ISSN 1080-3521
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY
and
CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -
Il giornale Italiano online di anestesia Vol 3 No 5 Maggio 1998
Vincenzo Lanza, MDServizio di Anestesia e RianimazioneOspedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, ItalyE-mail:
lanza@mbox.unipa.it
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Keith J Ruskin, MDDepartment of Anesthesiology Yale University School of Medicine333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USAE-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu |
Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine |
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In questo numero:
1 VIE ALTERNATIVE ALLA MORFINA ORALE NEL DOLORE DA CANCRO (Editoriale)
2 INTOSSICAZIONE DEL MESE: Tentato suicio per ingestione di Acetaminofene
3 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia addominale (2^parte) - Proctocolectomia
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1 VIE ALTERNATIVE ALLA MORFINA ORALE NEL DOLORE DA CANCRO (Editoriale)
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Sebastiano Mercadante
Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F. - Palermo, Italia
e-mail:mercadsa@mbox.vol.it
La maggior parte dei pazienti risponde alla somministrazione orale degli analgesici somministrati per os. Tuttavia alcuni pazienti possono non essere in grado di utilizzare tali farmaci per os per la presenza di ostruzione intestinale, nausea e vomito, disfagia, o alterazioni del livello di coscienza. In questi casi la via sottocutanea e quella rettale sono da preferire. Inoltre, esistono delle condizioni in cui prevalgono gli effetti collaterali sulla risposta analgesica. Tale sbilanciamento può essere migliorato modificando la via di somministrazione del farmaco. In una precedente inchiesta effettuata in un importante centro oncologico statunitense, il 61% dei pazienti furono sottoposti ad una variazione della via di somministrazione per ottenere un migliore effetto. In un’altra esperienza canadese circa il 70% dei pazienti beneficiarono del cambio della via di somministrazione sia per sole poche ore prima del decesso o per periodi prolungati di mesi. In questa studio verranno riviste le principali indicazioni e controindicazioni delle più comuni vie di somministrazione degli oppioidi, utilizzabili in qualsiasi setting, escludendo gli approcci più sofisticati, come la via spinale.
| Via sottocutanea |  |
| Mentre la via
endovenosa risulta complessa a domicilio e richiede una
certa supervisione, la via sottocutanea deve essere
considerata la via alternativa preferita, anche se la via
endovenosa può ancora essere utile quando sono richiesti
elevati volumi. Le indicazioni principali sono
l’ostruzione intestinale, il vomito, la disfagia, il
deterioramento neurologico, la richiesta di frequenti
incrementi di dosaggio e la presenza di dolore incidente.
Una cannula di plastica può essere facilmente inserita
nella parete addominale o toracica per evitare ripetute
iniezioni. La via parenterale consente il raggiungimento
di picchi analgesici in breve tempo, consentendo così di
raggiungere il dosaggio adatto rapidamente. La
somministrazione sottocutanea continua è particolarmente
efficace per mantenere concentrazioni plastiche costanti,
equivalenti alla somministrazione endovenosa continua,
evitando l’effetto "picchi e valli". Sono
stati proposti differenti strumenti e modalità di
somministrazione, dai più semplici ai più sofisticati,
in relazione ai costi ed alle semplicità d’uso. La
scelta dipenderà dallo specifico setting operativo
(domicilio, hospice, unità di cure palliative, reparti
di oncologia etc.) La via sottocutanea continua è pressoché equivalente in termini di dosaggio analgesico alla via endovenosa continua, anche dal punto di vista farmacocinetico, per la morfina e per l’idromorfone, anche se l’assorbimento per via sottocutanea potrebbe essere differente per i dosaggi più elevati. In pazienti in trattamento con morfina orale, con scarsa risposta analgesica ed effetti collaterali caratterizzati da nausea e vomito, la somministrazione per via sottocutanea ha consentito di ridurre la nausea ed il vomito ottenendo peraltro un’analgesia più favorevole. La via sottocutanea è risultata equivalente in termini di analgesia ed effetti avversi alla via peridurale, con un rapporto di dosaggio di 1:3, seppur con un’ampia variabilità da soggetto a soggetto. Queste vie di somministrazione appaiono meno gravate di effetti collaterali rispetto alla via orale. Potenzialmente quindi non esistono vantaggi nell’utilizzare la via peridurale per somministrare la morfina, a meno che non vengano utilizzati altri farmaci adiuvanti (anestetici locali, clonidina).I vantaggi della via parenterale sulla via orale sono attribuiti ad un minor metabolismo di tipo primo passaggio epatico, con conseguente riduzione della produzione di metaboliti della morfina con potenziale tossico. Quando sono necessari volumi elevati per somministrare dosaggi più generosi, è più vantaggioso utilizzare farmaci più solubili, come l’idromorfone o l’eroina. Il fentanil, l’alfentanil, il sufentanil possono essere possibili alternative. Le complicanze più frequenti sono la formazione di eritemi o ascessi nel sito di somministrazione, o reazioni locali di tipo allergico. L’utilizzazione di un sito per brevi periodi (3-4 giorni) consente di prevenire tali problemi. L’uso della via sottocutanea rimane sconsigliabile nei pazienti con alterazioni coagulative, immunodepressione severa, edemi, alterazioni del flusso periferico. |
| Via rettale |  |
| La via
rettale è una possibile alternativa alla via orale in
presenza di nausea, vomito, disfagia, ostruzione
intestinale o malassorbimento, o alla via sottocutanea in
presenza di alterazioni coagulative, edema o
indisponibilità di mezzi d’infusione. Inoltre può
evitare l’inserzione di aghi.L’assorbimento
rettale avviene per diffusione passiva e potenzialmente
offre il vantaggio farmacocinetico di saltare il primo
passaggio epatico attraverso le vene emorroidarie
inferiori, se si adoperano bassi volumi. La prevenzione
del primo passaggio epatico dipende dal livello di
assorbimento in sede rettale. Purtroppo non esiste una
demarcazione netta tra il drenaggio sistemico e quello
portale per la presenza di diffuse anastomosi tra i due
sistemi a questo livello. A maggior ragione l’uso di stomie non è conveniente perché amplifica l’effetto primo passaggio. L’assorbimento dipende dal tipo di preparazione (acquosa, alcolica, supposte, tensioattivi), dal pH della sostanza e le condizioni di idratazione locali, dalla presenza di feci nell’ampolla. Tutte queste variabili comportano una considerevole variabilità nella biodisponibilità. L’assorbimento è comunque rapido e risulta vantaggioso nel controllo del dolore incidente. Tuttavia per le considerazioni relative all’ampia variabilità individuale di assorbimento, ed il fastidio del tipo di somministrazione, la via rettale non può essere indicata per trattamenti prolungati Dal punto di vista pratico, la quantità assorbita è quantomeno uguale a quella ottenibile per via orale, e possono essere dunque adoperate dosi equivalenti. La via rettale non è raccomandabile in presenza di diarrea, colostomie, emorroidi, proctiti, neutropenia. E’ necessaria una buona funzione sfinterica. La carenza di preparazioni adatte, la scomodità d’uso e la dipendenza dallo svuotamento dell’ampolla limitano l’uso di questa via di somministrazione, che può risultare utile solo per brevi periodi o per sporadiche somministrazioni per il dolore incidente. |
| Via transdermica |  |
| La via
transdermica è un mezzo non invasivo per mantenere
concentrazioni ematiche relativamente stabili,
comparabili a quelle prodotte da un’infusione
continuata morfina, essendo una molecola polare non è in
grado di attraversare efficacemente gli strati cutanei e
sottocutanei, mentre il fentanil, dotato di basso peso
molecolare ed elevata potenza e lipofilia, è il farmaco
attualmente più adatto per l’uso transdermico.La
quantità di farmaco rilasciato è proporzionale alla
superficie del sistema, è si trova in commercio in
preparazioni da 25,25,75 e 100 mcg/h. Dopo
l’applicazione del cerotto, vi è un’iniziale
latenza nel raggiungimento di efficaci concentrazioni
plasmatiche, per il riempimento di uno spazio morto,
rappresentato prevalentemente dal grasso sottocutaneo,
che rallenta la comparsa dell’effetto clinico. Per
tale ragione, all’inizio del trattamento è
necessario supportare l’analgesia con altri farmaci.
Per lo stesso motivo, alla rimozione del cerotto,
permarrà un prolungato effetto analgesico nelle
successive ore. I sistemi sono tarati per rilasciare il
farmaco costantemente per 72 ore, anche se a volte è
necessario rimpiazzare il cerotto alcune ore prima. Le indicazioni principali sono la nausea ed il vomito, la disfagia, una costipazione serrata, le patologie tumorali della testa e del collo, che impediscono un’adeguata somministrazione orale di oppioidi. Esistono delle difficoltà nella conversione da morfina orale a fentanil transdermico. Un rapporto di conversione 150:1 richiede un supplemento analgesico nei primi giorni nella maggior parte dei casi, anche se vi è il vantaggio di ridurre l’evenienza di un sovradosaggio. Con un rapporto 100:1 una buona parte dei pazienti richiede ancora un supplemento analgesico. Per ottenere più rapidamente il raggiungimento della dose efficace, alcuni autori hanno suggerito di modificare il dosaggio del cerotto dopo 24 o 42 ore, incorrendo però nel rischio del sovradosaggio, considerando la possibilità di un’incompleta tolleranza crociata con la morfina. Per evitare tali rischi si raccomanda di usare un rapporto compreso tra 1:100 e 1:150 e somministrare un supplemento di oppioidi a breve durata d’azione durante la fase di incremento. L’applicazione del primo cerotto dovrebbe inoltre essere preceduta dall’ultima dose di morfina a lento rilascio per meglio coprire le prime 12 ore, che sono le più scoperte dal punto di vista analgesico. L’analgesia è comparabile a quella ottenibile con morfina orale, anche se con dosi di salvataggio più frequenti. D’altra parte, la qualità della vita, la compliance, la nausea ed il vomito e soprattutto la costipazione sembrano presentare un profilo più conveniente, forse per una minor attività oppioide a livello del tratto intestinale. Esiste la possibilità di una sindrome da astinenza da sospensione di morfina, che si estrinseca prevalentemente con diarrea. Altre problematiche, generalmente irrilevanti, sono relative alla comparsa di eritema e prurito locali. L’edema sottocutaneo rende difficile l’assorbimento e l’ipertermia può modificare l’entità dell’assorbimento cutaneo. Per le caratteristiche farmacocinetiche di questo tipo di somministrazione, essa è indicata in pazienti con dolore relativamente stabile, piuttosto che in pazienti in cui è richiesta un rapido incremento del dosaggio. |
| Via transmucosale |  |
| La bocca presenta tre potenziali vie di assorbimento mucosale, sublinguale, buccale, gengivale, in ordine di maggior permeabilità. L’alta biodisponibilità per via nasale è da attribuire all’elevata vascolarizzazione. Anche se potenzialmente vi potrebbe essere il vantaggio di un salto del primo passaggio epatico, il reale vantaggio in tal senso è scarso. La secchezza delle fauci, il numero di compresse da adoperare, la lenta dissoluzione ed assorbimento sono dei fattori limitanti l’ efficacia dell’assorbimento. La morfina in particolare, è scarsamente assorbibile per la scarsa Gli oppioidi più lipofili, come la buprenorfina, il fentanyl ed il metadone sono più adatti. La disponibilità di tali farmaci è di circa il 50%, a seconda del pH della cavità orale. Il fentanyl viene adoperato efficacemente per via mucosale fornendo un effetto immediato ed una durata d’azione di 20-30 minuti e risulta particolarmente adatto per il controllo del dolore incidente. Se sono richiesti elevati volumi, che possono essere deglutiti, è possibile adoperare molecole più potenti come il sufentanil. Di recente è stato prodotto un sistema per l’analgesia controllata dal paziente per via nasale. In tal maniera si ottiene un effetto immediato, simile alla somministrazione endovenosa. In un altro sistema il fentanyl contenuto in una matrice viene dismesso rapidamente una volta strofinato sulla mucosa orale, con una biodisponibilkità del 25-50%. La latenza e la durata d’ effetto sono molto brevi, conferendo a questo tipo di sistemi la tipica indicazione per il controllo del dolore incidente. |
| vantaggi specifici e controindicazioni | sottocute | rettale | sublinguale | transdermica | spinale* |
| Disfagia | ++ | ++ | ++ | ++ | |
| Occlusione intestinale | ++ | ++ | + | ++ | |
| Vomito | ++ | ++ | + | ++ | |
| Diarrea | ++ | -- | ++ | ++ | |
| Stipsi | ++ | ||||
| Colostomia | ++ | -- | ++ | ++ | |
| Problemi anali | ++ | -- | ++ | ++ | |
| Uso prolungato | ++ | -- | ++ | ||
| Deficit cognitivo | ++ | ++ | -- | ++ | |
| Disordini coagulativi | -- | ++ | ++ | ||
| Immunodepressione | -- | ++ | ++ | ||
| Edema generalizzato | -- | ++ | ++ | -- | |
| Dolore instabile | ++ | ++ | ++ | -- | |
| Dolore incidente | ++ | ++ | ++ | -- | ++ |
| Dolore refrattario (sindromi pelviche neuropatiche) | -- | ++ |
| In conclusione, anche se la via di scelta di somministrazione degli oppioidi è quella orale, le vie alternative possono essere particolarmente utili in determinate circostanze, in particolare quando il tratto orale non sarà più praticabile. Alcuni dati farmacocinetici e l’ esperienza clinica suggeriscono inoltre una specifica applicazione in determinate condizioni cliniche in cui vi possono essere dei vantaggi sulla via orale. |
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