numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 3 No 7 Luglio 1998

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

1 L'ANALGESIA NEL TRAVAGLIO DI PARTO E' COMPRESA NEL DRG? (editoriale)

2 PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI  (Modalita’ di approccio clinico-diagnostico)

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1 L'ANALGESIA NEL TRAVAGLIO DI PARTO E' COMPRESA NEL DRG? (editoriale)

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Vincenzo Lanza

Reparto di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F. - Palermo, Italia

e-mail:lanza@mbox.unipa.it

Monday, September 21, 1998 Bill Barring Denial of Anesthesia Is Signed Health care: Legislation prohibits doctors from withholding pain treatment to women during childbirth based on ability to pay. By NORA ZAMICHOW, Times Staff Writer

Lunedì, 21 Settembre 1998 La legge che proibisce di negare un'analgesia nel parto è stata approvata Sanità: La legge proibisce di praticare l'analgesia nel parto soltanto alle pazienti che sono in grado di pagarla. Articolo di Nora Zamichow redattore del Los Angeles Times

ospitals will be prohibited from denying anesthesia to women during childbirth based on their ability to pay, under a bill signed Sunday by Gov. Pete Wilson. The legislation stems from a case involving a Medi-Cal insurance patient who was denied an epidural while in labor at Northridge Hospital Medical Center last year. An anesthesiologist demanded she pay $400 in cash for the pain-control procedure--an amount the patient could not muster. Northridge later was cited for breaking six state regulations and ordered to give refunds to as many as 300 women. The state also accused five other Southern California hospitals of demanding cash for the anesthesia even though Medi-Cal covers the epidurals. "It is unconscionable for physicians to withhold pain medication from women in labor simply because their care is covered by Medi-Cal," Wilson said in a statement. "Women entitled to Medi-Cal benefits should receive the same standard of care as women enrolled in private health care plans." The law goes into effect Jan. 1. An investigation was prompted by reports in The Times that women who were on Medi-Cal had been told they had to pay cash before an epidural would be administered. It was the case of Ozzie Chavez that provoked much outrage. Chavez went to Northridge Hospital Medical Center to deliver her fifth baby. As she stumbled into the birthing room, her contractions became strong and painful. When she asked for a spinal-based form of anesthesia known as an epiduralsaid it would cost , a nurse $400. The anesthesiologist refused a check and credit cards, Chavez recalled. The birth was more painful than usual because the baby got stuck, requiring the obstetrician to reach into the birth canal. Chavez had been administered no pain relief. "No one should have to go through that type of suffering when state-covered medical care provides reimbursement," said Sean Walsh, a Wilson spokesman. "Childbirth is traumatic enough without having to be in a panic about money." The legislation closes a key loophole in medical regulations by declaring it to be "unprofessional conduct" for a doctor to deny or threaten to deny pain management based on a patient's ability to pay. "We cannot allow a patient's ability to pay or source of payment to dictate treatment," said Assemblyman Martin Gallegos (D-Baldwin Park), the author of the legislation. The majority of cases of denials of epidurals appear to have occurred at Northridge. But investigators have discovered that some women on Medi-Cal also were required to pay for anesthesia at Whittier Hospital Medical Center, Providence Holy Cross Hospital in Mission Hills and Queen of Angels/Hollywood Presbyterian Hospital, said Jean Olander, health facilities manager for Los Angeles County. In addition to declaring such practices unethical, the bill makes it illegal for any county hospital or general acute care hospital to have differing standards of care among obstetrical patients based on their insurance carrier or ability to pay. The Times disclosures triggered county, state and federal investigations. State health officials in July ordered Northridge Hospital Medical Center to pay refunds to hundreds of poor mothers who were wrongly charged cash for delivery-room epidural anesthesia during the last five years. Hospital officials estimated then that the payments could total $120,000 to between 200 and 300 women, said John Lockhart, hospital spokesman. The reimbursement order was from the state Department of Health Services.

E’ stato vietato agli ospedali di rifiutare alle donne un' anestesia durante il travaglio di parto a seconda delle loro disponibilita' economiche. E' quanto stabilisce una disposizione firmata domenica dal Gov.Pete Wilson. La disposizione deriva da un caso riguardante una paziente assistita dalla medi-cal (assicurazione statale :l'equivalente della mutua italiana) alla quale l'anno scorso fu negata una anestesia epidurale durante il travaglio. Un anestesista le aveva chiesto di pagare immediatamente 400$ per il trattamento del dolore, una somma che la paz.non pote' fornire. Il Northridge fu piu'tardi citato per aver violato sei disposizioni di legge e obbligato a rimborsare piu' di 300 donne. La disposizione accusa inoltre altri cinque ospedali della California del Sud di avere richiesto il pagamento immediato per l'anestesia atteso ,che anche se non specificato, nel drg del parto erogato dall'assicurazione statale vanno comprese le spese della epidurale. In una dichiarazione Pete Wilson ha detto "non e' corretto che un medico trascuri il trattamento del dolore in donne in travaglio sol perche' esse sono coperte da una assicurazione statale.Le donne titolari di ass.statali come medi-cal dovrebbero ricevere lo stesso tipo di trattamento di donne con assicurazione privata." La legge entra in vigore dal 1° gennaio 1999. Un indagine fu avviata dalle rivelazioni del the times che a molte donne con medi-cal era stato chiesto un pagamento prima che venissero sottoposte ad anestesia peridurale. e' il caso di Ozzie Chavez che provoco' molta indignazione. c. si presento' al Nhmc per partorire il suo quinto figlio. Non appena fu in sala parto le sue contrazioni si fecero sempre piu forti e dolorose.Allorche' ella chiese un anestesia rachidea nota come epidurale una ostetrica le disse che avrebbe dovuto sborsare 400$. L'anestesista rifiuto' un assegno e carte di credito. il parto fu particolarmente doloroso perche' il bambino si blocco' e l'ostetrica dovette procedere ad un estrazione manuale. A c. non fu somministrata analgesia alcuna. "nessuno dovrebbe essere sottoposto a tale tipo di sofferenze quando lo stato provvede al rimborso delle spese mediche," ha detto Sean Walsh, un portavoce di Wilson. "il parto e' traumatico gia' abbastanza da non dover aggiungere anche la paura per le spese . Il legislatore ha chiuso una scappatoia nei codici medici dichiarando che e' un" comportamento deontologicamente scorretto" per un medico negare o minacciare di negare il trattamento del dolore sulla base della possibilita' o meno del paziente di pagare. ". "Non si puo' permettere che sia la possibilita' del paziente di pagare o il tipo di assicurazione medica a decidere il trattamento" , ha detto Martin Gallegos relatore della legge. Sembra che la maggior parte di epidurali negate sia avvenuta al Northridge. Tuttavia gli inquirenti hanno scoperto alcune donne coperte da medi-cal assicurazione alle quali e' stato chiesto di pagare per l'anestesia al Whittier hospital medical center, al Providence Holy Cross Hospital in Mission Hills e Queen of Angels/Hollywood Presbyterian Hospital, ha detto Jean Olander , direttore dell' ufficio per la sanita' della contea di Los Angeles. Oltre a dichiarare tali pratiche non etiche , la decisione rende illegale per qualunque contea o ospedale di primo intervento utilizzare differenti standards di trattamento tra pazienti ostetriche sulla base della loro assicurazione o della loro capacita' di pagare. Le scoperte del the times hanno innescato indagini di contea, statali e federali. I responsabili del servizio sanitario di stato hanno ordinato in luglio al nhmc di rifondere le centinaia di povere mamme cui erano state erroneamente addebitate le spese della epidurale da parto durante gli ultimi cinque anni.La direzione dell'ospedale ha stimato che quei pagamenti ammontano a 120.000$ circa per 200-300 donne circa, ha detto John Lockhart portavoce dell' ospedale. L'ordine di rimborso partiva dal dipartimento di stato per i servizi sanitari.

Quest’articolo del Los Angeles Times e la legge dello stato della California pone alla ribalta un problema strisciante riguardo l’analgesia nel parto. Va subito detto che le società Anestesiologiche Americane (la ASA e la società Californiana) hanno subito indetto una conferenza stampa per dichiararsi completamente d’accordo con le decisioni dello Stato Californiano. Io credo che questa presa di posizione contenga tre importanti capisaldi di Etica Anestesiologica.

1. L’anestesista è tenuto a trattare tutti gli stati dolorosi dei pazienti degenti in un Ospedale.
   La legge Californiana parte proprio da questo assunto. E’ importante che la classe anestesiologica abbia ben presente questo assunto. Non è possibile affermare che il trattamento del dolore possa essere considerato a compartimento chiuso. La nostra specialità nasce proprio dalla necessità di sedare il dolore sino all’incoscienza del paziente, e quindi solo una valutazione della gravità del dolore può condizionarne il trattamento, non certo il reparto in cui il paziente è degente. Prova ne sia l’interesse che l’anestesista continua giustamente a nutrire per il dolore medico anche quando il trattamento consista nella somministrazioni di farmaci, quali la morfina orale o farmaci come la flunarizina, la gabapentina, i betabloccanti per il trattamento delle cefalee od altra patologia non chirurgica. Il lasciare da parte l’analgesia nel parto non contribuisce a mettere in buona luce la figura anestesiologica nel ruolo di antalgologo Ospedaliero.
2. Il dolore del parto non è un dolore differente da altri dolori medici-chirurgici.
   Questa affermazione credo sia abbastanza condivisibile. Se consideriamo un travaglio di 6-8 ore, il dolore legato alla fase espulsiva e alla episiotomia, il parto è senz’altro un evento doloroso e stressante: "NESSUNO DOVREBBE ESSERE SOTTOPOSTO A TALE TIPO DI SOFFERENZE QUANDO LO STATO PROVVEDE AL RIMBORSO DELLE SPESE MEDICHE," HA DETTO SEAN WALSH, UN PORTAVOCE DI WILSON. "IL PARTO E' TRAUMATICO GIA' ABBASTANZA DA NON DOVER AGGIUNGERE ANCHE LA PAURA PER LE SPESE ".
   Io non credo si possa dissentire da questa affermazione.
3. Dato che il trattamento del dolore è insito nel trattamento Ospedaliero dei pazienti ne consegue che il pagamento della prestazione medica comprende il trattamento del dolore automaticamente.
   Le nostre rivendicazioni economiche non possono condizionare la qualità delle nostre prestazioni. La nostra attività deve essere inspirata da un’etica medica, che deve mirare a dare il meglio delle nostre capacità. Va infatti sottolineato che il DRG del parto è sovrapponibile economicamente a quello di un appendicectomia, quindi, così come nessun anestesista ritiene che nel DRG dell’appendicectomia non sia compresa l’anestesia, allo stesso modo deve essere ritenuta compresa l’analgesia nel DRG del parto. Questa non è un’affermazione retorica, ma credo sia in linea con l’esperienza fatta nel passato da molti anestesisti, che hanno iniziato senza nessun incentivo economico ad occuparsi di settori disattesi, permettendo alla nostra generazione di essere primi attori in campi quali la rianimazione, l’emergenza, le cure palliative etc.