ANESTIT:ESIA-Italia Giugno (2/2) 1999 - (LA GESTIONE DELLE VIE AEREE IN EMERGENZA)

Corrado Cancellotti
Anestesia Rianimazione Ospedale Gubbio- S. Agostino 8/h 06024 Gubbio 0759275489
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In caso di intubazione difficile, la ASA ha proposto il seguente schema di comportamento:

In caso di intubazione difficoltosa prevista, e' necessario una adeguata preparazione ed informazione del paziente per poter effettuare una intubazione da sveglio. Il fallimento della procedura comporta il ricorso a procedure tracheotomiche, o a tecniche di anestesia regionale. In situazioni di non urgenza e' consigliato il rinvio.
In caso di intubazione difficoltosa non prevista, e' necessario la verifica della ventilazione con maschera. Se questa e' adeguata e' possibile ricorrere alla intubazione di elezione prevista per il caso specifico ; in caso di fallimento e' possibile continuare l'anestesia con maschera, risvegliare il paziente o procedere alla repertazione chirurgica della via aerea.
La impossibilita' di una ventilazione adeguata con maschera fa attivare la "emergency patway" che si avvale dell'utilizzo di presidi relativamente nuovi, che rendono ragione del cambiamento di strategia rispetto alle procedure tradizionali. In questo caso puo' essere importante la disponibilita' e l'esperienza di utilizzo di LMA, Fast Track, Combitube, TTJV.

Maschera laringea

Non e' difficile l'utilizzo della LMA. Studi compiuti con personale paramedico non addestrato indicano che la probabilita' di successo si aggira intorno al 92%. Comunque questo device deve essere utilizzato prevalentemente in anestesia fino a quando il suo uso in altre situazioni non si e' dimostrato capace di aumentare la sopravvivenza. C'e' una lunga curva di apprendimento per divenire esperti nel posizionamento della LMA. Ciononostante si possono avere occasionali defaillance anche da parte di personale esperto.

La procedura per il posizionamento della LMA e' di seguito descritta. L'operatore deve indossare dei guanti. Un assistente e' invitato a spingere in basso la mandibola cosi' da controllare che la maschera durante il posizionamento non si ripieghi in cavita' orale.
La testa viene sospinta indietro dalla mano non dominante dell'operatore, cosi' da estendere il capo e flettere il collo (la flessione del collo e' spesso dimenticata e puo' costituire causa di fallimento in pazienti giudicati ideali per il posizionamento). Talvolta e' conveniente usare un piccolo cuscino per flettere il collo.

Si afferra poi la LMA per il tubo quanto piu' possibile vicino alla inserzione di questo, si porta contro la parte interna degli incisivi (o della gengiva se il paziente e' edentulo) e si sospinge in basso la mandibola con il dito medio per visualizzare meglio e verificare la posizione della maschera. Questo permette anche di inserire piu' facilmente il dito indice nella bocca per guidare la maschera. L'estremita' di questa deve appiattirsi contro il palato duro man mano che avanza nella cavita' orale. La maschera non deve ne' cessare di avanzare, ne' arrotolarsi mano a mano che avanza. In questo caso va reiniziata la procedura. Una volta che la maschera viene sospinta contro il palato e continua ad avanzare, e' conveniente sospingere la maschera verso l'alto (verso il palato duro) e in basso con il dito indice posizionato a livello della giunzione della maschera con il tubo. Questo dito necessita di rimanere in sede durante l'avanzamento della maschera nel faringe, dietro la lingua. Attraverso questo dito e' possibile avvertire il cambiamento di direzione della estremita' della maschera che si verifica quando questa raggiunge la parete posteriore del faringe.

Se e' avvertita una resistenza mentre decorre posteriormente alla lingua si deve pensare al ripiegamento dell'estremita' su se stessa, o ad una irregolarita' o una tumefazione nel faringe posteriore quale ad esempio una ipertrofia tonsillare. In questo caso e' conveniente tentare uno spostamento in diagonale della maschera durante l'inserimento, oppure l'inserzione di un dito dietro alla maschera per spostarla anteriormente e permettere il superamento dell'ostruzione o infine l'uso del laringoscopio, previo approfondimento della anestesia.
Al termine del posizionamento, si afferra saldamente il tubo con l'altra mano e si toglie il dito indice dal faringe. Si spinge moderatamente con l'altra mano per assicurare l'inserimento completo della maschera.
Poi si insuffla la cuffia con il volume di aria previsto senza mantenerla in sede cosi' da trovare la corretta posizione in faringe. Comunque se il paziente e' troppo magro, se i tessuti sono molto lassi, il collo corto come avviene in alcuni pazienti anziani, o se le dimensioni della maschera sono troppo grandi se la cuffia e' stata iperinsufflata, la LMA puo' spostarsi in alto fuori del faringe. Se accade e' conveniente utilizzare la maschera giusta con il volume corretto di insufflazione della cuffia e ,se necessario, e' conveniente fissare il tubo una volta posizionato in situ. In ogni caso puo' ritenersi normale uno spostamento di circa 1.5 cm.
Di seguito e' consigliabile porre due piccoli rotoli di garza dello spessore di circa 2.5 - 3.0 cm lateralmente alla maschera e fissare il tutto con cerotto sulla guancia del paziente. Questo metodo evita il dislocamento del tubo, stabilizza la maschera ed evita il danno a denti instabili.
In questa condizione e' molto importante la profondita' dell'anestesia. In caso di superficializzazione, specie durante o subito dopo la fase di induzione, e' necessario effettuare un nuovo bolo di anestetico endovenoso o aumentare la quantita' di vapore, portando al contempo, specie in caso di desaturazione , la concentrazione di ossigeno al 100%. Queste misure in genere sono sufficienti a superare il laringo e/o broncospasmo. In ogni caso e' buona norma evitare di sfilare la maschera. Altresi' e' possibile che l'uso di miorilassanti possono provocare una minore tenuta della maschera. E' buona norma comunque monitorizzare la saturimetria periferica.
In caso di perdita ingente di aria durante l'insufflazione e' necessario verificare che la maschera sia adatta al paziente, che la cuffia sia adeguatamente insufflata, che la maschera non sia risalita in faringe e non si sia mal posizionata controllando la linea nera posta sul tubo che deve essere costantemente rivolta verso il labbro superiore.
Quindi le procedure chirurgiche possono iniziare solo dopo aver raggiunto un adeguato piano di anestesia. Senza stimolazioni inadeguate, la maschera laringea e' tollerata fino a piani molto superficiali di anestesia.
La presenza di tosse depone per la presenza di secrezione a livello laringeo che normalmente viene allontanata dal meccanismo fisiologico, non interferendo minimamente la maschera a livello delle corde. Altresi' e' possibile, specie in fase di recupero, aspirare la secrezione.
In caso di utilizzo della maschera in IPPV, la perdita di aria dalla cuffia deve far pensare in prima istanza ad una inadeguata curarizzazione e non ad una perdita della medesima.
In ogni caso l'uso della maschera in IPPV con curarizzazione necessita di adeguata esperienza. Infatti un minimo malposizionamento della maschera puo' provocare una insufflazione graduale dello stomaco, come pure l'uso di pressioni di insufflazione o volumi correnti troppo grandi. Devono essere impostati parametri ventilatori capaci di mantenere una normale end tidal CO2, mantenendo pressioni di picco sempre piu' basse rispetto a quelle in cui diventa rilevabile la perdita tra l'interfaccia maschera/laringe.
La LMA e' compatibile con la presenza di un sondino nasogastrico. Questo puo' essere posizionato anche con la maschera in situ, provvedendo ad un modesto scuffiaggio. In ogni caso e' buona norma posizionare il sondino prima della maschera. E' risaputo che la presenza del sondino non evita il rigurgito gastrico, anzi lo puo' facilitare dato che rende incontinente lo sfintere gastroesofageo superiore.
Un palloncino pilota troppo disteso puo' far presupporre una eccessiva insufflazione della cuffia della maschera, ma puo' rappresentare anche un segno di usura della mschera. In questo caso, specie se la maschera diventa incontinente, e' bene ridurre: comprimere leggermente il palloncino, effettuare un "taping" con cerotto per prevenire la riespansione non usare nuovamente la maschera.
La LMA permette di raggiungere il tratto sia ventilatorio che digestivo. Il tubo introdotto attraverso la LMA puo' essere guidato in trachea, mentre il tubo che e' spinto posterior-mente la maschera raggiunge l'esofago. Una maschera di dimensione 3 o 4 lascia passare un tubo endotracheale di 6 mm cuffiato, mentre un tubo di maggiori dimesioni puo' essere tollerato posteriormente.

Intubazione della trachea
Usando un tubo endotracheale di 6 mm ben lubrificato e' possibile procedere all'intubazione tracheale in un paziente ben sedato e curarizzato. Per facilitare la progressione del tubo endotracheale all'interno della maschera e' conveniente ruotarlo leggermente sulla sinistra cosi' da permettere il passaggio attraverso l'apertura distale del tubo della maschera evitando l'intoppo con la barra destra che ivi e' posta. La flessione della testa puo' evitare che l'estremita' del tubo endotracheale si incagli a livello della parete anteriore della laringe. E' buona norma avere a disposizione un capnometro per confermare l'esatto posizionamento del tubo. Una volta effettuata l'intubazione la LMA non necessariamente deve essere rimossa se non alla fine della procedura chirurgica quando e' possibile rimuovere il tubo, lasciando in situ la maschera sino a che il paziente non ha raggiunto un buon livello di coscienza, sottoponendolo a stimoli minori.
E' altresi' possibile passare una LMA attraverso un tubo endotracheale. La procedura puo' essere utile nei pazienti che devono essere sottoposti a weaning dopo ventilazione prolungata, permettendo il mantenimento di una ventilazione assistita mentre il paziente diviene piu' responsivo senza per questo sopportare la presenza di un tubo endotracheale.

Intubazione dell'esofago
Tubi di maggiore calibro (7-8 mm) possono essere utilizzati per raggiungere l'esofago posteriormente alla maschera laringea purche' sospinti delicatamente e ben lubrificati.

Fibrobroncoscopia
Un fibrobroncoscopio puo' essere introdotto nella LMA e passare attraverso questa. E' conveniente sospingerlo orientato correttamente con la estremita' flessa anteriormente cosi' da facilitare l'attraversamento della via centrale posta a livello delle barre inferiormente. L'epiglottide talvolta puo' disporsi contro la barra centrale dell'apertura, o al di sopra o ripiegata al di sotto.

Esofagoscopia
E' possibile inserire posteriormente alla maschera in situ un esofagocopio ben lubrificato. E' conveniente inizialmente seguire in maniera diretta l'inserimento, fissando la LMA evitando possibili movimenti.

Comportamento in caso di rigurgito
Se avviene rigurgito durante un'anestesia e' conveniente ruotare la testa in basso, aspirare all'interno della maschera. Puo' essere conveniente procedere alla fibrobroncoscopia o al posizionamento di un tubo endotracheale, anche se non sempre e' la cosa migliore dato che persistono i riflessi della tosse che permette di ripulire l'albero bronchiale.

La LMA non e' stata approvata dalla U.S. Food and Drug Amministration per l'uso sostitutivo del tubo endotracheale. Tuttavia in casi di intubazione difficile e' possibile l'utilizzo a discrezione sotto la responsabilita' diretta dell'operatore. Inoltre statisticamente i casi in cui l'intubazione e' difficile in quanto la laringe e' scarsamente visualizzabile alla laringoscopia diretta, sono i casi che non presentano problemi nel posizionamento della LMA, probabilmente perche' posizionandosi la maschera posteriormente alla laringe, puo' costituire un vantaggio quando questo si trova apparentemente anteriorizzato.

Controindicazioni
La LMA non dovrebbe essere usata in urgenza, nei pazienti con ernia iatale e nelle gravide oltre le 14 settimane. Controindicazioni relative sono costituite da una bassa compliance polmonare in cui occorrono pressioni di picco elevate (superiori ai 20 cm H20). E' possibile avere secchezza delle fauci, temporanea disartria, dovuta in genere alla iperinflazione della cuffia. (42,43,44,45)

Fast Track

E' un dispositivo derivante dalla LMA, che permette l'intubazione orotracheale senza la necessita' di muovere la testa e il collo dalla posizione neutra.
Trova indicazione nelle condizioni in cui e' necessario il mantenimento della ventilazione durante i tentativi di intubazione, nelle situazioni in cui e' essenziale mantenere l'allineamento e la posizione "neutra", in caso di limitato accesso al capo del paziente o in caso di indisponibilita' di personale esperto nelle pratiche di intubazione.

In caso di utilizzo di fibrobroncoscopio e' importante non passare con questo oltre la barra di elevazione dell'epiglottide che potrebbe deviare e/o danneggiare l'ottica del dispositivo. Il sollevamento della medesima dovrebbe avvenire attraverso l'avanzamento del tubo endotracheale, cosi' da presentare l'estremita' del broncoscopio in posizione piu' favorevole ed adatta all'intubazione tracheale sotto controllo visivo diretto.
Eseguita l'intubazione la LMA Fast Track puo' essere rimossa o lasciata in situ. In quest'ultimo caso e' consigliabile lo sgonfiaggio della cuffia. In caso di rimozione e' opportuno muovere il manico della LMA Fast Track in direzione caudale, seguendo la curvatura del tubo endotracheale, che va adeguatamente mantenuto in sito attraverso una contropressione con il dito indice, prima, e poi con l'apposito stabilizzatore presente nella confezione, allorche' il tubo della LMA Fast Track sopravanza il tubo endotracheale durante la manovra di estrazione.
In caso di mancato avanzamento del tubo e' importante rilevare la distanza a cui si apprezza l'ostacolo. Se la resistenza e' incontrata a circa 2 cm sotto il riferimento dei 15 cm, e' probabile che l'epiglottide si trovi ripiegata su se stessa e quindi impossibilitata ad essere sollevata dalla barra di elevazione dell'epiglottide. In questo caso la LMA Fast Track va mantenuta cuffiata e ritirata indietro di 6 cm, per poi essere fatta nuovamente avanzare riposizionandola.
Se la resistenza si incontra a 3 cm sotto il riferimento dei 15 cm, si puo' supporre che si e' utilizzata una maschera troppo piccola venendo ad essere il tubo troppo arretrato rispetto l'imbocco tracheale.
Infine in caso di resistenza incontrata a 4-5 cm, in soggetto con collo lungo e sottile, si puo' pensare all'utilizzo di una maschera troppo grande per cui il tubo, durante l'introduzione si posiziona troppo in avanti, andando ad imboccare il tratto esofageo. (46,47,48,49)

COPA

La COPA (Cuffed Oropharyngeal Airway) e' stata inventata da Robert S. Greenberg presso il John Hopkins Hospital di Baltimora nel 1990. Doveva essere intesa come una alternativa alla maschera facciale durante la ventilazione spontanea del paziente. Puo' considerarsi una cannula di Guedel modificata con l'aggiunta di una cuffia posta all'estremita' distale. Quando cuffiata si presenta ampia e appiattita posteriormente e ristretta e appuntita anteriormente. La cuffia e' insufflata attraverso una valvola attaccata a un palloncino pilota che emerge dalla COPA a livello della protezione per i denti e le labbra. Quando la cuffia e' gonfia essa sposta la base della lingua del paziente, forma un sigillo a bassa pressione con la faringe ed eleva passivamente l'epiglottide dalla parete posteriore del faringe provvedendo alla pulizia delle vie aeree. La parte prossimale della COPA ha un diametro standard di 15 mm, cosi' da essere collegato direttamente ad un sistema di ventilazione. Puo' essere fissata attraverso la piastra di protezione .E' disponibile in quattro misure: 8,9,10,11 che misura la distanza tra la piastra e la estremita' distale del device. Dato che la COPA non e' posizionata profondamente a livello faringeo e non raggiunge ne' la laringe, ne' l'esofago non induce fenomeni di instabilita' emodinamica riflessi.

Quando correttamente inserita e gonfiata la porzione distale della COPA rimane nel fa-ringe posteriore appena al di sopra della epiglottide.
La tecnica di inserzione e' uguale a quella di una normale cannula di Guedel. I riflessi in ogni caso devono essere comunque depressi, cosi' da permettere una inserzione tranquilla.

Trachlight

La tecnica e' stata descritta per la prima volta da Sir Robert Macintosh che utilizzo' un introduttore con una luce finale. L'entusiasmo per questa tecnica si e' accresciuto con l'uso di ETT trasparenti. L'accuratezza della metodica e' elevata, sfiorando il 96% nel cadavere, con un tempo medio di circa 5 secondi. E' una tecnica da preferire non "on the road" ma preferenzialmente nella struttura ospedaliera. E' necessario un apprendimento adeguato prima di utilizzare il device.
E' utilizzato per l'intubazione indiretta sia oro che nasotracheale. In ogni caso puo' costituire un aiuto durante la laringoscopia diretta. Puo' essere utilizzato per verificare il corretto posizionamento del ETT.

Una volta raggiunta con la lampada la prominenza laringea, si posiziona la luce sulla linea mediana, si avanza delicatamente l'estremita' di 1,2 cm fino a non avvertire piu' resistenza. Questo provochera' il passaggio della lampada al di sotto della prominenza laringea cosi' da divenire piu' piccola e piu' brillante. Indica cosi' che il tubo ha superato le corde vocali e si trova addossata sulla faccia anteriore della trachea. La non visualizzazione della luce suggerisce che il tubo e' stato inserito in esofago. La procedura di avanzamento va interrotta e reiniziata anche se la luminosita' e' vista lateralmente.
Una volta che la luminosita' e' rilevata al di sotto del laringe e' necessario fissare il tubo a livello delle labbra e retrarre lo stiletto di circa 10 cm. Questa manovra e' importante per ridurre il rischio di danneggiare la parete tracheale durante l'avanzamento del trachlight. Si puo' terminare il posizionamento del tubo fino a che la luminosita' inizia a scomparire dietro lo sterno. La lampada inizia a lampeggiare approssimativamente dopo 30 sec. di accensione per ridurre il riscaldamento e per ricordare di ventilare il paziente.
Gli stiletti utilizzati per l'intubazione nasotracheale sono piu' malleabili di quelli utilizzati per la via orale.
In ogni caso questa tecnica non e' utile in caso di cicatrici del collo, presenza di abbondante tessuto adiposo, sanguinamento copioso.
Le precauzioni standard dell'intubazione devono essere prese, quali una posizione adatta, preossigenazione, eventuale aspirazione.
In pazienti patologicamente obesi la capacita' di rilevare l'intensita' della transilluminazione puo' essere considerevolmente ridotta. Ricorrendo alla riduzione dell'illuminazione ambientale il problema puo' venire in qualche modo risolto. Cio' vale anche per i soggetti troppo magri o estremamente deboli, in cui la transilluminazione puo' avvenire anche quando l'estremita' del tubo si trova in esofago.
In entrambi i casi e' conveniente valutare la luminosita' che si ottiene ponendo l'estremita' del tubo tracheale a livello della fossa piriforme considerando che quella intensita' e' molto simile a quella che si puo' rilevare quando il tracheolight imbocca la trachea. (50,51)

Combitube

Il Combitube (Sheridan Catheter Corp. Argile, NY) e' un device caratterizzato da un doppio tubo, uno distale, inserito in un altro piu' corto entrambi cuffiati. L'estremita' di quest'ultimo si posiziona in laringe, l'altro in trachea o in esofago. Il posizionamento avviene alla "cieca" ovvero inserendo il tubo in faringe e spingendolo avanti. Successivamente si deve identificare il posizionamento dell'estremita' inferiore del tubo distale, previo cuffiaggio. La presenza di rumori respiratori attesta il posizionamento a livello tracheale, quindi la possibilita' di ventilazione attraverso questa via. In alternativa il posizionamento del tubo distale in esofago ne impedisce l'uso per la ventilazione rendendolo adatto come otturatore esofageo . L'identificazione del posizionamento del tubo distale costituisce il momento piu' delicato, puo' avvenire attraverso il metodo ascultatorio, ma anche attraverso il rilievo capnografico e/o quello con otturatore esofageo. Il Combitube e' utile in ambiente extraospedaliero grazie alla facilita' e praticita' di utilizzo.

Intubazione retrograda

Trova indicazione nelle intubazioni difficili, dopo diversi tentativi con altri device. E' stata descritta per la prima volta utilizzando una tracheostomia preesistente. Successivamente e' stata attuata attraverso la puntura della membrana intercricoidea. La puntura della medesima, il passaggio di una guida, l'inserimento di un tubo oro o naso tracheale necessitano di esperienza e di tempo, cosi' da rendere questa una tecnica utilizzabile prevalentemente in ambiente protetto, ospedaliero in cui si ha la disponibilita' di attrezzature per il mantenimento della sterilita', del posizionamento, di illuminazione, di aspirazione. In ogni caso e' una tecnica invasiva e presenta un alto rischio di complicazioni. (55)

Intubazione digitale

Il primo tentativo descritto si deve a William Mc Ewen (56). La procedura prevedeva l'introduzione di anestetico. Durante la palpazione venivano identificate le strutture intorno alla laringe, l'epiglottide veniva sollevata e un tubo endotracheale veniva introdotto in trachea. La tecnica e' piu' semplice nei bambini e nei giovani adulti. E' stato descritto un caso di intubazione alla cieca anche nel neonato affetto da sindrome di Pierre Robin. (57) L'uso di mandrini facilita la tecnica. Kuhn effettuo' intubazioni orali con tubo flexo-metallico usando stiletti in bambini compresi tra i 4.8 e 15 Kg di peso. Tutte le intubazioni sono state effettuate in anestesia generale con curarizzazione.

Cricotirotomia

E' una tecnica di urgenza, da effettuare in caso di intubazione impossibile. Il paziente viene posto in decubito dorsale con la testa iperestesa. Viene repertato lo spazio cricotiroideo, compreso tra la porzione inferiore della cartilagine tiroide e l'anello cricoideo.

Intubazione con fibrobroncoscopio a fibre ottiche

L'utilizzo della fibrobroncoscopia per l'intubazione trova applicazione per la maggior parte dei casi in ambiente ospedaliero, sia nel dipartimento di emergenza che in sala operatoria. In caso di difficolta' prevista l'occorrente puo' essere predisposto ab initio, altrimenti puo' essere approntato come ausilio di tecniche alternative.
In ogni caso la fibrobroncoscopia e' uno strumento molto utile in mani abili e puo' venire utilizzata anche in caso di esame valutativo della via aerea, posizionamento di tubo endotracheale a doppio lume, lavaggio polmonare.
E' buona norma ricorrere fin dall'inizio a tale procedura senza dover rimanere in "stand by" in caso di intubazione presunta difficile ed intervenire in seconda battuta.
Particolare accortezza deve essere data alla pulizia e sterilizzazione del fibrobroncoscopio. E' consigliabile ripulire lo strumentario subito dopo una procedura al fine di rimuovere detriti superficiali. Successivamente e' necessario mantenere in cidex per circa 10 minuti il fibrobroncoscopio iniettando anche la via di suzione. Infine devono essere eseguiti due risciacqui in acqua sterile ripulendo anche la via di iniezione. Il fibrobroncoscopio deve poi essere asciugato e riposto.
Attualmente i fibrobroncoscopi sono di buona qualita', abbastanza luminosi, di piccolo diametro (4.0 mm) e abbastanza resistenti.
E' necessario ottenere familiarita' con le caratteristiche del fibrobroncoscopio prima dell'utilizzo clinico. Il controllo della punta e' abbastanza semplice e deve essere attuato attraverso l'apposita leva. Il movimento a sinistra e a destra e' attuato attraverso la rotazione oraria o antioraria dell'intero strumento. La rotazione dovrebbe avvenire con piccoli movimenti che coinvolgono l'intero fibroscopio cosi' da evitare forze di torsione capaci di ledere le vie ottiche.
Sono da considerare le diverse procedure riguardanti la via utilizzata (orale o nasale), le condizioni del paziente (sveglio, anestetizzato, in respirazione spontanea o controllata) e tecniche di intubazione ("scope first" o "tube first") prima di sceglierne una.
Una adeguata preparazione in genere e' la chiave del successo. Le secrezioni sono il nemico dell'endoscopista. E' imperativo somministrare un antiscialagogo ed attendere tempo sufficiente perche' possa funzionare. Possono essere utilizzati atropina, scopolamina o glicopirrolato.
In caso di utilizzo della via nasale devono essere anestetizzate le coane, il rinofaringe, l'orofaringe, le corde vocali e la trachea con lidocaina al 4% (non superare 5 mg/Kg). Una volta effettuato l'anestesia della cavita' nasale con lo spray e' consigliabile utilizzare un tampone con lidocaina al 2% con aggiunta di cocaina al 5% o fenilefrina al 2% per ottenere vasocostrizione. Se necessario il trattamento va effettuato anche sull'altra narice. Poi mentre al paziente viene chiesto di respirare profondamente viene erogato lo spray a livello dell'orofaringe fino a raggiungere la laringe.
A livello nasale vengono inseriti introduttori progressivamente di maggiori dimensioni ricoperti con lidocaina e fenilefrina. L'introduttore piu' ampio serve come guida per la scelta del tubo endotracheale. L'introduttore poi e' lasciato per pochi minuti per comprimere i turbinati.
La sedazione e' desiderabile durante questo periodo di preparazione da effettuare con piccole dosi di droperidolo e fentanyl.
Successivamente un tubo endotracheale appropriato viene introdotto attraverso la narice prescelta e fatto avanzare delicatamente fino al nasofaringe. E' importante fermarsi immediatamente a questo punto evitando di posizionare il tubo troppo in avanti. Un catetere di aspirazione deve essere introdotto poi per rimuovere le secrezioni e verificare il passaggio in rinofaringe. In caso di difficolta' il tubo deve essere leggermente ritirato. Dopo che il fibrobroncoscopio e' stato predisposto e lubrificato viene introdotto nel tubo e ricercata la glottide. Questa sequenza e' descritta come "tube first".
La tecnica alternativa prevede l'inserimento del tubo sul fibrobroncoscopio fino alla base della impugnatura poi l'introduzione a livello della narice e l'avanzamento e la ricerca della glottide. Una volta repertata viene fatto scorrere il tubo endotracheale sulla guida del fibrobroncoscopio. Questa tecnica alternativa viene denominata "scope first".
Entrambe le tecniche presentano vantaggi e svantaggi. Nel primo caso il tubo introdotto per primo costituisce una buona guida per l'endoscopio a patto che non sia stata indirizzata troppo in avanti cosi' da non evidenziare bene l'anatomia e indurre sanguinamento. Una volta evidenziata la glottide, vengono fatti avanzare tubo e endoscopio solidalmente fino a che il tubo non e' ben posizionato in trachea. Poi l'endoscopio viene ritirato sotto visione diretta per verificare che il tubo endotracheale non si sposti inavvertitamente. In caso di utilizzo della tecnica "scope first", l'avanzamento del tubo sull'endoscopio puo' creare problemi durante il passaggio glottico che deve essere attraversato dalla curva del tubo. In queste circostanze e' facile che il deformarsi dell'endoscopio impedisca l'intubazione procurando ostruzione della via aerea. Questo si verifica tanto piu' frequentemente quanto piu' il broncoscopio e' compliante, il tubo rigido e le corde sono alte.

Indicazioni alla via nasale
· via diretta all'apertura glottica.
· controindicazione relativa in condizioni di sanguinamento
· di maggiore confort
· passaggio nasale puo' limmitare le dimensioni del tubo
· puo' essere richiesta in caso di lesioni del cavo orale
· puo' provocare sinusiti, ascesso, trauma.

Indicazioni alla via orale
· ammette tubi di maggiori dimensioni
· utilizzo di una minore quantita' di anestetico topico
· maggiori difficolta' in caso di paziente incosciente.

L'intubazione a fibreottiche, e' piu' facile se fatta a paziente sveglio per via nasale. In ordine crescente di difficolta' son le tecniche seguenti:

Conclusioni
La gestione della via aerea nelle diverse circostanze, costituisce un momento critico in cui abilita', conoscenza di tecniche alternative, disponibilita' di device diversi, sufficiente esperienza, collaudati protocolli possono risolvere e/o limitare i danni che sovente possono verificarsi.

Linee guida SIAARTI : Intubazione difficile
Gestione delle vie aeree difficili: Protocollo ASA
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ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT

La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://www.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://www.unipa.it/~lanza/esiait/esit9906.txt
Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9906.txt)

DIRETTORE: Vincenzo LANZA
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT

Antonio Braschi
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia

Riccardo Campodonico
Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it

Andrea De Gasperi
Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano

Antonio Gullo
Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste

Vincenzo Lanza
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo

Carlo Locatelli
Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia

Sebastiano Mercadante
Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@mbox.vol.it