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2 ANESTESIA nel paziente affetto da DIABETE MELLITO (2^ parte)
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E. Romano, E. Auci
Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione - Azienda
per i Servizi Sanitari n°1 "Triestina" - Ospedale
Maggiore - Trieste
ANESTESIA nel paziente affetto da DIABETE MELLITO (1^ parte)
PRIMO E SECONDO SCHEMA
Questi schemi prevedono la somministrazione separata di glucosio
(alla velocità di 10 g/ora) associato a potassio (2 mMol/ora) ed
insulina: quest'ultima viene somministrata secondo due diversi
algoritmi che tengono conto del livello glicemico, controllato ad
intervalli regolari (Tabella 4 e 5).
|
|
Glicemia
(mg%) Algoritmo di infusione |
< 80 sospendere l'infusione; somministrare 25 ml di glucosio 50%; ricontrollare la glicemia dopo 30 min |
80-120 ridurre l'infusione di insulina di 0.3 UI * ora-1 | |
120-180 valore ideale perioperatorio: lasciare invariata l'infusione di insulina | |
180-240 aumentare l'insulina di 0.3 UI * ora-1 | |
>240 aumentare l'infusione di insulina di 0.5 UI * ora-1 |
PAZIENTE A | PAZIENTE B | ||||||||
- Magro - Malattia minore, chirurgia minore - Richiesta insulinica giornaliera < 50 UI - Liquido di infusione: 1 L NaCl (0.45 mMmol/L) +20 mMmol/L di KCl + 500 UI eparina + 50 UI insulina rapida |
- Obeso - Malattia grave, chirurgia maggiore - Richiesta insulinica giornaliera > 50 UI - Liquido di infusione: 1 L NaCl (0.45 mMmol/L) +20 mMmol/L di KCl + 500 UI eparina + 100 UI insulina rapida |
||||||||
|
TERZO E QUARTO SCHEMA
Il terzo e il quarto schema prevedono la somministrazione di due
diversi tipi di soluzione di glucosio + insulina + potassio
(Tabella 6).
La prima soluzione è costituita da glucosio al 5% (somministrato
alla velocità di 100 ml/ora, con un carico di zucchero di 5
g/ora), ed un contenuto insulinico piuttosto basso (rapporto
insulina/glucosio: da 0.1 a 0.4 U/g), contenente potassio cloruro
in concentrazione di 40 mMmol/L.
La seconda soluzione è costituita da glucosio al 10%
(somministrato alla velocità di 100 ml/ora, con un carico di
zucchero di 10 g/ora), ed un contenuto insulinico piuttosto
elevato (rapporto insulina/glucosio: da 0.32 a 1.28 U/g),
contenente - come nel caso precedente - potassio cloruro in
concentrazione di 40 mMol/L. La somministrazione di potassio
viene regolata sul valore della potassiemia. Dopo aver escluso
l'esistenza di disturbi acido-basici, si consiglia di attenersi
alle seguenti regole: se [K+] > 4.5 mMol/L, sospendere il
potassio; se, viceversa, [K+] < 3.5 mMol/L, la dose di
potassio viene raddoppiata (40 mMmol/ 500 ml).
L'infusione viene di solito cominciata almeno 60 minuti prima
dell'inizio dell'intervento chirurgico. Nell'arco di
quest'ultimo, soprattutto per la chirurgia maggiore, si deve
procedere a controlli seriati (ogni ora) della glicemia, degli
elettroliti e del pH (emogasanalisi). Ogni variazione del valore
di glicemia, in più o in meno, che richieda un aggiustamento
della velocità di infusione di insulina obbliga ad un nuovo
controllo dopo 30 minuti dall'intervenuta variazione.
Diabete di tipo I | Glicemia
ore 7: < 90 90-180 180-360 > 360 # |
DW 10% * idem idem idem |
+ 5
UI + 10 UI + 15 UI + 20 UI. |
+ KCl 20 mmol idem idem idem |
Glicemia
ore 7: </=72 72-125 126-215 216-270 |
DW 5% * idem idem idem |
+ 8
UI + 16 UI + 24 UI + 32 UI. |
+ KCl 20 mmol idem idem idem |
|
Diabete di tipo II | Chirurgia
minore Glicemia ore 7: < 120 > 120 |
nessuna DW 10% * |
particolare + 5 UI |
infusione + KCl 20 mmol |
Chirurgia
maggiore Glicemia ore 7: < 120 > 120 |
DW 10% * idem |
+ 15 UI + 20 UI. |
idem idem |
|
* velocità
d'infusione = 100 ml/ora (DW10% e 5%: destrosio al 10% o
5% in acqua). per ogni flacone da 500 ml. # al di sopra di questi valori di glicemia si procede ad intervento chirurgico soltanto in caso d'urgenza indifferibile; in caso contrario è d'obbligo il riequilibrio metabolico. |
Gli schemi proposti non escludono
che vi possano essere altre soluzioni altrettanto valide
Come regola generale, un soggetto che riceve insulina in
infusionecontinua richiede 0,3-0,4 U di insulina per grammo di
zucchero per ora (0,3-0,4UIxg-1xora-1) . Tale velocità di
infusione va modificata in particolari situazioni: soggetti con
malattie epatiche (0,5-0,6UIxg-1xora-1), obesità
(0,4-0,6UIxg-1xora-1)), infezioni batteriche gravi
(0,6-0,8UIxg-1xora-1), in coloro che assumono steroidi
(0,5-0,8UIxg-1xora-1) ed in coloro che sono candidati ad
intervento di cardiochirurgia in CEC (0,8-1,2UIxg-1xora-1)
Il nostro schema di
trattamento insulinico
Il trattamento del diabete durante chirurgia deve soddisfare tre
obiettivi: (a) riprodurre il normale metabolismo quanto più
possibile, in modo da evitare l'ipo- e l'iperglicemia, la
lipolisi, la chetosi e il catabolismo proteico; (b) somministrare
una quantità esogena di glucosio in modo da soddisfare il
fabbisogno calorico basale e l'aumento delle richieste legate
allo stress chirurgico; (c) utilizzare uno schema terapeutico il
più semplice e il più sicuro possibile.
Il nostro schema prevede la
somministrazione di glucosio ed insulina in maniera separata e
controllata (mediante pompe di infusione), per via endovenosa
continua. L'assorbimento dell'insulina somministrata per via
sottocutanea dipende da molti fattori (tra cui il flusso
periferico, estremamente variabile in corso di chirurgia
maggiore) ed esiste una variabilità inter- ed intraindividuale
notevole; pertanto la via sottocutanea non è attendibile durante
chirurgia maggiore, e ad essa si preferisce la via venosa.
La somministrazione continua è migliore della somministrazione
in boli, che alterna eccessive concentrazioni plasmatiche (con
ipoglicemia e spostamento intercompartimentale di elettroliti
[calcio, fosforo e magnesio]), a concentrazioni molto basse che
non sono in grado di bloccare lipolisi e chetogenesi. Alcune
ragioni per preferire la somministrazione separata di glucosio e
insulina sono già state elencate nelle pagine precedenti. Ne
esiste anche un'altra, e cioè il rischio che le soluzioni
cosiddette GIK a basso rapporto insulina/glucosio provochino
iperglicemia, soprattutto in corso di intervento; mentre quelle
ad elevato rapporto insulina/glucosio si accompagnano al pericolo
di ipoglicemia, soprattutto postoperatoria.
Il bolo iniziale di insulina, qualora la glicemia del mattino superi il valore di 150 mg/100 ml, è utile per ottenere un immediato controllo dei valori glicemici: l'infusione endovenosa, infatti, per arrivare "a regime" ha bisogno di almeno 25-30 minuti. La spiegazione della formula di calcolo è la seguente: un valore perioperatorio di glicemia di 150 mg/100 ml è un obiettivo ragionevole, ed è stato incluso nella formula come valore di riferimento, che viene sottratto al valore attuale (quanto più positiva è la differenza, tanto più la glicemia si discosta dall'obiettivo ideale). La differenza viene quindi divisa per 25, dal momento che nel soggetto normale 1 UI di insulina abbassa la glicemia di circa 25 mg/100 ml.
Negli interventi di chiurgia
maggiore, indipendentemente dal tipo di diabete, noi adottiamo
uno schema piuttosto semplice (Tab. 7). Tutti i pazienti
mantengono lo schema di trattamento antidiabetico abituale, se in
grado di mantenere l'equilibrio glicemico, fino al giorno
precedente l'intervento. La mattina dell'intervento, alle ore
7:00, viene prelevato un campione di sangue per il calcolo della
glicemia e degli elettroliti; contemporaneamente viene iniziata
un'infusione continua (separata) di glucosio al 10% contenente 10
mEq/500 ml di potassio cloruro, alla velocità di 100 ml/ora.
Conosciuto il valore della glicemia, il paziente viene trattato
con insulina nel modo seguente:
- infusione continua basale di 3 UI/ora, eventualmente preceduta
da
un bolo di insulina, calcolato con la seguente formula (v.
sopra): bolo(UI) = glicemia del mattino-150/25.
Nel corso dell'intervento chirurgico la glicemia intraoperatoria viene controllata ogni 30 minuti. La velocità di infusione dell'insulina viene mantenuta ai livelli basali se la glicemia è compresa tra 120-180 mg/100 ml; viene aumentata di 1 UI, ogniqualvolta il valore di glicemia > 180 mg/100 ml; viene invece diminuita di 1 UI, quando la glicemia scende aldisotto di 120 mg/100 ml. I controlli postoperatori vengono collocati a 2, 4, 6, 12 e 24 ore dall'intervento; o più spesso, se il caso lo richiede.
1. Mattina dell'intervento (ore 7:00): prelievo di sangue per glicemia ed elettroliti | |||||
2. Inizia infusione di glucosio 10% in acqua (500 ml) contenente 10 mEq di cloruro di potassio, alla velocità di 100 ml/ora (glucosio, 10 g/ora; potassio, 2 mEq/ora) | |||||
3. Se la
glicemia del mattino >150 mg/100 ml, viene
somministrato un bolo e.v. di insulina, calcolato con la
seguente formula: bolo (UI) = (GLICEMIA DEL MATTINO -150) / 25 |
|||||
4. Inizia quindi l'infusione continua di insulina alla velocità di 3 UI/ora | |||||
5. La glicemia viene controllata ad intervalli regolari (ogni 30 minuti) | |||||
6. La velocità di infusione dell'insulina viene modificata quando i valori di glicemia escono dall'intervallo predefinito (+1 UI/ora, ogniqualvolta glicemia > 180 mg/100 ml; -1 UI/ora, ogniqualvolta glicemia < 120 mg/100 ml) | |||||
|
La premedicazione anestetica |
Le benzodiazepine
non hanno alcuna controindicazione nel soggetto diabetico e vanno
perciò somministrate seguendo gli usuali criteri: per via orale,
ad una dose compresa tra 0.1-0.2 mg/kg.
Gli analgesici, in assenza di dolore, non
trovano giustificazione - in generale - nella premedicazione
anestetica: ancor meno nel paziente diabetico con neuropatia
vegetativa per il rischio di provocare un arresto respiratorio in
soggetto con ridotta risposta allo stimolo ipossico.
L'iperglicemia, del resto, sembra inibire l'attività del sistema
di biotrasformazione epatica citocromo P-450, per cui l'emivita
degli analgesici è prolungata nel soggetto diabetico, aumentando
il rischio di cui sopra.
Due altri aspetti della farmacologia della premedicazione
anestetica meritano invece di essere presi in considerazione: la profilassi
della sindrome da inalazione e la profilassi
della trombosi venosa profonda. Nel soggetto con diabete
di lunga data, soprattutto se esistono i segni della neuropatia
vegetativa, è altamente probabile l'esistenza di gastroparesi, e
quindi può essere elevato il rischio di un rigurgito in fase di
induzione dell'anestesia: per questo motivo un trattamento
antiacido, sia con H2-antagonisti (es., ranitidina, 150 mg per
via orale, la sera precedente l'intervento e la mattina
dell'intervento) sia con antiacidi orali (es., citrato di sodio,
30 ml), può essere consigliabile.
La presenza di un diabete costituisce, inoltre, un fattore di
rischio aggiuntivo di trombosi venosa profonda: pertanto la
profilassi è un intervento farmacologico che rientra, a pieno
titolo, nella premedicazione anestetica. Quanto alle tecniche,
queste devono attenersi a quanto ormai consolidato in letteratura
Tenuto conto del fatto che il soggetto diabetico ha una più
elevata incidenza di infezioni postoperatorie, è necessario non
dimenticare di attuare una corretta profilassi
antibiotica, in rapporto al tipo di chirurgia.
IL PERIODO INTRAOPERATORIO |
I fattori emozionali, l'atto
chirurgico e - in grado molto minore - l'anestesia inducono una
reazione da stress, che vede aumentati - fondamentalmente - il cortisolo,
il glucagone, l'ormone della crescita
e le catecolamine, tutti ormoni catabolici ed
iperglicemizzanti; e diminuita l'insulina, ormone
ipoglicemizzante e anabolico. Il cortisolo, l'ormone della
crescita e il glucagone accelerano la gluconeogenesi; mentre le
catecolamine favoriscono la glicogenolisi epatica. Nel periodo
postoperatorio i livelli di insulina sono 2-3 volte più elevati
del normale, ma nonostante ciò l'iperglicemia persiste per la
resistenza indotta all'insulina dalla presenza di elevate
concentrazioni degli ormoni controregolatori prima citati.
La risposta ormonale e metabolica è proporzionale all'entità
dello stress, essendo bassa nella chirurgia minore ed elevata in
quella maggiore.
Gli effetti ormonali e metabolici sono presenti anche nel
soggetto diabetico, nel quale sono di più difficile controllo in
quanto manca una risposta insulinemica fisiologica: nel paziente
diabetico è perciò necessario intervenire farmacologicamente
attraverso un aumento della somministrazione di insulina esogena.
Il tipo di risposta è alquanto diversa da soggetto a soggetto, e
questo spiega la difficoltà di predisporre schemi terapeutici di
sicura efficacia.
L'eccesso di ormoni catabolici, e la carenza di insulina, oltre
ad aumentare i valori della glicemia, accelerano la lipolisi con
conseguente eccesso di acidi grassi liberi (FFA): questi
provocano un aumento del consumo di ossigeno miocardico e, almeno
in certe circostanze, il rischio di aritmie. Il loro eccesso
porta alla sintesi di corpi chetonici acidi. Anche la proteolisi
è accelerata dalla presenza di cortisolo, glucagone e ormone
della crescita: gli aminoacidi così ottenuti vanno ad alimentare
la gluconeogenesi. L'insulina è in grado di limitare ambedue
questi processi (Tabella 8).
Ormone | Effetti anabolici | Effetti catabolici | |||||
Gliconeogenesi | Lipogenesi | Sintesi proteica | Glicogenolisi | Gliconeogenesi | Lipolisi | Proteolisi | |
Insulina | + | + | + | - | - | - | - |
Adrenalina | - | 0 | 0 | + | + | + | - |
Glucagone | - | 0 | 0 | + | + | ?* | + |
Cortisolo | +/- | +/- | - | - | + | + | +@ |
GH | 0 | 0 | + | - | + | + | +@ |
Legenda: + =
effetto stimolante; - = effetto di inibizione; 0 = nessun
effetto; +/- = stimolante in presenza di insulina e
inibente in assneza di insulina. *, effetti aumentati in presenza di concentrazioni non fisiologiche; @, effetti evidenti in assenza di insulina. |
Il grado di risposta allo stress
indotto dall'intervento dipende anche dalla tecnica di anestesia:
l'anestesia spinale soprattutto, e quella epidurale
estesa, offrono una più completa protezione nei confronti della
risposta ormonale. Le richieste insuliniche non sono perciò
uguali nei due tipi di anestesia: di questo si dovrà tener
debito conto nel regolare l'apporto esogeno di ormone. Grande
cura si dovrà porre nel corso di intervento a non alterare
l'equilibrio acido-base, mantenendo la normocapnia e quindi
adeguando perfettamente la ventilazione alle necessità
metaboliche del momento: questo consente di evitare spostamenti
rapidi ed inopportuni del potassio tra il compartimento
intracellulare e quello extracellulare; ogni disturbo
dell'equilibrio acido-base, del resto, rende difficilmente
interpretabili i valori di potassiemia.
I criteri di somministrazione intraoperatoria dell'insulina sono
quelli già citati, e riassunti nelle precedenti tabelle: come
già detto, è consigliabile ricorrere a sistemi di infusione
controllata, mediante pompa o siringa. Qualora non si disponesse
di tali strumenti, l'interposizione lungo il set di deflusso di
un sistema di regolazione (es., Dial-Flo) può contribuire a
stabilizzare la velocità di infusione: tali sistemi richiedono
di essere controllati periodicamente perché la velocità dipende
- tra le altre cose - anche dal livello del liquido nel flacone.
Indipendentemente dallo schema di infusione prescelto, il
risultato è determinato dalla possibilità di rapido controllo
intraoperatorio della glicemia. Per questo motivo è necessario
ottenere, ad intervalli di un'ora, un campione di sangue per il
controllo della glicemia ed eventualmente del potassio. Molte
sono le soluzioni che si possono adottare. Se si dispone di un
laboratorio d'urgenza efficiente, o di un mini-laboratorio
annesso alla sala operatoria, il problema non esiste perché i
risultati possono essere ottenuti in tempo reale. Se questa
disponibilità non esiste (com'è nella maggior parte dei casi),
l'alternativa può essere l'impiego di apparecchi portatili, del
tipo utilizzato dai pazienti per l'autocontrollo glicemico
domiciliare, che si basano sul principio della refrattometria
(es., Glucometer®) il cui grado di attendibilità - se
opportunamente e regolarmente tarati - è tale da garantire
risultati buoni e ripetibili. Il potassio può essere controllato
su base bioraria, inviando un campione di sangue al laboratorio
centrale.
IL PERIODO POSTOPERATORIO |
L'infusione di glucosio, insulina
e potassio deve continuare anche nel periodo postoperatorio, fino
a che il soggetto non riassume un'alimentazione spontanea. I
controlli della glicemia e degli elettroliti devono continuare
con cadenza bioraria, almeno all'inizio: in seguito si possono
utilizzare, secondo i casi, intervalli più lunghi (es., di 4-6
ore).
Nei soggetti con diabete di lunga data, soprattutto quando vi sia
una neuropatia vegetativa, essendo elevato il rischio di fenomeni
ischemici cardiaci silenti è opportuno un controllo ECG completo
nella prima e nella terza giornata di postoperatorio.
CHIRURGIA D'URGENZA |
Appendicectomia, incisione e
drenaggio di ascessi, amputazione degli arti inferiori
costituiscono circa 1/3 degli interventi chirurgici d'urgenza
minori nel paziente diabetico. Dolori addominali e distensione
delle anse reversibili con terapia soltanto medica non sono
inusuali in soggetti diabetici con chetoacidosi. D'altronde
esistono quadri ingannevoli di addome acuto apparentemente
benigno in soggetti diabetici, forse in conseguenza della
neuropatia vegetativa, che richiedono viceversa l'intervento
chirurgico d'urgenza.
Pertanto nell'ambito della chirurgia d'urgenza è opportuno,
prima di procedere all'intervento (specialmente se addominale),
valutare il quadro metabolico e correggerlo. Le linee di terapia
sono quelle illustrate sopra, nel paragrafo dedicato alla
chetoacidosi, al quale si rimanda.
Nell'ambito della chirurgia d'urgenza si passa immediatamente ad
un trat-ta-mento insulinico per via e.v. continua secondo gli
schemi già illustrati: nel posto-pe-ratorio il paziente
dev'essere opportunamente monitorizzato in ambiente inten-sivo.
CHIRURGIA AMBULATORIALE (DAY HOSPITAL) |
È molto difficile suggerire
regole di comportamento precise per la chirurgia ambulatoriale
nel soggetto diabetico. Se il paziente con diabete di tipo II, in
buon equilibrio metabolico, non pone problemi e non richiede -
probabilmente - alcun trattamento; molto più controversa è la
situazione in tutti gli altri casi.
Il problema principale consiste nell'ottenere un buon equilibrio
glicemico nei giorni che precedono l'intervento: questo è
possibile soltanto con uno stretto auto-controllo domiciliare,
non accessibile a tutti benché molto più diffuso di un tempo.
La sospensione degli antidiabetici orali, soprattutto se di lunga
durata, nei due-tre giorni che precedono l'intervento, benché
corretta sul piano teorico, pone un problema pratico di
sostituzione del farmaco di non facile gestione in assenza di
controlli ripetuti. Per i prodotti a durata intermedio-breve il
problema è più facilmente superabile, potendo essi essere
assunti fino al giorno che precede l'intervento. Per i soggetti
in terapia insulinica, l'unico consiglio pratico è quello di
sospendere le insuline ultralente; tutte le altre forme di
insulina, se adeguate allo scopo, possono essere mantenute.
Se nell'immediato periodo preoperatorio il paziente riesce ad
ottenere un valore di glicemia compreso tra 120-180 mg/100 ml, la
normoglicemia intraoperatoria è facilmente raggiungibile con lo
schema illustrato nella Tab. 7. In ogni caso, la mattina
dell'intervento dev'essere eseguito un controllo della glicemia e
del potassio, in modo da possedere dei parametri di riferimento
per l'apporto di ormone ed elettroliti.
Prima della dimissione del paziente è opportuno procedere ad un
nuovo controllo della glicemia, in modo da poter consigliare
l'adatta dose di insulina sottocutanea per la colazione della
sera. Va tuttavia detto che in questi casi si deve accettare come
normale un certo grado di "instabilità" del difetto
metabolico, con la consapevolezza che si tratta di qualcosa di
transitorio, che richiede nei giorni successivi un maggior grado
di attenzione e di sacrificio da parte del paziente e di chi lo
segue più direttamente.
Bibliografia e letture consigliate:
Baynes JW et al. : National data
group: report of the expert committee on glucosylated hemoglobin,
Diabetes Care 1984; 7:602-606
Larsen ML et al.: Effect of long term monitoring of glycosilated
hehemoglobin levels in insulin-dependent diabetes mellitus, N.
Eng J Med 1990; 323:1021-1025
Ewing DJ, Clarke BF: Diagnosis and management of diabetic
autonomic neuropathy, Br Med J 1982; 285:916-918
O'Brien et al. Heart rate variability in healthy subjects: effect
of age and the derivation of normal range for tests of autonomic
function, Br Heart J 1986; 55:348-354
Bourgos LG et al.: Increased intraoperative cardiovascular
morbidity in diabetics with autonomic neuropathy, Anesthesiology
1989;70:591-597
King LW et al. : Diabetes and other endocrine disorders, in :
Perioperative management Ed MJ Breslow , CF Miller & MC
Rogers, CV Mosby 1990
Horowitz DS et al.: Suppressor T cell function in diabetes
melitus, Lancet 1977; 1291-1293
Giles TD Sander GE: Myocardial disease in hypertensive -diabetic
patients Am J. Med 1989 87(suppl 6A): 23S-28S
Andren L. : General considerations in selecting antihypertensive
agents in patients with type II diabetes mellitus and
hypertension, Am J Med 1989; 87 (suppl 6A) : 39S-41S
Houston MC Treatment of hypertension in diabetes mellitus Am
Heart J 1989 118:819-829.
Alberti KGMM.: Dibetes and anesthesia (Editorial ) Anesthesiology
1991; 74:209-211
Alberti KGMM, et al.: Diabetes and surgery, The Diabetes Annual,
vol.4, Ed. KGMM Alberti &LP Krall, Amsterdam, Elsevier
Publishers, 1988, pp. 248-271
Shade DS. : Surgery and diabetes, Med Cl NorthAm 1988;
72:1531-1543
Berqvist D.: Juivenile diabetes mellitus- a risk factor for
postoperative venous thromboembolism , Acta Med Scand 1985;
217:307-308
Challoner DR, Steinberg D.: Effect of free fatty acid on the
oxygen consumption of perfused rat heart, Am J Physiol 1966;
210:280-286
Tansey MJ, Opie LH. Relationbetween plasma free fatty acids and
arrhythmias within the first twelve hours of acute myocardail
infartion, Lancet 1983; ii:419-421
Hirsch IB, McGill JB, Cryer PE, White PF. Perioperative
management of surgical patients with diabetes mellitus,
Anesthesiology 1991; 74:346-359.
Alberti KGMM. Diabetes and surgery (Editorial). Anesthesiology
1991; 74:209-211.
Alberti KGMM, Gill GV, Elliot MJ. Insulin delivery during surgery
in the diabetic patient, Diabetes Care 1982; 5(Suppl. 5):65-77.
Milaskiewicz RM, Hall MG. Diabetes and anesthesia: the past
decade, Br J Anaesth 1992; 68:198-206.
Pezzarossa A, Taddei F, Cimicchi MG, et al. Perioperative
management of diabetic subjects: subcutaneous vs. intravenous
insulin administration during glucose-potassium infusion,
Diabetes Care 1988; 11:52-58.
Romano E, Auci E. Diabete e chirurgia maggiore. Un semplice
schema di infusione separata di insulina e glucosio, Min Anest
1993; 59(Suppl. 2):603.
Informazioni sulla rivista
ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE
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costituisce la parte Italiana della versione Americana,
pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia
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