es. IUGR anestesia come tc elettivo
Urgente paz. in travaglio e segni iniziali di distress fetale, 
da effettuare entro 30 minuti
  • peridurale se cat. in situ
  • spinale
  • a. generale
Immediato "stat" pericolo di vita per madre e feto 
(es: rottura utero, distacco placenta)
  • a. generale
  • peridurale se cat. in situ
  • spinale

La scelta tra l'anestesia regionale e an. generale può risultare controversa se taglio cesareo "stat" (necessità immediata di intervento) (tabella 3 ).

Tabella 3 - An. regionale vs an. generale

In assenza di grave coagulopatia o grave emorragia indicazione 
per an. regionale in caso di t. cesareo "stabile" ed "Urgente"

Controversa la scelta in caso di t. cesareo immediato:
 valutare

outcome materno: an. regionale mortalità 17 volte minore di an. generale

outcome fetale: migliore Apgar score e minore necessità di assistenza ventilatoria in neonati da madri che ricevono an. regionale

La possibilità di effettuare un'anestesia regionale anche in caso di cesareo "stat"  è funzione di diversi fattori:
n.b.: "stat" significa immediatamente, dal latino "statim"

1. Estensiva utilizzazione dell'anestesia peridurale (AP) in travaglio di parto.

Presso l'Ospedale Buccheri la Ferla di Palermo, in  circa il 50% delle pazienti, viene praticata l'anestesia peridurale per il travaglio di parto. Questo fa si che un'alta percentuale delle pazienti, in cui il ginecologo pone l'indicazione al taglio cesareo urgente in corso di travaglio di parto, ha già un catetere peridurale in situ, e pertanto può  l'anestesia peridurale può essere utilizzata anche per il taglio cesareo. 
La figura 1 mostra come, in oltre il 90%  l'an. peridurale è stata utilizzata come unica tecnica anestesiologica in questi casi.

figura1 

AP= AN. PERIDURALE AS=AN. SPINALE AG=AN. GENERALE

2. Estensiva utilizzazione dell'anestesia spinale per il taglio cesareo programmato.

L'attitudine a utilizzare una tecnica di anestesia regionale, ed in particolar modo l'anestesia spinale nel taglio cesareo programmato fa sì che in condizioni di urgenza più facilmente venga utilizzata la stessa tecnica (figura 2)

figura 2

La combinazione di queste due condizioni, estensiva utilizzazione dell'anestesia peridurale (AP) in travaglio di parto ed utilizzazione dell'anestesia spinale per il taglio cesareo programmato ha consentito di utilizzare una tecnica di anestesia regionale presso l'ospedale Buccheri La Ferla complessivamente in oltre il 90% delle pazienti ostetriche cui era stata posta l'indicazione ad effettuare un taglio cesareo urgente (entro 30 min.). Questo dato è emerso da uno studio retrospettivo effettuato su 2823 pazienti sottoposte a taglio cesareo nel periodo compreso tra gennaio 1998 e dicembre 2000 (figura 3)

Figura 3

3. Altro fattore determinante per la diffusione di tecniche di anestesia regionale in caso di urgenza ostetrica è la verifica quotidiana delle attrezzature di sala parto, tra cui particolare attenzione va posta, oltre al materiale necessario per poter indurre un'anestesia generale in urgenza, alla disponibilità di un carrello di anestesia che consenta di effettuare tutte le tecniche di anestesia locoregionale immediatamente,  con pronta disponibilità sia di farmaci quanto del materiale strumentale (aghi, cateteri, garze sterili etc.). Di seguito viene mostrato lo schema utilizzato dal personale infermieristico della sala parto dell'ospedale Buccheri La Ferla di Palermo per effettuare il controllo quotidiano delle attrezzature (tabella 4).

 

 tabella 4 
CONTROLLO QUOTIDIANO DELLE 
APPARECCHIATURE DI SALA OPERATORIA

A. TUBATURE CHE CONDUCONO I GAS MEDICALI
Connessione dei gas medicali con l’apparecchio di anestesia q

B. APPARECCHIO DI ANESTESIA
Accendere il ventilatore q

C. CIRCUITO RESPIRATORIO
Assemblare correttamente il circuito da utilizzare q
Verificare la connessione dei gas freschi al circuito pazienteq
Verificare la connessione di gas fresco alla maschera facciale q
Mettere il circuito sotto pressione. 
Verificare la tenuta e l’integrità del circuito q


D. SISTEMA DI ASPIRAZIONE
Verificare il corretto funzionamento dell’aspiratore con doppio cono montato per la connessione al sondino di aspirazioneq
SNG q
NELATON q DOPPIO CONO q

E. SISTEMA DI EVACUAZIONE DEI GAS DI SCARICO
Verificare che sia regolarmente connesso e funzionante q

F. MATERIALI DA VERIFICARE

  1. Laringoscopio q
  2. Tubi endotracheali (n. 6,5 - 7 - 7,5): controllare l’integrità della cuffia q
  3. Mandrino q
  4. Pinza di Magill q
  5. Cannule oro e naso faringee q
  6. Fonendoscopio q
  7. Monitor ECG (accensione) q
  8. Saturimetro q
  9. Capnografo q
  10. Pompe a siringa (almeno 1) q
  11. Corretto funzionamento del lettino operatorio q

G. FARMACI
Verificare che vi sia, sul carrello di anestesia, un’adeguata riserva dei farmaci più frequentemente utilizzati:
DIPRIVAN 1% q
MYOTENLIS q
NORCURON q
ATROPINA q
FENTANEST q
SINTODIAN q
VALIUM q
MEPERIDINA q
PROSTIGMINA q
SOLUMEDROL q
BENTELAN q
LASIX q
CATAPRESAN q
DOBUTREX q
VISKEN q
INDERAL q
SYNTOCINON q
METHERGIN q
PLASIL q

H. FLEBO
EUFUSIN q S. MANTENIMENTO q RINGER ACETATO q
Bicarbonato 1/6M q Bicarbonato 1M q GLUCOSIO 10% q

Aspirare il Myotenlis (diluire il farmaco con la soluzione presente nella confezione) in una siringa da 5ml ed apporvi l’etichetta presente nella confezione e posizionarla sul carrello di anestesia della sala TC. Buttare il flacone con il residuo di farmaco

IN SALA TRAVAGLIO: 2 SACCHE PRESSURIZZATE  CON SACCA DI NAROPINA 0,2% PIENA COLLEGATA CON 3 INTRAFLOq CASSETTIERA DEI FARMACI PIENA q

CARRELLO PER ANESTESIA PERIFERICHE PRONTO:

AGHI DI THUOY q  CATETERE EPIDURALE q
FILTRI ANTIBATTERICO q 
AGHI PER ANESTESIA SPINALE  22-25G q
TELINI STERILI q GARZE STERILI CON CIOTOLA q
CAMICE STRERILE q GUANTI STERILI q  
LIDOCAINA 10ml q FISIOLOGICA 10ml q  
MARCAINA 1% IPERBARICA q

BUPIFORAN HEAVY 0,5% q  
BUPIFORAN HEAVY 0,75% q SIRINGHE DA 2,5ML q  SIRINGHE DA 5ML q  SIRINGHE DA 10ML q  SIRINGHE DA 20ML q
SPUGNETTE q BETADINE q

G. PRESENZA DEI DISPOSITIVI DI EMERGENZA IN SALA OPERATORIA

  1. Mandrino intubatore (kit per intubazione difficile)
  2. Defibrillatore
  3. Farmaci da utilizzare in emergenza (adrenalina)
  4. AMBU
  5. Bombola di O2 con flussimetro montato e funzionante

  Data ____________ infermiere________________________

 

 

Informazioni sulla rivista

ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT

La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0208.txt
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