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Pre-eclampsia ed eclampsia : inquadramento nosologico, complicanze di interesse anestesiologico-rianimatorio

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Vincenzo Lanza, G. Di Fiore
Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo
lanza@unipa.it
gdifior@tin.it

Pre-eclampsia - eclampsia

• Introduzione
• Diagnosi differenziale con altri quadri ipertensivi osservabili durante la gravidanza
• Patogenesi e fisiopatologia della pre-eclampsia - eclampsia 
• Trattamento
• Conclusioni

Introduzione

La sindrome preeclampsia-eclampsia è una malattia multiorgano associata alla gravidanza che insorge dopo la 20° settimana di gestazione. 
Ha un’incidenza del 3% ed è cinque volte più frequente nelle giovani donne primipare al di sotto dei 20 anni rispetto alle donne al di sopra dei 20 anni.

La pre-eclampsia, che rimane la principale causa di morte in gravidanza nei paesi sviluppati, presenta manifestazioni cliniche differenti (tabella1, tabella 2) che possono condurre a complicanze mortali quali: l’emorragia cerebrale, l’insufficienza renale acuta, la rottura di un ematoma intraepatico, l’edema polmonare e l’insufficienza cardiaca congestizia. Una piccola percentuale di pazienti con pre-eclampsia esita in eclampsia che è la sindrome in cui alle manifestazioni cliniche della pre-eclampsia si associano le convulsioni (tab.2), evento questo che contribuisce al 10% della mortalità materna.

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Diagnosi differenziale con altri quadri ipertensivi osservabili durante la gravidanza

Mentre per ipertensione cronica in gravidanza s’intende l’ipertensione preesistente, senza riferimento all’eziologia, e presente prima della 20° settimana di gestazione, l’ipertensione gestazionale indica ipertensione non associata a proteinuria ed edema (tipici della pre-eclampsia) che si sviluppa durante le ultime settimane di gravidanza o subito dopo il parto e regredisce nelle prime due settimane dopo il parto (tab. 3)

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 Patogenesi e fisiopatologia della pre-eclampsia eclampsia

Sono stati implicati fattori immunologici e genetici nella eziopatogenesi della preeclampsia –eclampsia. Una riduzione del flusso ematico uterino del 30-40% sicuramente si osserva nelle pazienti preeclamptiche rispetto alle gravidanze normali: ciò sembra essere dovuto ad un aumento delle resistenze dei vasi uterini legato alle alterazioni della struttura endoteliale delle arterie spirali del miometrio, che mantengono, a differenza delle gravidanze normali, parte della loro tonaca muscolare. La lesione delle cellule endoteliali si associa ad una riduzione della sintesi delle sostanze vasodilatatrici ed aumento della sintesi di quelle vasocostrittrici ed ad un’alterata sintesi di fattori anticoagulanti endogeni con aumento della attivazione piastrinica e della coagulazione.

Le lesioni endoteliali sono anche responsabili della ipoprotidemia e della conseguente  riduzione della pressione colloido-osmotica. Altro effetto della lesione endoteliale è lo squilibrio della produzione e dei livelli della prostaciclina e del tromboxano e serotonina spostando il bilancio dei fattori paracrini in favore della vasocostrizione. Il rilascio di fattori endoteliali procoagulanti (interleuchine) e l'interazione tra endotelio a struttura alterata e piastrine attivate determina un lieve grado di CID (coagulazione intravascolare disseminata).

La malattia clinica in questo stadio è caratterizzata dallo sviluppo di ipertensione. Nella maggior parte dei casi la malattia evolve molto lentamente e le uniche manifestazioni cliniche rimangono l'ipertensione e la proteinuria.  Lo sviluppo di una sindrome multiorgano costituisce la fase finale della malattia ed è espressione dell'ipoperfusione d'organo dovuta alla malattia diffusa del microcircolo (tabella 4)

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Trattamento

La diagnosi di preeclampsia nella sua fase iniziale può essere difficoltosa poiché la fase prodromica è clinicamente silente ed attualmente non esistono tests diagnostici altamente specifici e sensibili da poter essere utilizzati come screening.

Una volta fatta diagnosi, la terapia mira alla prevenzione delle complicanze. Purtroppo eclampsia senza proteinuria o presentazioni inusuali di HELLP syndrome possono verificasi con un quadro clinico di una lieve ipertensione.

Terapia antiipertensiva
La terapia antiipertensiva nella preeclampsia è obbligatoria per la protezione del circolo cerebrale. Considerata l’epoca di gestazione in cui si manifesta la preeclampsia risulta meno problematica la somministrazione di farmaci antiipertensivi riguardo al loro possibile effetto teratogeno.

L’idralazina, un tempo considerato il farmaco di scelta per il trattamento dell’ipertensione della preeclamptica non trova più indicazione per gli effetti collaterali oramai accertati su una considerevole quota di pazienti trattate (vedi tab. 5)

Sicuramente maggiore indicazione in queste forme di ipertensione trovano i Betabloccanti (soprattutto atenololo e metoprololo) il cui esteso impego clinico oramai li fa ritenere efficaci ed innocui per il feto. Qualche riserva va posta sull’uso dell’esmololo (betabloccante cardioselettivo ad azione ultrabreve), la cui minore esperienza clinica sulle gestanti e qualche segnalazione di ipossiemia fetale in studi condotti sugli animali ne sconsigliano l’uso routinario Il labetololo è un farmaco ad azione beta bloccante non selettiva ed alfa1 selettiva a livello post sinaptico, con scarsi effetti collaterali sulla madre, innocuo per il feto e può essere utilizzato con boli ev di 10-20 mg fino ad un totale di 1-3 mg/Kg. Fra i calcio-antagonisti, in particolare la nifedipina somministrata per os (da 10 mg ogni 6 ore fino ad un massimo di 20 mg ogni 4 ore gocce sublinguali ) risulta efficace e migliora il flusso ematico uterino e l’ossigenazione del feto. La sua azione miorilassante si esercita oltre che sulla muscolatura vascolare anche sulla muscolatura uterina (effetto tocolitico).
In caso di ipertensione severa non rispondente alla terapia convenzionale si può ricorrere anche all’infusione ev di farmaci antiipertensivi potenti ad azione rapida come il nitroprussiato di sodio e la nitroglicerina tenendo conto che in questi casi la terapia risolutiva è il parto e la rimozione della placenta.

Nei casi di eclampsia più grave, solo se possibile monitorizzare bene la gestante è consigliabile lasciare proseguire la gravidanza fino a quando lo sviluppo e le dimensioni del feto consentono la sopravvivenza extrauterina. Nei casi gravi di preeclampsia o nelle sindromi HELLP si deve procedere alla stabilizzazione della paziente e alla rapida estrazione del feto: infatti il proseguimento della gestazione in tali condizioni è gravato da un’alta incidenza di gravi complicanze per la madre e per il feto. In queste pazienti le convulsioni insorgono spesso durante il travaglio ponendo grossi problemi terapeutici. Sebbene più raramente, la diagnosi differenziale va posta con l'esistenza di un tumore cerebrale .In un caso occorso alla nostra osservazione in una paziente di 40 anni, ricoverata per parto gemellare da inseminazione artificiale, il quadro epilettico era sostenuto da una turbercolosi cerebrale. L'incidenza della pre-eclampsia nel nostro ospedale e l'outcome delle pazienti è riportata in tabella 6

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Prevenzione delle manifestazioni comiziali nei soggetti a rischio ma non affetti da epilessia

La prevenzione va fatta nelle pazienti che presentano sintomi di pre-eclampsia. In queste pazienti va monitorizzato due mesi prima del parto il tracciato EEG con registrazioni settimanali

-L'insorgenza di anomalie quali presenza di ritmo delta  può essere motivo sufficiente per una prevenzione farmacologica da effettuare con magnesio solfato o idantoina (vedi più avanti.).

-L'insorgenza di convulsioni non sembra invece correlata ai valori di pressione arteriosa delle pazienti.

-Lo stato di idratazione va valutato attentamente ,giacché la pre-eclampsia si accompagna a disidratazione che può essere epilettogena se l'osmolarità ematica supera i 310 mOsm/l..

A queste misure profilattiche va aggiunta la somministrazione di vitamina K, nell'ultimo mese di gravidanza sia nelle pazienti in terapia con anticonvulsivanti sia in quelle con pre-eclampsia.

L'anestesista si trova a dover trattare manifestazioni epilettiche soprattutto al momento del parto, molto più raramente si trova ad affrontare dei casi di male epilettico insorto durante i primi mesi di gravidanza. Le manifestazioni epilettiche assumono carattere di particolare gravità soprattutto nelle pazienti pre-eclamptiche o con HELLP sindrome poiché oltre al trattamento delle convulsioni richiedono un taglio cesareo (7) . L'anestesista si trova così ad affrontare un'anestesia su una paziente spesso giunta da poco in ospedale ed in preda a crisi convulsive subentranti. Queste pazienti possono presentare un rischio anestesiologico che va ben oltre la problematica epilettica. Contrariamente a quanto si potrebbe pensare non sempre è necessaria un'anestesia generale, ma la somministrazione di propofol per sedare le crisi può essere seguita da un'anestesia regionale.

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 Conclusioni

L'insorgenza di crisi epilettiche in gravide non affette da epilessia deve sempre indirizzare verso una patologia eclamptica .In quest'ultimo caso il parto resta la terapia più efficace per il trattamento definitivo delle crisi. Magnesio solfato, propofol, tiopentone e idantoina restano i capisaldi del trattamento acuto delle crisi convulsive.

Bibliografia

1.      Royston E. et al. Causes of maternal death. In: Royston E. Armstrong S. (eds) Preventing maternal deaths - World Health Organisation, Geneva  pp 75-106Ramanathan-J.

2.      "Pathophysiology & anesthetic implications in pre-eclampsia". Clinical Obstetrics & Gynecology. 35: 414-25. June, 1992

3.      Roberts JM et al.: Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am J Obstet Gynecol 161: 1200-1204

4.      Pijnemborg R. et al.: Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 98: 648-655

5.      Arbogast-BK, et.al. "Which plasma factors bring about disturbance of endothelial function in pre-eclampsia?". Lancet. 343:340-1. Feb 5, 1994

6.      Barton-JR, et.al. "Care of the pregnancy complicated by HELLP syndrome". Gastroenterology Clinics of North America 21:937- 50, 1992

7.      Belfort-MA, et.al. "Effect of magnesium sulfate on maternal brain blood flow". American Journal of Obstetrics & Gynecology. 167:661-6. 1992

8.      Fenakel-K, et.al. "Nifedapine in the treatment of severe pre-eclampsia". Obstetrics & Gynecology. 77:331-7. Mar, 1991

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