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Valutazione del benessere fetale in
gravidanza ante-partum
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M. Sorrentino - Unità Operativa di
Ostetricia: G. Vegna
Ospedale Buccheri La Ferla - F.B.F. - Palermo
Non
esistono a tutt'oggi metodi validi che, da soli, accertino il benessere fetale, o
meglio che escludano i segni di ipossia tali da compromettere l’outcome
neonatale. Le metodiche di indagine del benessere fetale in gravidanza
prevedono:
|
al di fuori del travaglio |
in travaglio |
- cardiotocografia computerizzata
- profilo biofisico
- doppler dell'arteria ombelicale
|
- cardiotocografia classica
- pH-metria
- pulsiossimetria
|
Gravidanza a rischio:
I criteri di
identificazione delle gravidanze ad alto rischio sono stati ben
definiti già nel 1979 e puntualizzati successivamente.
Infatti, Klaus e Fanaroff
in Care of the high-risk neonate 1979 W.B. Saunders Co. hanno
minuziosamente valutato i fattori di rischio inerenti: la Paziente, l'Anamnesi, l'Anamnesi
Ostetrica e le Patologie correlate alla gravidanza.
Fattori
di rischio
|
caratteristiche
della Paziente |
Anamnesi medica |
|
Età < 16 aa
Età > 40
aa
Sottopeso o sovrapeso (2
DS)
Basso livello
socio-economico |
- Ipertensione
arteriosa
- Malattie
renali
- Diabete
- Cancro
- Malattie
cardiovascolari
- Distiroidismi
- Isoimmunizzazione da fattore Rh
- Tubercolosi
- Lupus
eritematodes
- Ritardo
mentale
- Alcoolismo e
farmacodipendenza
- Psicosi
maggiori
- Malattie
neurologiche
- Anemia grave (falciforme,
talassemia)
|
|
Anamnesi ostetrica |
Patologie correlate alla gravidanza |
|
- Grande multiparità (> 4
gravidanze)
- Precedente parto
cesareo
- Precedente travaglio
prolungato (>24 ore)
- Precedente morte del
feto
- Precedente neonato prematuro
vivo o neonato con ritardato accrescimento intrauterino
- Precedente neonato morto
nella prima settimana di vita
- Precedente figlio con esito
neurologico sfavorevole (trauma da parto, paralisi cerebrale,
ritardo mentale ecc.)
- Precedente neonato con
sindrome respiratoria
|
- Gestosi
- Perdite ematiche dopo la 12
settimana
- Gravidanza gemellare
(attuale)
- Presentazione o posizione
anomala del feto (attuale)
- Polidramnios
- Anestesia generale durante
la gravidanza
- Somministrazione di alcuni
farmaci alla madre (propiltiouracile)
- Anemia grave (< 8 g per
100 ml)
- Indifferenza verso
l'assistenza medica (ripetuti appuntamenti
annullati, raccomandazioni mediche non seguite)
|
Nel 1994 Avroy Fanaroff in Identification and management of high risk problems in the
neonate (Maternal-Fetal Medicine, Creasy-Resnik: 1135,1994) ha evidenziato come
l'accresciuta esperienza nell'identificazione delle gravidanze ad alto rischio
fosse parallela all'incrementata conoscenza della fisiopatologia e del
trattamento terapeutico della prematurità e dell'asfissia neonatale. Quando viene identificato un parto ad alto rischio, il
coordinamento dell'ospedale di riferimento con un centro di terzo livello - che
è esperto nell'alto rischio ostetrico e nell'assistenza neonatale - può
ridurre significativamente la conseguente morbilità e mortalità
materna e neonatale.
Infatti LA
PREMATURITA’ RAPPRESENTA LA PRINCIPALE CAUSA di Mortalità (69-83%) e
di Morbilità perinatale:
Sequele della prematurità neonatale
|
Sequele
immediate |
Sequele a
distanza |
|
distress
respiratorio |
danno o handicap
permanenti |
|
emorragia
intraventricolare |
|
enterocolite
necrotizzante |
|
Il Parto
pretermine
rappresenta il 5-10% di tutti i
parti.
Per Parto Pretermine si intende
quel parto che si realizza entro la fine della 37^ settimana (OMS,
1977). L’età gestazionale di 32 settimane rappresenta il limite che
delinea un gruppo di neonati molto prematuri rispetto al gruppo di nati
pretermine mentre l'età gestazionale inferiore a 26 settimane rappresenta
il consueto confine per il parto estremamente prematuro. La percentuale di
sopravvivenza dei prematuri evidentemente aumenta con l'aumentare dell'età
gestazionale:
24 settimane 10%
28 settimane 77%
32
settimane 96%
36 settimane > 99% (Copper,
1993)
Se per il 25% il parto pretermine è secondario ad
intervento medico, per il 75% insorge spontaneamente (insorgenza
prematura di attività contrattile o rottura delle
membrane). |
Nel 1997 Aneal Khan (Queens University)
ha diviso le indicazioni materne da quelle fetali nel
ANTEPARTUM
FETAL TESTING:
|
Indicazioni
materne |
Indicazioni
fetali |
|
ipertensione
diabete
malattie renali
lupus
cardiopatie
emoglobinopatie
ipertiroidismo |
ridotti movimenti
fetali
IUGR
oligoamnios
GR oltre il
termine
gemelli
discordanti
pregressa morte
fetale
|
DISORDINI IPERTENSIVI IN
GRAVIDANZA
Rappresentano una delle cause più
importanti di aumento del rischio in gravidanza. Secondo Davey &
MacGillivray (1986) bisogna distinguere:
IPERTENSIONE E/O PROTEINURIA
GESTAZIONALE
PREECLAMPSIA
IPERTENSIONE CRONICA E NEFROPATIA
CRONICA
IPERTENSIONE E/O PROTEINURIA NON
CLASSIFICABILI
DIAGNOSI :
Pressione Diastolica: =/> 90 mmHg in due misurazioni ripetute
a distanza di 4 ore oppure =/> 110 mmHg
in una singola occasione
Proteinuria: > 0,3 g / l nelle
24 ore
|
PATOGENESI DELLA
PREECLAMPSIA |
|
vasocostrizione
generalizzata |
|
diminuzione della
volemia |
|
riduzione del flusso
plasmatico renale |
|
diminuzione della perfusione
utero-placentare |
|
aumento della viscosità
ematica |
|
aumento del
colesterolo/fosfolipidi a livello della membrana dei
GR |
|
deposito di fibrina nei
piccoli vasi |
|
aumento di aggregati
piastrinici nei piccoli vasi |
|
EFFETTI |
maggiore
resistenza al flusso utero-placentare
ipovolemia
riduzione dei flussi
renale e placentare
IUGR |
IUGR
Un peso fetale stimato
inferiore al 10° percentile del peso previsto per l’epoca gestazionale
configura i quadri del Ritardo di Crescita Intrauterino (IntraUterine Growth
Retardation): Hypoplastic IUGR (intrinsic IUGR), Hypotrophic IUGR (nutritional IUGR
), IUGR ASIMMETRICO Small for Gestational Age
L'American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha valutato i fattori di rischio delle
gravide del 1998 . Da questi dati si evince come le più importanti patologie
siano sempre:
|
Pregnancy Risk Factors Pregnancy:
12.9% (1998)
Number of Mothers With Moderate/Heavy Meconium:
214,627 (1998)
Number of Mothers With
Pregnancy-Associated Hypertension: 146,320 (1998)
Number of
Mothers With Premature Rupture of Membrane: 104,453
(1998)
Number of Mothers With Diabetes: 103,691
(1998)
Number of Mothers With Anemia: 84,795
(1998)
Number of Mothers With Uterine Bleeding: 23,241
(1998)
Percent of Mothers Who Drink During Pregnancy: 1.1%
(1998)
Source: National Vital Statistics Report, Vol. 48, No.
3
Comprehensive Data Number and Rate of Live Births to Mothers with
Selected Risk Factors, 1998 This page last reviewed gennaio 23,
2001 |
Identificate le patologie per cui una
gravidanza viene definita a rischio, si pone il problema di stabilire quali sono
i mezzi diagnostici per la valutazione del benessere fetale. Nella maggior parte
dei paesi sviluppati i test di tipo biofisico hanno largamente rimpiazzato le
valutazioni biochimiche.
test per la valutazione del benessere
fetale
|
BIOCHIMICI |
BIOFISICI |
HPL
(non più utilizzata) |
CTG
PROFILO
BIOFISICO
DOPPLER FLUSSIMETRIA
|
CARDIOTOCOGRAFIA (CTG)
Una meta-analisi su 1588
gravidanze ha messo in evidenza che la cardiotocografia antepartum da sola
non si è dimostrata significativamente efficace nella riduzione della mortalità
o morbilità perinatali. In travaglio
si utilizza la cardiotocografia classica in cui i parametri della
cardiografia vengono correlati con le contrazioni uterine.
Durante la gravidanza viene invece
utilizzata la CTG
computerizzata
Il
sistema di acquisizione e computerizzazione del segnale cardiotocografico
(Sistema 8000 della Sonicaid, Sistema 2CTG della Hewlett Packard Italia) offre:
-
la
possibilità di individuare automaticamente i periodi a bassa variabilità
(quiete) e i periodi ad alta variabilità (attività), sulla base delle
variazioni della frequenza cardiaca fetale e
-
di
indicarne la rispettiva durata.
PROFILO BIOFISICO
E’ un metodo di valutazione integrata
di più variabili dinamiche, espressione dello stato di ossigenazione fetale, che
consente di individuare situazioni di rischio ipossico acuto e/o
cronico. E’ il primo metodo di diagnostica prenatale che prevede di
analizzare contemporaneamente più parametri di valutazione funzionale fetale
anche se i dati sono insufficienti per raggiungere una conclusione
definitiva circa il reale beneficio del profilo biofisico come test di benessere
fetale.
|
Parametri di
valutazione biofisica fetale |
|
Valutazione ecografica della
quantità del liquido amniotico (AFI)
Valutazione dell’attività motoria
fetale (MAF)
Cardiotocografia computerizzata
|
| PROFILO
BIOFISICO SEC. MANNING |
| variabile biofisica |
normale |
anormale |
| Movimenti respiratori fetali |
Almeno 1 episodio di
MRF, di non meno di 30 sec. di durata, nel corso di un’osservazione di 30 min. |
Assenza completa di MRF o mancato rilievo di episodi per più di 30 sec. in 30 min. |
| Movimenti attivi fetali |
Almeno 3 distinti movimenti corpo/arti in 30 min. |
2 episodi o meno di movimenti corpo/arti in 30 min. |
| Tono fetale |
Almeno un episodio di estensione attiva degli arti, con ritorno di questi alla posizione fetale flessa sul tronco |
Estensione lenta con parziale ritorno alla posizione flessa o movimento dell’arto in completa estensione, assenza di movimento fetale |
| Reattività della fcf |
Almeno 2 episodi di accelerazione della fcf > a 15 bpm della durata di non meno di 15 sec. associati a movimento fetale in 30 min. |
Meno di 2 episodi di accelerazione della fcf > a 15 bpm in 30 min. |
| Stima del volume del liquido amniotico |
Almeno 1 tasca di LA > 1 cm in due proiezioni perpendicolari |
Assenza completa di tasche di LA o dimensioni di queste ultime inferiori ad 1 cm in due proiezioni perpendicolari. |
|
Liquido
amniotico
Nel 2° trimestre di gravidanza le maggiori fonti di
produzione di liquido amniotico sono costituite dall'urina fetale e dal liquido
prodotto dai polmoni. Tale produzione dipende dal grado di perfusione
di tali organi e decresce notevolmente in presenza di ipossia. Il volume
del liquido amniotico, se ridotto, segnala una cronica RIDUZIONE
DELL'APPORTO DI OSSIGENO. La mortalità perinatale aumenta di circa 15 volte
se la falda massima è di 2 cm e di 50 volte se la stessa e inferiore a 1
cm.
DOPPLER
FLUSSIMETRIA
|
La MEDICINA BASATA SULL'EVIDENZA
(EBM) che si fonda sulla metaanalisi di studi clinici
randomizzati ha dimostrato come l'utilizzo della velocimetria
Doppler dell'arteria ombelicale nella popolazione a rischio sia un'APPLICAZIONE DI PROVATA EFFICACIA poichè la
conseguente anticipazione del parto riduce del 29% la mortalità
perinatale. Invece, APPLICAZIONI ANCORA IN CORSO DI
VALIDAZIONE sono:
a) il Doppler delle arterie uterine a 20-24
settimane per identificare le
gravidanze a rischio di sviluppare successivamente patologia ipertensiva
con una sensibilità che varia dal 60 all'80% ,
b) il Doppler fetale nel 3°
trimestre, nel corso dell'esame
della 30-32° W che valuta l'accrescimento fetale. In realtà gli
studi di metaanalisi non sono stati ancora in grado di dimostrare una
efficacia clinica di tale valutazione e
c) il Doppler dei distretti intracardiaci e
venosi nella patologia
fetale. |
L'analisi velocimetrica di un vaso può
essere quantitativa o qualitativa.
|
Analisi
velocimetrica quantitativa dei vasi fetali
Poichè la capacità di
determinare volumetricamente il flusso ematico nei vasi fetali è
condizionata dal calibro dei vasi e pertanto dalla esatta conoscenza di
questo e poichè la misurazione della velocità è dipendente
dall'angolo tra fascio di ultrasuoni e direzione del flusso (viene
richiesto un angolo vicino allo zero) ci si rende conto della difficoltà
della valutazione quantitativa
il flusso ematico viene
calcolato con la formula
Q = V x A
Q = flusso
V = velocità media
A = area del vaso
esaminato |
|
vedi filmato
|
|
VELOCIMETRIA QUANTITATIVA
Doppler Shift (fd ) o variazione Doppler
fd = 2
f v * cos
0
c
f = frequenza di emissione
(1540 m/s)
c = coefficiente di propagazione degli ultrasuoni
v =
velocità di propagazione della superficie in movimento
cos 0 = coseno
dell'angolo di insonazione tra ultrasuono e superficie in movimento
Poichè
f e c sono costanti, il Doppler Shift è unicamente funzione della
velocità e dell'angolo di insonazione.
Se l'angolo
di insonazione è di 90°, essendo il coseno di 90° = 0, non si
potrà effettuare nessuna registrazione
Se l'angolo di
insonazione è = 0, verrà registrata la velocità massima
E' ritenuto
accettabile un angolo di insonazione di 20°
|
|
Pertanto, poichè la
valutazione quantitativa risulta difficoltosa, si preferisce eseguire una
determinazione
qualitativa. |
|
Analisi
velocimetrica qualitativa dei vasi fetali |
|
Gli apparecchi Doppler
comunemente in uso, con una frequenza di campionamento variabile,
analizzano in continua il Doppler Shift compiendo un'analisi
spettrale.
Il segnale viene digitalizzato
mediante diversi algoritmi tra cui il più usato è la trasformata rapida di
Fourier e riportato in funzione dell'asse dei tempi come Doppler
Shift o come velocità sul
monitor. |
|
Trasformata
rapida di Fourier |
vedi filmato
|
|
E' uno strumento di analisi
lineare di frequenza che consente una valutazione simultanea di tutte le
componenti di frequenza che costituiscono il segnale in arrivo dal vaso
indagato.
Il risultato è un'onda a morfologia variabile, ma
che in un vaso arterioso è caratterizzata da: un picco, espressione della
sistole e da un minimo diastolico |
|
Analisi velocimetrica qualitativa
dei vasi fetali |
|
Utilizza indici angolo
indipendenti:
L'indice di pulsatilità è il meno
immediato da determinare, poichè bisogna calcolare la velocità media, ma
il software dell'ecografo permette la sua determinazione
automatica.
Si utilizza il PI poichè quando
la velocità diastolica è azzerata o invertita, il rapporto S/D diviene
uguale ad infinito, mentre RI uguale ad 1 non consente ulteriori
quantificazioni.
Pertanto, il PI viene utilizzato
per i vasi fetali (dove la diastole può essere assente o negativa in
condizioni patologiche) e il S/D o il RI sono utilizzati nei vasi materni
dove la diastole è normalmente
presente. |
|
Le due arterie ombelicali
convogliano circa il 40% della gittata cardiaca fetale alla placenta . Lo
studio dell'arteria ombelicale più che esprimere le condizioni fetali,
esprime la funzionalità placentare e quindi le condizioni degli scambi
materno-fetali. In condizioni fisiologiche la placenta presenta un'area di
bassa impedenza vascolare, permettendo un flusso ematico continuo
anterogrado attraverso il ciclo cardiaco. Tale flusso ematico
aumenta progressivamente per tutta la gravidanza, in rapporto alla
diminuzione delle resistenze placentari correlata all'ininterrotta
espansione dell'albero vascolare dei villi terziari. Di conseguenza,
gli indici velocimetrici diminuiscono con il progredire dell'età
gestazionale, soprattutto grazie all'aumento della velocità
diastolica.
Fino a 9 W: assenza di diastole
14-15W: comparsa di
diastole |
|
vedi filmato
|
|
Arteria
ombelicale
|
|
La morfologia dell'onda
permette di analizzare l'impedenza al flusso, ovvero le resistenze
vascolari presenti a valle del vaso indagato. La morfologia
dell'onda dipende anche da eventi a monte come la contrattilità cardiaca,
la frequenza cardiaca fetale, il preload, i movimenti respiratori fetali,
l'elasticità dei vasi e la viscosità del sangue. L'onda
velocimetrica è sovrapponibile fra le 2 art. ombel., il cui decorso a
spirale giustifica la contemporanea registrazione di 2 flussi arteriosi
con direzione inversa. |
|
|
Poichè il flusso ematico in
diastole è perlopiù passivo, appena aumenta la resistenza placentare, il
flusso in diastole dell'arteria ombelicale diminuisce. Quindi elevata
impedenza placentare è correlata al basso o assente o anche invertito
flusso ematico di fine diastole. |
|
|
|
|
La misurazione avviene tramite
il campionamento da parte dell'operatore di una porzione di vaso. Il
volume campione è quella porzione di vaso su cui viene posto il repere. Il
volume campione deve essere compreso tra 2 e 4 mm poichè deve essere di
dimensioni pressocchè sovrapponibili al vaso da
studiare |
|
|
|
Non esistono sostanziali
differenze velocimetriche in funzione del punto del funicolo nel quale
avviene la campionatura Doppler; ciò si verifica solamente in
corrispondenza delle inserzioni, in quanto a livello addominale gli indici
sono più alti di quelli a livello placentare.
Per
facilitare il reperimento dell'arteria ombelicale si può usare il
colore. |
|
 |
|
Il color Doppler è un sistema
a campionamento multiplo costituito da volumi campioni estremamente
ravvicinati e distribuiti su tutto il campo di indagine bidimensionale. Il
computer dell'apparecchio esegue l'analisi delle informazioni provenienti
da ogni singolo volume campione. Queste informazioni vengono poi
codificate in una scala di colori e sovrapposte all'immagine in scala di
grigi dell'ecografia bidimensionale in tempo reale. Per convenzione, i
flussi in avvicinamento al trasduttore sono rappresentati in rosso mentre
quelli in allontanamento in blu. Il colore facilita il reperimento
dell'arteria, ma il solo doppler pulsato appare sufficiente ad individuare
l'arteria. Il colore risulta utile solo in caso di severo oligoamnios per
rendere l'evidenziazione dei vasi più facile ed accurata. Poichè il
funicolo ombelicale è facilmente reperibile, indipendentemente dallo
strumento ecografico utilizzato (Doppler continuo, pulsato o colore), ciò
ne ha fatto il primo distretto fetale indagato e giustifica la rilevante
quantità di studi esistenti sulla circolazione
ombelicale. |
|
vedi filmato
|
|
ARTERIA
OMBELICALE |
|
caratteristiche
generali |
-
è il vaso più
studiato
-
è semplice da
reperire |
|
normale |
-
flusso di fine diastole
assente nel 1° trimestre
-
pattern di bassa
resistenza
-
riduzione della resistenza
con la gravidanza |
|
anormale |
|
|
valore |
-
è il migliore predittore del
benessere fetale
-
evidenzia l'ipossia
fetale
-
uso potenziale nel
monitoraggio |
|
|
PI OMBELICALE ELEVATO
Costitusce un indicatore di sfavorevole prognosi
perinatale
La riduzione della velocità diastolica indica un
aumento delle resistenze del circolo ombelico-placentare, associato a
lesioni placentari.
Esiste una significativa riduzione delle
arteriole dei villi terziari insieme ad un aumento delle arteriole
obliterate per fenomeni sclerotici e degenerativi.
La
diminuzione della perfusione placentare, per patologia sia della
vascolarizzazione dei villi sia dello spazio intervilloso, riduce
l'apporto di ossigeno, di glucosio e di altri elementi nutrizionali, che
innesca una serie di fenomeni di compenso
emodinamico. |
|
vedi filmato
|
|
TABELLE DEGLI
INDICI VELOCIMETRICI |
|
Esiste la possibilità di
espressione numerica degli indici velocimetrici più usati.
E' stata
costruita una tabella in cui per ogni settimana di età gestazionale gli
indici velocimetrici (nel caso dell'arteria ombelicale sarà il PI) sono
distribuiti in percentili.
Ciò permette il monitoraggio nei casi di PI
elevato. |
|
Flusso di
fine diastole assente o invertito |
|
Assenza o inversione della
diastole sono associate ad elevata mortalità (dal 20 al 100%) e morbilità
(100%) perinatali in genere osservabili in caso di gravi IUGR , ma anche
in casi di malformazioni e anomalie cromosomiche.
Per alcuni autori
(Mandruzzato) l'assenza della diastole può essere monitorata nel tempo,
fino a 27 gg., senza correre rilevanti rischi per la mortalità perinatale,
che si può verificare tra 0 e 9 giorni, nel 63,6% dei casi di
diastole invertita. |
|
|
Flusso di fine diastole
assente o invertito |
|
LA NECESSITA' DI UN INTERVENTO
TEMPESTIVO E' DA CONSIDERARE SOLO DI FRONTE ALL'INVERSIONE DEL FLUSSO
DIASTOLICO, SITUAZIONE DA TENERE DISTINTA DA QUELLA CON IL SEMPLICE
AZZERAMENTO |
|
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Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli
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lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed
anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata
collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/
utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure
può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and
CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
Il numero della rivista è anche ottenibile
attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0107.txt
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LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA
DIRETTORE: Vincenzo LANZA
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla
Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT
Terapia Intensiva
Antonio Braschi
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo -
IRCCS Pavia
Anestesia Cardiovascolare
Riccardo Campodonico
Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda
Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it
Anestesia e malattie
epatiche
Andrea De Gasperi
Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano
Medicina critica e
dell'emergenza
Antonio Gullo
Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e
Terapia Intensiva -Università di Trieste
Anestesia ed informatica
Vincenzo Lanza
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La
Ferla Fatebenefratelli - Palermo
Tossicologia
Carlo Locatelli
Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di
Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e
della Riabilitazione"- Pavia
Terapia Antalgica e Cure
Palliative
Sebastiano Mercadante
Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione -
Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo
mercadsa@tin.it
