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La nutrizione Parenterale

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LA NUTRIZIONE PARENTERALE DELL'ADULTO
 

Introduzione
La nutrizione parenterale totale ha per scopo di supplire alle carenze nutrizionali causate da una insufficiente nutrizione orale per anoressia o ostruzione del tubo gastroenterico oppure dovute a inefficacia digestiva per deficit dei processi dell'assorbimento o della digestione. Inoltre mettere a riposo il tubo gastroenterico grazie alla NPT è necessario nel postoperatorio, nel trattamento di alcune fistole digestive e di certe malattie, quali la pancreatite acuta. In tutti i casi la NPT permette di prevenire la comparsa di uno stato di denutrizione, ben conosciuto per i suoi effetti nefasti sulla morbidità e perfino sulla mortalità postoperatoria.

I. DISPENDIO ENERGETICO - BISOGNO CALORICO
La nutrizione artificiale riguarda pazienti con profili metabolici differenti. L'apporto calorico deve essere adattato al dispendio energetico del paziente, tenendo conto delle situazioni di ipometabolismo o di ipermetabolismo. Da qui nasce il problema della valutazione della spesa energetica. In pratica la spesa energetica viene calcolata attraverso formule:
Formula di Harris e Benedict:

Uomo: Kcal/24h 66,5 + (13,75 x P) + (5 x H) + (6,8 x A)
Donna: 655,1 + (9,6 x P) + (1,8 x H) - (4,7 x A)

Formula di Long:
Long e Kinney, calcolando la spesa energetica, hanno rilevato che oltre il fattore di attività, bisogna associare un fattore di gravità per stimare i bisogni reali del paziente:
Uomo: 66,5 + (13,75 x P) + (5 x H) - (6,8 x A)
Donna: 655,1 + (9,6 x P) + (1,8 x H) - (4,7 x A)
ove :

• P = peso corporeo espresso in Kg

• H = altezza (cm)

• A = età (anni)

Fattore di attività: paz. allettato = x 1,2 paz. non allettato = x 1,3
Fattore di gravità: intervento minore: x 1,2

• trauma: x 1,35

• sepsi: x 1,60

• ustione grave: x 2,10

Riassumendo, gli Autori concordano nel dire che i bisogni calorici sono i seguenti:
Stati non ipermetabolici: da 25 a 35-40 Calorie/Kg/giorno
Stati ipermetabolici: da 40 a 50 perfino 60 Kcal

II. BISOGNI DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
I bisogni idro-elettrolitici sono approssimativi: essi sono soprattutto funzione delle entrate e delle uscite (diuresi, perdite digestive, sudorazione, feci se diarrea profusa) e dipendono dalla patologia propria del paziente (insufficienza respiratoria) e dell'atto chirurgico (toracotomia).

III. REGOLE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE
Prima di pensare all'apporto calorico-azotato, è indispensabile ottenere uno stato emodinamico e un equilibrio idroelettrolitico stabili. L'apporto calorico deve essere equilibrato:
 Glucidi 50 - 60%
 Lipidi 50 - 40%
Le calorie glico-lipidiche hanno come scopo l'assimilazione dell'azoto apportato: necessitano 100 - 200 calorie per grammo di azoto.

IV. I SUBSTRATI
I GLUCIDI: 1g => 4 calorie
I soluti glucidici sono interessanti perché esercitano un effetto di risparmio azotato per inibizione della neoglucogenesi epatica di origine proteica ma questo effetto di risparmio azotato è realizzato per una quantità massima di 200g di glucosio al giorno. L'eccesso glicidico apportato è immagazzinato e favorisce la comparsa di steatosi epatca.
SOLUTI GLUCIDICI

2 I SOLUTI LIPIDICI

Lipidi: 1g => 9 calorie
I soluti lipidici sono interessanti. Il loro apporto calorico è elevato; la loro isosmolarità protegge il sistema endocrino e ne permette la perfusione in una vena periferica; inoltre apportano gli acidi grassi essenziali, il fosforo e la vitamina E. Il loro impiego deve essere prudente nelle iperlipidemie essenziali, nelle turbe gravi dell'emostasi, nella fase iniziale di uno shock settico. I soluti lipidici sono delle emulsioni di olio di soia, di lecitina di tuorlo d'uovo e di glicerolo: essi si comportano come i chilomicroni naturali.
 

EMULSIONI LIPIDICHE T.C.L. INTRALIPIDE KBABI-PHARMACIA

ALTRE EMULSIONI LIPIDICHE
Emulsione lipidica Nuova

Essa e composta dal 50% di trigliceridi a catena lunga e dal 50% di trigliceridi a catena media. Questa emulsione ha diversi vantaggi : eliminazione più rapida legata a un'idrolisi più efficace per mezzo della lipasi lipoproteica ; ossidazione tissutale degli acidi grassi a catena media più rapida ; minore depressione immunitaria.
Questa emulsione è il Medialipid 20% dei Laboratori Braun.

3 I SOLUTI PROTIDICI :
Proteine 1g => 4 calorie

• I soluti proteici sono indispensabili per limitare la proteolisi muscolare

• 1g di Azoto => 2,2 g di urea => 6,25 g di proteine => 30g di muscolo

• I soluti proteici sono delle miscele di aminoacidi sintetici cristallizzati

La scelta della soluzione dipenderà :

1. dal tenore in azoto totale

2. dal rapporto E / T A.A.E. / N totale <3 O.M.S. F.A.O.

3. E / T >3 Proteine dell'uovo

4. E / T >5 Patologie specifiche

5. dall'osmolarità > 800 mosm/l => vena centrale

• I soluti protidici possono essere infusi in vena periferica
• Alcuni soluti protidici necessitano una via centrale
• Soluzioni protidiche specifiche:

Esistono soluzioni:
* arricchite in aminoacidi ramificati (Valina, Leucina, Isoleucina) che trovano indicazione nella prevenzione dell'encefalopatia epatica postoperatoria o nella prevenzione della proteolisi muscolare nel politraumatizzato (VALINOR 12 g N/litro) * contenenti quasi esclusivamente aminoacidi essenziali : sono indicate nei pazienti affetti da insufficienza renale (NEPHRAMINE).

4 MISCELE TERNARIE :
• Esse associano i tre nutrienti in un solo flacone

5 SACCHE NUTRIZIONALI:
Le miscele ternarie possono essere realizzate sia in modo artigianale sia in modo industriale : sacca Kabimix o sacca Ivemix ; tuttavia queste sacche non contengono elettroliti, né vitamine, né oligoelementi.

V. GLI ADIUVANTI

1 LE VITAMINE :
Sono indispensabili nel denutrito, nella chirurgia maggiore, e quando la durata della nutrizione parenterale totale è superiore ai 5 giorni. Sono fornite dai seguenti preparati :

 2 GLI OLIGOELEMENTI :
Sono indispensabili come le vitamine se la NPT dura più di 7 giorni e se il paziente è denutrito. La somministrazione è prevista ogni giorno od a giorni alterni

VI. LE VIE DI ACCESSO
¨ Le miscele nutrizionali possono essere somministrate:
* Per via periferica : accesso venoso periferico
* Per via centrale : vena giugulare interna, vena succlavia
* Se la NPT deve protrarsi per più di 15 giorni è opportuno utilizzare un catetere tunnellizzato.

SCELTA DELL'ACCESSO VENOSO

VII. MODALITA' DI SOMMINISTRAZIONE
Le miscele nutritive contenute in flaconi separati o in sacche possono essere somministrate per gravità o a flusso costante utilizzando delle pompe peristaltiche.

VIII. CONTROLLO DELLA NPT
Controllo clinico :
• Disidratazione
• Astenia
Controllo bioumorale :
- Fase acuta :
• Sangue: Urea, Creatinina, Ionogramma, Glicemia, Riserva alcalina, Calcio, Fosforo
• Urine: Ioniuria, Glicosuria, Creatinina
- Ogni settimana :
• Bilancio epatico
• Dosaggio di Colesterolo, trigliceridi, magnesio
- Ogni mese :
• Dosaggio di folati, ferro, vit. B1 e B6

IX. COMPLICAZIONI
Esse possono essere numerose :
1 COMPLICAZIONI TECNICHE
LEGATE AL CATETERE
• Trombosi
• Ematoma:
immediato
versamento secondario : pleurico, mediastino, pericardico
OPACIZZAZIONE DEL CATETERE ANCHE SE ESSO E' RADIO-OPACO
• Migrazione del catetere
• Embolia gassosa
2 COMPLICAZIONI GENERALI
Infettive
Sono le più pericolose perché possono essere mortali. L'origine può essere rappresentata da una contaminazione esogena (catetere, soluzione nutrizionale, sistema di somministrazione) o endogena (sepsi intraddominale).
3 COMPLICAZIONI METABOLICHE
Le complicazioni possono essere dovute sia a carenza sia ad eccesso dei nutrienti, degli elettroliti, delle vitamine e degli oligoelementi. L'iperalimentazione con soluzioni glicidiche provoca rischi di scompenso respiratorio e di steatosi epatica
La comparsa di complicazioni epato-biliari può essere causata da :
• Eccesso glucidico
• Carenza in aminoacidi
• Carenza in acidi grassi essenziali
• Eccesso calorico
• Stasi vascolare
 

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La nutrizione Enterale

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La necessità di fornire ai malati il nutrimento necessario ha sempre stimolato la ricerca di metodi alternativi alla normale assunzione di cibo qualora questa fosse impedita. 
La nutrizione enterale è una forma di alimentazione destinata a pazienti che non possono assumere in modo normale gli alimenti, ma che hanno conservato in modo totale o parziale l'integrità funzionale dell'apparato gastrointestinale. 
Per lungo tempo i metodi più validi per raggiungere tale scopo sono stati costituiti dalla creazione di accessi artificiali al tubo digerente mediante procedure chirurgiche (gastrostomie e digiunostomie) che sin dal secolo scorso sono state elaborate secondo principi tuttora validi. 
L'interesse per queste forme di nutrizione enterale è nel tempo diminuito con l'introduzione delle tecniche di infusione endovenosa e poi con il rapido diffondersi della nutrizione parenterale mediante accesso alla grosse vene centrali. 
Negli ultimi due decenni, tuttavia, si sta riaffermando il ruolo della nutrizione enterale quale valida terapia di riequilibrio metabolico, in virtù di un miglioramento nella preparazione delle miscele da somministrare, di recenti acquisizioni dietetiche e di fisiologia dell'apparato digerente e per un corretto inquadramento di quelli che sono i vantaggi ed i limiti della nutrizione parenterale totale. 
Nel considerare la nutrizione enterale al giorno d'oggi, oltre al suo ruolo ormai consolidato ed affidabile di supporto nutrizionale, bisogna riferirsi anche al suo ruolo farmacologico, valutando quali sono i vantaggi che essa può comportare indipendentemente dal mantenimento di un adeguato assetto nutrizionale. 

Principi di fisiologia dell'apparato digerente. 

La funzione fondamentale dell'apparato digerente è quella di assorbire gli alimenti introdotti con la dieta, trasportando le particelle ingerite dal lume gastrointestinale al circolo sistemico.  Tale compito viene essenzialmente svolto dalle cellule epiteliali provviste del cosiddetto orletto a spazzola che rivestono la superficie mucosa dell'intestino tenue.  Le capacità di assorbimento intestinale si rivolgono ai componenti fondamentali della nostra alimentazione, secondo modi diversi.

Carboidrati: con la dieta vengono introdotti zuccheri complessi in forma di poli e oligosaccaridi (amido, saccarosio, lattosio) che vengono scissi nelle componenti elementari dalle amilasi salivari e pancreatiche per essere assorbiti. 
I prodotti di questa digestione vengono ulteriormente idrolizzati a monosaccaridi ad opera di enzimi presenti sull'orletto a spazzola delle cellule intestinali. 
L'assorbimento di questi monosaccaridi avviene sia per trasporto attivo mediante carrier specifici (glucosio e galattosio) che per trasporto facilitato, sempre mediante carrier in base a gradiente di concentrazione (fruttosio). 
Proteine: le proteine alimentari vengono idrolizzate a piccoli peptidi o aminoacidi, con una digestione che inizia a livello gastrico e che continua con le peptidasi pancreatiche a livello dell'intestino tenue. 
Gli aminoacidi entrano nelle cellule mediante un sistema di trasporto attivo con carrier specifici per ciascuna classe di aminoacidi. 
Lipidi: i lipidi alimentari sono costituiti da trigliceridi esterificati con acidi grassi a catena lunga (oleico, linoleico, palmitico, stearico) e con acidi grassi a catena media (MCT). 
I primi giungono intatti fino a livello intestinale dove le lipasi pancreatiche li scindono in monogliceridi e due molecole di acidi grassi. 
Tali componenti rimangono in soluzione formando con i sali biliari le micelle, le quali si disgregano a livello dell'orletto a spazzola consentendo l'ingresso dei grassi nelle cellule tramite la componente lipofila di tale orletto. 
L'assorbimento dei MCT è più semplice per diversi motivi: 
· il 30% viene assorbito direttamente senza alcuna modifica; 
· vengono scissi dalla lipasi pancreatica in glicerolo e 3 molecole di acidi grassi liberi a catena media (MCFA) che sono più solubili, formano meglio le micelle e vengono meglio assorbiti dei corrispettivi acidi grassi liberi a catena lunga (LCFA). 
Acqua: l'intestino tenue assorbe mediamente circa 8 litri di acqua al giorno, in parte costituita da quella ingerita e in gran parte costituita dal riassorbimento della componente idrica delle secrezioni stesse dell'apparato digerente (gastrica, biliare, pancreatica). 
Tale assorbimento avviene in virtù di un gradiente idrostatico tra lume gastrointestinale e cellule intestinale e per forze osmotiche legata ai gradienti di concentrazione creati dalle altre molecole non idriche che vengono riassorbite. 
In sintesi: il corretto svolgimento dei processi fisiologici di digestione e assorbimento richiede un buon funzionamento di stomaco, pancreas, fegato, vie biliari e intestino. 

Indicazioni alla nutrizione enterale. 
La nutrizione enterale si rivolge principalmente ai pazienti malnutriti. In Letteratura esiste comunque consenso tra i diversi Autori riguardo al fatto che bisogna pensare ad una forma alternativa di nutrizione (parenterale o enterale) per i paziente che si presume non possano mangiare per più di cinque giorni. 
Le principali indicazioni suddivise per gruppi di patologia sono le seguenti: 

PATOLOGIE NEUROLOGICHE 
- alterazioni dello stato di coscienza 
- accidenti cerebrovascolari 
- traumi 
- depressione grave e anoressia nervosa 
- deficit neurologici della deglutizione 
PATOLOGIE ORO-FARINGO-ESOFAGEE 
- neoplasie 
- infiammazioni 
- stenosi o alterazioni della motilità con disfagia grave 
- traumi 
PATOLOGIE GASTROINTESTINALI 
- sindrome da intestino corto (più di 150 cm di intestino tenue) 
- pancreatite 
- malassorbimento da patologia pancreatico-biliare 
- fistole enteriche (con nutrizione portata a valle della fistola) 
VARIE 
- ustioni 
- sepsi 
- anoressia in altre situazioni patologiche 

Controindicazioni alla nutrizione enterale. 
Sono costituite essenzialmente da tutte quelle situazioni in cui si verifica un mancato funzionamento dell'assorbimento intestinale. 
Si riconoscono come situazioni in cui non è praticabile la nutrizione enterale le seguenti condizioni: 
- occlusioni intestinali 
- ileo paralitico 
- fistole con impossibilità a condurre la nutrizione a valle 
- intestino corto (meno di 150 cm di intestino tenue) 

LE MISCELE NUTRIZIONALI

La scelta della formulazione, il grado di assorbimento, la tollerabilità sono in funzione del tipo e della quantità dei diversi nutrienti e delle caratteristiche fisiche (viscosità, osmolarità, omogeneicità, ecc). 
Le formulazioni in commercio devono avere queste caratteristiche e devono contenere i diversi componenti nutrizionali secondo una corretta percentuale. 
La formulazione più semplice ed in passato largamente usata per la nutrizione enterale, indicata come dieta naturale, è stata costituita dalla somministrazione degli alimenti opportunamente frullati. 
Tale metodica pur essendo molto pratica e di semplice uso, oltre che di basso costo, presenta però degli inconvenienti importanti che ne sconsigliano l'applicazione come metodica di prima scelta. 
La densità e viscosità delle miscele così ottenute obbliga all'uso di sondini di grosso calibro, piuttosto rigidi, con frequenti complicanze che la rendono fastidiosa e poco tollerata, quali riniti, sinusiti, faringiti, otiti e decubiti da sondino. 
Le miscele così preparate inoltre difficilmente sono complete e bilanciate in termini di adeguata quantità di calorie somministrate, corretto rapporto azoto/calorie e contenuto in vitamine e minerali. 
Tali miscele possono essere somministrate solo a livello gastrico e non digiunale. Questo comporta un passaggio degli alimenti a livello duodenale con stimolazione delle secrezioni gastrica, pancreatica e biliare che devono essere adeguate alla digestione di alimenti complessi. 
E' quindi indispensabile una buona funzionalità di stomaco, pancreas, fegato e vie biliari. 
La somministrazione di tali miscele con siringhe e schizzettoni a pressione può provocare distensione gastrica, indurre vomito e soprattutto, nei pazienti con coscienza alterata, portare ad un'aspirazione nelle vie aeree con gravi polmoniti ab ingestis, complicanza spesso ad esito mortale e descritta in Letteratura con un'incidenza compresa tra il 2-5%. 
Per queste ragioni tale sistema è poco consigliabile, indicato solo nei casi in cui si ritiene che l'uso della nutrizione enterale sia di breve durata, limitato a pochi giorni. 
L'alternativa alle diete naturali è costituita dalle miscele chimicamente preparate, dette anche diete artificiali. 
Tali prodotti hanno una notevole praticità d'uso, essendo forniti dalle case farmaceutiche o in forma liquida già pronti per essere somministrate od in forma di polveri da diluire con acqua. 
Non hanno particolari problemi di stoccaggio in reparto, sono a lunga conservazione e richiedono una quantità minima di lavoro da parte del personale per la loro preparazione. 
Hanno inoltre una serie di vantaggi rispetto alle diete naturali dal punto di vista nutrizionale: 

• sono molto fluide e quindi somministrabili senza problemi attraverso sondini molto piccoli e morbidi; 

• hanno una quantità calorica definita, in genere 1 kcal per millilitro, ed è quindi possibile calcolare esattamente la quantità di calorie che si vuole somministrare; 

• sono preparate in maniera completa e bilanciata in termini di rapporto azoto/calorie, di contenuto in lipidi, zuccheri, vitamine e sali minerali. 

Le diete artificiali sono inoltre adattabili alle problematiche del singolo paziente e si distinguono in: 
- polimeriche; 
- semielementari; 
- elementari. 
Le prime sono costituite da proteine intatte, polisaccaridi e lipidi complessi e richiedono quindi un normale lavoro digestivo per essere assorbite con una buona funzionalità di stomaco, pancreas, fegato e vie biliari. 
Nel caso delle diete semielementari, vengono somministrati prodotti in gran parte già digeriti, in forma di aminoacidi e polipeptidi a catena media e lunga, trigliceridi a catena media (MCT), oli vegetali e oligosaccaridi. 
Il lavoro digestivo richiesto prima dell'assorbimento è quindi molto ridotto. 
Inoltre la gran parte di quello che viene somministrato viene assorbito a livello dell'intestino tenue, ed il residuo indigerito è scarsissimo. 
Le diete elementari sono costituite da elementi nutritivi che non richiedono alcun processo digestivo, ma soltanto l'assorbimento intestinale. Vengono infatti somministrati aminoacidi puri, monosaccaridi, MCT, elettroliti, oligoelementi e vitamine, che vengono completamente assorbiti senza lasciare scorie. 
Tutte queste diete sono prive di lattosio e di glutine, fatto questo importante per i frequenti episodi di intolleranza a tali elementi. 
Un altro punto importante da considerare è l'osmolarità di queste miscele, intesa come numero di particelle libere in soluzione indipendentemente dalle loro dimensioni. 
L'osmolarità è alta nelle miscele elementari in cui le molecole somministrate sono già digerite e spezzettate, mentre è più bassa nelle semielementari e nelle polimeriche, in cui vengono somministrate in soluzione poche molecole di grosse dimensioni, da digerire. 
Un'osmolarità alta provoca il richiamo di acqua dalle cellule verso il lume gastrointestinale, facilitando così la comparsa di distensione e dolore addominale, diarrea e disidratazione ipertonica. 
La scelta della miscela da somministrare al singolo paziente va quindi fatta in base alle sue capacità digestive (funzionalità gastrica, pancreatica, epatica e biliare) e di assorbimento (estese resezioni intestinali), preferendo quando possibile la somministrazione delle diete polimeriche e semielementari, tenendo conto che l'uso di miscele elementari è solitamente meno tollerato ed espone ad un rischio maggiore di complicanze. 

Modalità di somministrazione 
La scarsa palatabilità di tali miscele obbliga ad una loro somministrazione mediante sonda. 
Tale modalità può verificarsi in due modi: 
· posizionamento di un sondino naso gastrico o naso digiunale; 
· accesso chirurgico al tubo digerente (gastro o digiunostomie). 
A parte va considerata la gastrostomia percutanea endoscopica, che ha il vantaggio di un posizionamento diretto del sondino nel tubo digerente senza dover ricorrere all'intervento chirurgico prima necessario per ottenere gli stessi risultati. 

Il posizionamento di un sondino per alimentazione a livello gastrico è di facile esecuzione e consente inoltre sfruttando la capacità di serbatoio dello stomaco una somministrazione non in continua ma a boli refrattari della miscela nutrizionale, che simula la normale assunzione di cibo. 
Il passaggio del cibo nello stomaco e nel duodeno stimola infatti le normali secrezioni gastrica, pancreatica e biliare. 
Tale sistema non va quindi usato nei casi in cui tale stimolazione abbia un effetto negativo, come ad esempio nelle pancreatiti. 
La somministrazione a livello gastrico, soprattutto a boli in forma refrattaria e in pazienti con stato di coscienza compromesso espone al rischio del rigurgito con aspirazione nelle vie aeree. 
Il posizionamento di un sondino per alimentazione a livello digiunale è tecnicamente più difficile da ottenere, e richiede solitamente un supporto endoscopico. 
La somministrazione della miscela a tale livello mette al sicuro da una possibile aspirazione nelle vie aeree e riduce al minimo la stimolazione biliopancreatica indotta dal cibo. 
E' preferibile quindi nel caso di pazienti con sensorio compromesso o con patologie bilio-pancreatiche. 
E' però obbligatorio in tale caso somministrare solo diete artificiali e in forma continua lenta mediante gocciolatore o pompa peristaltica. 
E' opportuno controllare radiologicamente mediante un addome diretto con l'eventuale somministrazione di un bolo di contrasto il corretto posizionamento di tali sonde, sia a livello gastrico che digiunale, prima di iniziare l'infusione delle miscele. 
Il posizionamento per via chirurgica di un sondino per alimentazione va riservata a quei casi in cui una gastrostomia o una digiunostomia venga confezionata a completamento di un intervento eseguito per altri motivi, o in quei casi in cui non sia possibile il raggiungimento dello stomaco o del digiuno dall'esterno mediante la via nasale. E’ inoltre la metodica di scelta qualora la nutrizione enterale si protragga per più di 2-3 settimane. 
Fondamentale è la corretta manutenzione di tali sondini che hanno la tendenza ad ostruirsi. 
Vanno lavati con almeno 30 cc di fisiologica prima e dopo il loro uso. 
Essendo molto morbidi e a lume sottile, sono praticamente impossibili da sbloccare una volta ostruiti. 

Complicanze 

1. Addominali. Sono costituite da distensione e dolore addominale, con diarrea. Si manifestano in maniera più o meno disturbante nel 30-50% dei pazienti, soprattutto nel primo periodo di infusione e tendono poi a diminuire nel tempo. Per non incorrere in tali complicanze è opportuno iniziare l'infusione ad una bassa velocità (40-50 ml/ora) con miscele a bassa osmolarità, diluendo la miscela con fisiologica in rapporto di uno a uno (500 ml di miscela diluiti con 500 ml di fisiologica), incrementando gradatamente sia la velocità di infusione (50 ml/ora/die) che la concentrazione. 
   Riconoscono diverse cause: 

   • eccessiva velocità di infusione; 

   • ipertonicità non tollerata della miscela;

   • intolleranza ad uno o più componenti; 

   • concomitante terapia antibiotica (soprattutto tetracicline e aminoglicosidi). 

2. Meccaniche: 

   • posizionamento errato del sondino, soprattutto nelle vie aeree; può succedere senza che vi siano chiari segni di irritazione delle vie aeree, a causa della morbidezza e delle piccole dimensioni. Va ricordata l'importanza del controllo radiologico della esatta posizione del sondino; 

   • dislocazione del sondino dopo colpi di tosse o vomito: nuovo controllo radiologico con eventuale riposizionamento;

   • complicanze loco-regionali da sondino (rinofaringiti, otiti, sinusiti, decubiti): sono rare con i sondini morbidi in silicone o poliuretano e richiedono terapia sintomatica; 

   • occlusione del sondino: è relativamente frequente; è molto difficile sbloccare un sondino ostruito. Molto importante quindi la corretta manutenzione; 

   • distensione gastrica con rallentato svuotamento dello stomaco: è tipica della somministrazione naso-gastrica delle miscele; possibile rigurgito con grave polmonite ab ingestis; importante controllare mediante aspirazione l'assenza di un ristagno importante (maggiore di 150 cc) prima di iniziare la successiva somministrazione. 

3. Metaboliche. Sono assimilabili a quelle in corso di nutrizione parenterale totale, anche se in genere la loro frequenza e gravità è nettamente minore. Tipica della nutrizione enterale è la disidratazione ipertonica conseguente ad un passaggio di acqua verso il lume intestinale in conseguenza della somministrazione a velocità o concentrazione eccessive. In questi casi vanno ridotti tali parametri, e va corretto il bilancio idro-elettrolitico con l'infusione endovenosa. In alcuni casi in cui non si hanno buone risposte alla riduzione di velocità di infusione e concentrazione della miscela, è opportuno sospendere per 2-3 giorni la nutrizione enterale e riprenderla poi a valori minimi con incrementi progressivi. 
   
   REGOLE PRATICHE 

Informazioni sulla rivista

ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT

La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit200307.txt
Il nome della rivista è esitaaaamm, dove aaaa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit200307.txt)

LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA

DIRETTORE: Vincenzo LANZA
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT

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Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia

Anestesia Cardiovascolare

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Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it

Anestesia e malattie epatiche

Andrea De Gasperi
Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano

Medicina critica e dell'emergenza

Antonio Gullo
Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste

Anestesia ed informatica

Vincenzo Lanza
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo

Tossicologia

Carlo Locatelli
Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia

Terapia Antalgica e Cure Palliative

Sebastiano Mercadante
Responsabile dell' Unità d'Anestesia e di Terapia del Dolore e Cure Palliative - Dipartimento Oncologico La Maddalena - Palermo terapiadeldolore@la-maddalena.it