ANESTIT:ESIA-Italia Agosto (1/2) 2002 Anestesia ed Urgenze Ostetriche

2 URGENZE OSTETRICHE: DISTRESS FETALE ed EMORRAGIE PERIPARTUM.
Strategie Anestesiologiche (parte 3^/3)

URGENZE OSTETRICHE: DISTRESS FETALE ed EMORRAGIE PERIPARTUM.
Strategie Anestesiologiche (parte 2^/3)

G. Di Fiore
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, F.B.F. - Palermo

Le emorragie nel peripartum sono la principale causa di morbidità e mortalità materna. Una complicanza emorragica si registra nel 5-8% di tutte le gravidanze. In tabella 1 sono elencate le patologie che incrementano il rischio emorragico nelle pazienti ostetriche, ed in tabella 2, i fattori di rischio per le emorragie peripartum

La valutazione preoperatoria delle pazienti ostetriche dovrebbe consentire una precoce identificazione delle pazienti a rischio emorragico nel peripartum (tabella 2) .

La placenta previa è la principale causa di emorragia nel 3° trimestre della gravidanza. L'incidenza: è di 5 su 1000 gravidanze. L'incidenza di placenta previa è tre volte maggiore nelle donne di età > 30 anni rispetto alle donne di età < 20 anni.
La maggiore incidenza nelle donne di età > 30anni sembra comunque essere correlata più alla parità che non all'età. La vascolarizzazione uterina ed il flusso ematico endometriale è ridotto nelle aree con precedenti impianti placentari (per es. precedenti gravidanze, aborti). Per mantenere un'adeguata perfusione placentare in una successiva gravidanza la placenta si impianta su una superficie più larga aumentando il rischio di impianto in una sede anomala (cervice ed ostio cervice). Alla stessa maniera un precedente taglio cesareo con bassa incisione trasversa uterina costituisce il più alto fattore di rischio per lo sviluppo di una placenta previa nella gravidanza successiva.

COMPLICANZE:
- DISTACCO IN CORSO DI DILATAZIONE
- OSTRUZIONE MECCANICA DEL CANALE DEL PARTO
Complicanze potenzialmente mortali: CID - emorragia profusa
Mortalità fetale: 4-8% (prematurità)
Diagnosi: ecografica 30° settimana

LA gestione delle paziente con placenta previa deve tenere conto di diversi parametri:

Ove possibile, bisognerebbe attendere la maturità fetale par effettuare il parto; bisogna però considerare che l'emorragia può richiedere un intervento urgente per preservare il benessere materno-fetale
Comunque, rispetto alla terapia conservativa (tocolisi, controlli ecografici settimanali, trasfusione di sangue) il taglio cesareo programmato costituisce la strategia terapeutica più efficace in termini di riduzione della mortalità e della morbidità materno-fetale.

Placenta accreta

Definizione: La placenta, invade il miometrio in un'area dove la decidua basale è assente o ridotta. In questo caso la separazione della placenta è compromessa.
A seconda del grado di invasione dei villi corionici nel miometrio si distinguono poi (vedi figura 2) :

Placenta accreta
Placenta increta
Placenta percreta

Incidenza: 5/2600 parti
Fattori di rischio: Storia di placenta previa, e taglio cesareo, parità, endometriti, leiomiomi
Diagnosi: intraoperatoria (se t. cesareo) o durante la fase di secondamento in parto spontaneo. Possibile diagnosi ecografica transvaginale. Però alto numero di falsi positivi.

Terapia:
Isterectomia peripartum
Radiologia interventista nei casi di placenta accreta:
- selettiva embolizzazione dei vasi pelvici immediatamente dopo il taglio cesareo

Figura 2

Distacco di placenta
Definizione: Separazione di una placenta normalmente inserita dall'utero prima del parto e formazione di un'ematoma tra la placenta ed il miometrio Incidenza: 0,6-1% di tutte le gravidanze Sintomi: sono in funzione della quantità di sangue perso e dello sviluppo di una coagulopatia: Dolore Sanguinam. vaginale Ipertono utero Dolore lombare Travaglio di parto pretermine Ipovolemia Alterazioni CTG

Fattori di rischio: ipertensione, rottura prem. membrane, precedente storia di distacco di placenta, fumo, trauma addome
Complicanze: mortalità materna del 6% - Mortalità perinatale: 50% Le perdite ematica sono spesso sottostimate. In utero sono presenti spesso cospicue quantità di sangue senza un'evidente ipotensione materna od anemia. L'unico segno precoce, in questi casi, è la riduzione della frequenza cardiaca fetale. Il rischio di sviluppare una coagulopatia è direttamente proporzionale all'entità del sanguinamento.

Scelta del tipo di anestesia:

La scelta del tipo di anestesia dipende da diversi parametri:

condizioni del feto
condizioni emodinamiche della paziente (stima delle perdite di sangue)
tipo di urgenza
presenza di coagulopatia materna

L'esame accurato delle perdite ematiche e la valutazione delle condizioni emodinamiche guidano nella scelta del tipo di anestesia.
Le pazienti ipovolemiche, con sanguinamento in atto e/o con alterazioni dei parametri della coagulazione sono candidate all'anestesia generale. Viceversa, in pazienti con una condizione emodinamica stabile, ben idratate, senza alterazioni della coagulazione e sanguinamento attivo, è indicata l'anestesia regionale.

EMORRAGIE POSTPARUM

Placenta ritenuta:
è responsabile del 75% di complicazioni del postpartum.
Definizione: Metrorragia superiore a 1000ml dopo parto vaginale o taglio cesareo.
Il secondamento normalmente avviene entro 30 minuti dal parto. Se tutta o una parte della placenta rimane in utero, inibisce la normale involuzione dell'utero (<< delle contrazioni) predisponendo quindi per l'atonia uterina e l'emorragia postpartum. La placenta ritenuta può essere il primo segno di placenta accreta.
La terapia ostetrica consiste nelle rimozione manuale della placenta. In una paziente emodinamicamente stabile, è sufficiente, per l'anestesia, instaurare un blocco paracervicale più una sedazione intravenosa o, se già posizionato per l'analgesia peridurale in travaglio di parto, utilizzare il catetere peridurale in situ. L'anestesia generale è indicata raramente.
Talvolta è necessario una miorisoluzione per consentire il passaggio della placenta attraverso il segmento inferiore uterino contratto. In questo caso è possibile somministrare ev da 50 a 100mcg di nitroglicerina entro 30 secondi senza ripercussioni emodinamiche significative. Il tono dell'utero ritorna entro 1 minuto dalla sospensione della nitroglicerina.

Lacerazioni Vaginali
Una lacerazione (cervice e vagina) dovrebbe essere presa in considerazione se si manifesta un sanguinamento vaginale nonostante l'utero sia contratto.
Anestesia: blocco paracervicale più una sedazione intravenosa o, se già posizionato per l'analgesia peridurale in travaglio di parto, utilizzare il catetere peridurale in situ.

Atonia utero
L'atonia dell'utero si verifica nel 2-5% di tutti i parti vaginali ed è responsabile della maggior parte delle emorragie postpartum. Terapia ostetrica: massaggio utero, ossitocici. Le prostaglandine possono essere utilizzate per aumentare il tono dell'utero. Se queste manovre risultano inefficaci, valutare l'opportunità dell'intervento chirurgico, che può essere necessario per prevenire un'emorragia imponente.
Le pazienti ipovolemiche, con sanguinamento in atto e/o con alterazioni dei parametri della coagulazione sono candidate all'anestesia generale. Viceversa, in pazienti con una condizione emodinamica stabile, ben idratate, senza alterazioni della coagulazione e sanguinamento attivo, è indicata l'anestesia regionale,soprattuto se catetere peridurale in situ.

TRASFUSIONI

Somministrare solo sangue con prove di compatibilità effettuate
In emergenza sangue omogruppo

Valutazioni delle perdite ematiche

La valutazione delle perdite ematiche sulla scorta delle quantità di sangue visualizzato è inadeguata e spesso sottostimata
I valori più oggettivi sono i parametri emodinamici ed ovviamente il valore dell'Ht e dell'Hb

Raccomandazioni dell'ASA sulle trasfusioni di sangue e dei prodotti derivati

Emazie

Non necessità di trasfusione se Hb >10g/dl
In caso di perdita ematica acuta in cui il valore di Hb è = < di 6g/dl la trasfusione di emazie è di solito indicata
Se il valore di Hb è compreso fra 6 e 10g/dl la decisione se trasfondere o meno dovrebbe essere basata sulla valutazione di fattori quali l'ossigenazione, i parametri emodinamici ed il controllo delle perdite ematiche (almeno potenziale)

Piastrine

La trasfusione profilattica in caso di > consumo, come nella porpora idiopatica trombocitopenica non è indicata
La trasfusione di piastrine non è indicata se la conta delle piastrine è > 100*10⁹/L
La trasfusione è indicata se la conta piastrinica è < 50*10⁹/L
La trasfusione è in ogni caso indicata se alterazione della funzionalità delle piastrine od evidenza di sanguinamento microvascolare

tabella 1
ANTEPARTUM (3° trimestre)	POSTPARTUM
Placenta previa	Placenta ritenuta
Distacco di placenta	Emorragia Vaginale
Placenta accreta
Rottura utero in travaglio di parto	Atonia utero

tabella 2- Fattori di rischio per emorragie peripartum
Coagulopatie	trombocitopenia gravidica	Presentazioni fetali anomale	Grav. plurime, macrosomia
Anemia	pre-eclampsia, HELLP	Placenta previa	Trauma materno
Miomi utero	Amnionite	Precedenti chirurgici utero: 1.Tc basso trasverso 2.Miomectomia	Farmaci: Fans Eparina Warfarina

Pubblicato elettronicamente da

_{Vincenzo Lanza, MD}

_{Servizio
di Anestesia e Rianimazione}

_{Ospedale
Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy}

_{E-mail: lanza@mbox.unipa.it}

_{Keith J Ruskin, MD}

_{Department
of Anesthesiology Yale University School of Medicine}

_{333
Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA}

_{E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu}

_{__________________________}

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Vincenzo Lanza, MD

Servizio di Anestesia e Rianimazione

Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy

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Keith J Ruskin, MD

Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine

333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA

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