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ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 4 No 4 Aprile 1999

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

1 Qualità del trattamento anestesiologico: le risposte dei pazienti sull'esperienza perioperatoria

2 ANTIDOTI: quando, come e perchè

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1 Qualità del trattamento anestesiologico: le risposte dei pazienti sull'esperienza perioperatoria

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L. Guglielmo, G. Chiaramonte, P. Villari, M. Sapio, M. Passafiume
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, FBF, Palermo

L. Guglielmo e-mail: leliobuc@tin.it

La soddisfazione dei pazienti nei confronti delle cure cliniche ricevute viene ritenuto, anche in campo anestesiologico, un importante indicatore di qualità (1). Numerosi studi hanno infatti dimostrato i limiti dell'utilizzazione degli eventi avversi per monitorare la qualità delle procedure anestesiologiche (2). Le complicanze maggiori (morte, infarto cardiaco, ictus cerebrale,etc) sono rare e poco utili per determinare efficaci confronti anche tra istituzioni diverse.
La valutazione delle complicanze minori (nausea, dolore, etc.) pone d'altronde significative difficoltà metodologiche che le rendono poco utili come parametri qualitativi . Negli ultimi anni vari autori e la stessa American Society of Anesthesiologists (ASA) hanno dunque sottolineato il valore potenziale della soddisfazione del paziente come mezzo per accertare e migliorare la qualità della moderna pratica anestesiologica (3).
In questo studio abbiamo distribuito ad un gruppo di pazienti operati, un questionario (appendice) per conoscere la loro esperienza anestesiologica perioperatoria.

METODI

Dopo approvazione del Comitato Etico dell'Ospedale, veniva preparato un questionario da distribuire nell'immediato post-operatorio, nel periodo tra gennaio e marzo 1999, a pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia generale, ortopedia e ginecologica di medio livello (colecistectomie, tiroidectomie, erniotomie, endoprotesi d'anca, osteosintesi, isterectomia). Le tecniche di anestesia utilizzate erano: anestesia generale (AG) anestesia spinale (AR), anestesia "blended" (BL) ,anestesia periferica (P). Per valutare la globalità dell'esperienza perioperatoria del paziente venivano preparate 40 domande che tendevano ad evidenziare:

1) lo stato d'animo del paziente precedente il suo arrivo in sala operatoria

2) le condizioni di confortevolezza ambientale della sala operatoria

3) la percezione delle cure ricevute prima e dopo l'intervento chirurgico nella sala risveglio (SR)

4) la qualità del post-operatorio (prime 24 ore)

5) la completezza delle informazioni ricevute preoperatoriamente

6) la soddisfazione del paziente della metodica di anestesia ricevuta

Ogni domanda esprimeva una solo idea e veniva formulata in modo tale da consentire la risposte su una scala a 3 o 4 punti (es.sono completamente d'accordo,sono parzialmente d'accordo,sono in disaccordo)o in forma si/no.
Veniva lasciato uno spazio sul foglio del questionario riservato ad eventuali commenti dei pazienti.

Il questionario, anonimo, veniva consegnato ai pazienti la mattina successiva all'intervento chirurgico cui erano stati sottoposti, da un investigatore che non aveva preso parte direttamente alle procedure perioperatorie. L'investigatore spiegava brevemente al paziente le finalità del questionario (conoscere la sua esperienza con le procedure anestesiologiche perioperatorie ed il suo grado di soddisfazione), e offriva la sua disponibilità per eventuali chiarimenti sulle domande. Venivano esclusi dallo studio i pazienti di età inferiore ai 18 anni, quelli con disturbi cognitivi o impossibilitati a riempire il questionario a causa delle loro condizioni cliniche.

Per verificare la validità (validity) del questionario, overossia la capacità del test di descrivere effettivamente in base alle risposte formulate dal paziente la sua esperienza perioperatoria ed il grado di soddisfazione sul trattamento anestesiologico, confrontammo le risposte dei pazienti alla domanda "ero completamento soddisfatto del trattamento anestesiologico" con le loro risposte ad altre 8 domande utilizzando il test del coefficiente di correlazione dei ranghi di Spearman.

Per valutare l'attendibilità (reliability) del questionario, overossia la capacità del test di produrre misurazioni consistenti e ripetibili, ne verificammo la "consistenza interna" misurando attraverso il Cronbach's a la correlazione tra le risposte dei pazienti sulle informazioni ricevute, sul comfort della sala operatoria e sulla qualità del post-operatorio.

I dati vengono presentati come numero, in percentuale (%) o in media ± ds. Per confrontare le risposte dei pazienti sottoposti alle diverse metodiche di anestesia impiegate, veniva utilizzato il test di analisi di varianza di Kruskall-Wallis. Venivano considerati significativi valori di p < 0.05.

RISULTATI

Su 100 pazienti contattati consecutivamente nel post-operatorio 95 pazienti restituirono il questionario compilato nelle sue varie parti (95% di accettazione). I dati demografici ed il tipo di procedura anestesiologica cui furono sottoposti i pazienti che parteciparono allo studio sono riportati in fig.1. Per quanto riguarda la condizione preoperatoria il 49.4% dei pazienti dichiarava di essere tranquillo al momento del suo arrivo nel complesso operatorio, il 35 % nervoso, il 10.6% agitato (fig.2). Non vi erano differenze significative tra i due sessi nel gruppo di pazienti nervosi o agitati. 85 pazienti (89.4%) affermavano di essere a conoscenza del tipo di anestesia che avrebbero ricevuto. Il 25 % dei pazienti trovava poco confortevole l'ambiente della S.0. Le cause maggiore di discomfort erano i rumori (63%) il freddo (17.5%). Il personale di S.O. veniva ritenuto da tutti i pazienti (100%) gentile e disponibile. Il 27% dei pazienti non aveva ricordo di alcun fastidio o dolore durante le manovre anestesiologiche eseguite prima dell'ingresso in sala operatoria. Le cause invece di maggior disagio nel restante gruppo risultavano: fastidio delle gambe addormentate dopo anestesia rachidea (52%); dolore all'inserimento della flebo (37.%); dolore durante l'esecuzione delle anestesie rachidee (26%).

fig.1

In Sala Risveglio,subito dopo l'intervento chirurgico, il 54.7 % dei pazienti ricordava di non avere provato alcun dolore, per il 35.4% di essi il dolore era stato sopportabile, per il 4.3% era stato forte e per il 4.2% era stato insopportabile. Vi era una differenza statisticamente significativa sull'incidenza di dolore post-operatorio immediato che risultava più intenso nel gruppo di pazienti sottoposti ad AG rispetto a quelli sottoposti ad a.locoregionale (AR, P) ed a blended anestesia (Kruskall-Wallis P=0.004) (fig.3).
L' 85% dei pazienti riteneva di avere ricevuto un trattamento farmacologico tempestivo. L'attesa per il ritorno in reparto veniva ritenuta normale dal 78.5% dei pazienti, mentre veniva ritenuta troppo lunga dal 10% di essi. Non vi era una differenza statisticamente significativa, rispetto a quest'ultima questione, nelle risposte tra i gruppi trattati seconde procedure anestesiologiche differenti.

Durante le prime 24 ore in reparto, 26 pazienti (27.3%) riferivano di essere stati bene, senza sintomi. Nel restante gruppo di pazienti i sintomi più frequentemente riportati erano: dolore alla ferita chirurgica (35.7%), discomfort per le gambe addormentate a causa dell'infusione peridurale continua (30.5%), brivido (18.9%), nausea (14.7%). (fig.4). Rispetto al dolore chirurgico post-operatorio non vi era una differenza significativa tra il gruppo di pazienti trattati con una infusione epidurale continua e gli altri trattati con terapia analgesica parenterale (Kruskall-Wallis P=0.506) (fig.5). 89 (93%) pazienti giudicavano complete le informazioni sulle procedure anestesiologiche ricevute dall'anestesista prima dell'intervento chirurgico (Cronbach's a =0.8). Il giudizio complessivo sull'esperienza di Sala Operatoria veniva ritenuto positivo dal 93.6% dei pazienti. Vi era una consistenza interna adeguata sulla qualità (numero di complicanze minori o discomfort) del post-operatorio (Cronbach's a =0,6).

Del tipo di anestesia ricevuta l' 83.1% degli intervistati era completamente soddisfatto, il 9.4% lo era parzialmente, il 2.4 % era insoddisfatto ed il 2.4% era totalmente insoddisfatto (fig.6). Non vi era alcuna correlazione significativa per quanto riguarda il livello di soddisfazione espresso dal paziente nè con la tecnica di anestesia ricevuta nè con l'incidenza di dolore post-operatorio. Vi era invece una correlazione statisticamente significativa tra soddisfazione del paziente e numero di complicanze minori post-operatorie (Spearman p<0.0001) (fi.7). Infine 46 pazienti (48.4%) aggiungevano un commento scritto in coda al questionario compilato.

DISCUSSIONE

Il parere del paziente sulle cure ricevute merita certamente grande attenzione, quando si vogliano valutare i risultati di un trattamento medico e soprattutto si intende promuovere un miglioramento continuo delle proprie procedure. Il giudizio che dà l'anestesista sulla qualità dell'anestesia effettuata può infatti differire non solo da quella degli infermieri, dei chirurghi, dei familiari del paziente o da quella dell' amministrazione dell' Ospedale, ma anche da quella del paziente stesso sottoposto all'atto anestesiologico (4). Rispetto a misure di outcome puramente tecniche la soddisfazione del paziente contiene infatti sia valutazioni relative ad aspetti specifici di cura che quelle legate alla sua sfera culturale, psicologica e sociale.

Nonostante i vantaggi che potrebbero comunque derivare dall'utilizzare la soddisfazione del paziente per valutare la nostra attività, le correnti scale di misurazione di tale parametro, così come emerge da un esame della letteratura, presentono molto spesso scarsa attendibilità e riproducibilità (5). Un certo numero di fattori possono infatti interferire sulle risposte dei pazienti. Sono essi veramente soddisfatti ad es. del trattamento anestesiologico o esprimono soltanto un giudizio globale sull'esperienza chirugica o ospedaliera?. I pazienti possono giudicare positivamente un determinato trattamento clinico perché hanno un'aspettativa molto bassa dello standard di cure, oppure viceversa esprimere un giudizio negativo in caso contrario. Il paziente che, per le sue condizioni cliniche o il tipo di intervento, ha una percezione preoperatoria di alto rischio, può provare sollievo solo per il fatto di essere sopravvissuto all'intervento !
I pazienti tendono generalmente più facilmente a ricordare gli eventi positivi che quelli negativi (7) od ancora possono avere difficoltà ad esprimere critiche nei confronti del personale medico o paramedico.

Nella preparazione del questionario che abbiamo sottoposto ai nostri pazienti, abbiamo cercato dunque di evitare gli errori più comuni che ne potevano invalidare i risultati.
Questo lavoro aveva lo scopo di verificare la qualità delle nostre procedure anestesiologiche attraverso le risposte date dai pazienti sia a domande riguardanti i vari aspetti dell'esperienza operatoria (stato d'animo, comfort ambientale, rapporto con il personale sanitario, completezza delle informazioni, controllo dei sintomi, etc) così come si presentano nella loro successione temporale, sia a domande dirette miranti a verificarne la soddisfazione sulla metodica di anestesia ricevuta. L'anonimato del questionario e la presentazione di esso da parte di un investigatore che non aveva preso parte alle procedure aveva lo scopo di facilitare una maggiore libertà di espressione, anche se questo impediva un confronto tra gli eventi segnati sulla cartella anestesiologica e quelli riportati dai pazienti (ma questo non era negli obiettivi dello studio). Il timing di compilazione del questionario (24 ore dopo l'intervento chirurgico) doveva facilitare al paziente il ricordo dell'esperienza operatoria e la distinzione tra le cure anestesiologiche e le attività del reparto di appartenenza (fisioterapia, medicazione della ferita, etc.).

La validità e l'attendibilità del questionario (verificato con i test di Cronbach's a e di Spearman) di rappresentare attraverso le risposte dei pazienti una misura della soddisfazione del paziente alle cure anestesiologiche ricevute era clinicamente accettabile (8, 9).

L'alto tasso di compilazione del questionario e di commenti conclusivi erano probabilmente espressione sia di una buona comprensibilità delle domande che della volontà dei pazienti di partecipare attivamente a questa indagine.

Analizzando le risposte alla domanda del questionario centrata sulla soddisfazione al trattamento di anestesia si ottiene un alto tasso di pazienti completamente soddisfatti (83.1%). Questo risultato è certamente molto positivo ed è comune ad altri studi condotti con analoga metodica miranti a conoscere l'opinione dei pazienti sull'anestesia (8, 9, 10). I questionari multi-item (come quello da noi utilizzato), tenderebbero comunque ad avere una maggiore attendibilità ed un maggior potere discriminante rispetto a quelli a item singolo. Rispetto a questi ultimi identificherebbero inoltre un maggior numero di pazienti riportanti un basso grado di soddisfazione (5-30% vs 0-10%).

Un'elevata percentuale di pazienti (intorno al 90%) giudicava complete le informazioni ricevute preoperatoriamente sulla metodica anestesiologica che sarebbe stata impiegata. Questo dato, che si correla statisticamente con la soddisfazione espressa del paziente, conferma il valore che il paziente attribuisce ad una informazione preoperatoria chiara e dettagliata. I nostri protocolli preoperatori prevedono infatti la consegna ad ogni paziente, durante la visita preoperatoria, di un opuscolo informativo sulle tecniche anestesiologiche, su quelle perioperatorie (premedicazione, trattamento del dolore, digiuno,etc.), sulla SR etc.

Nel nostro lavoro non si trovava una correlazione statisticamente significativa tra soddisfazione per l'anestesia ed una tecnica anestesiologica specifica.

Inoltre non vi era nemmeno alcuna correlazione tra soddisfazione (o insoddisfazione) del paziente ed incidenza di dolore post-operatorio

I pazienti sottoposti ad AR, P, e BL avevano un post-operatorio immediato migliore (in SR) sia dal punto di vista analgesico che per la minore incidenza di complicanze minori, rispetto a quelli sottoposti ad AG (p>0.05).

Quando però si confrontavano tra di loro i gruppi trattati in reparto con modalità antalgiche diverse (infusione peridurale continua vs. terapia analgesica parenterale) non vi erano differenze statisticamente significative rispetto all'incidenza del dolore post-operatorio.

Questo dato comunque va preso con molta cautela. Poiché al paziente non veniva chiesto nel questionario di misurare il suo grado di dolore in una scala ad intervalli ma semplicemente di rispondere in senso affermativo o meno, non possiamo, basandoci su queste risposte, effettuare un reale confronto tra le diverse modalità di trattamento del dolore post-operatorio da noi attuate.

Si trovava invece una elevata correlazione (inversa) tra soddisfazione all'anestesia ed incidenza di complicanze minori o discomfort intra ed post-operatori.

Parallelamente analizzando le risposte dei pazienti che si dichiaravano non completamente soddisfatti del trattamento anestesiologico si riscontravano correlazioni con: il nervosismo preoperatorio, la carenza di informazioni ricevute, il brivido, il dolore all'inserimento della flebo, il dolore lombare, il vomito, la sensazione di gambe addormentate, il risveglio difficoltoso, l'attesa di tornare in reparto, l'età (31-40 anni).

Questi risultati sembrano dunque confermare il parere di altri autori (11, 12, 13) sulla necessità di utilizzare strategie anestesiologiche efficaci sul piano antalgico e scevre da effetti collaterali, ma soprattutto capaci di prevenire l'insorgenza di quei disagi o complicanze minori che hanno per il paziente una valenza, soprattutto se si presentano contemporaneamente, forse anche superiore al dolore. In questo studio il gruppo dei pazienti insoddisfatti (parzialmente o totalmente) segnalava un numero di sintomi o disturbi pari a 6.2 ± 0.8 ciascuno rispetto ai 4.4 ± 0.9 (p<0.05) riportati da quelli soddisfatti.

In conclusione sebbene il questionario che abbiamo sottoposto ai pazienti non sia esente da possibili critiche e non abbia certamente la pretesa di rappresentare il "gold standard" per la quantificazione della qualità di anestesia, esprime dei risultati che ci sembrano molto aderenti alla realtà. La soddisfazione del paziente ed il suo giudizio di qualità sull'anestesia ricevuta è certamente il risultato di una visione multifattoriale della esperienza perioperatoria. Questo dato viene confermato anche leggendo i commenti conclusivi espressi da essi.

Le risposte dei pazienti al nostro questionario ci confortano sulla qualità dei nostri protocolli anestesiologici ma nello stesso tempo devono orientare i nostri sforzi di miglioramento verso una maggiore attenzione al comfort del paziente ed al trattamento delle complicanze minori perioperatorie.

BIBLIOGRAFIA

1. Kock PA,Roizen M. More o better:educating patients about the anesthesiologist's role as perioperative physician. Anesth Analg 1996; 83:671-2.
2. Cohen M, Duncan P,Pope W,et al. The Canadian four-centre study of anesthetic outcomes.II Can outcomes be used toassess the quality of anesthesia care? Can J Anaesth 1992;5:430-9.
3. Johnston RE:Value-based anesthesia care:maturing beyond cost-containment. ASA Newsletter 60 (10):7-8,1996.
4. Dunca P. Quality: a job well done! Can J Anesth 1993: 9:813-5.
5. Fung D, Cohen M. Measuring patient satisfaction with Anesthesia Care: A review of current methodology. Anest Analg 1998;87:1089-98.
6. La Monica E,Oberst M, Madea A, et al. Development of a patient satisfaction scale. Res Nurs Health 1986;9:43-50.
7. Clifton P. Expectations and experiences of anaesthesia in a district general hospital. Anaesthesia 1984;39:281-5
8. Myles P S, Hunt JO, et al. Development and Psychometric Testing of a quality of Recovery score after General Anesthesia and surgery in adults. Anesth Analg 1999;88:83-90.
9. Dexter F.,Aker J, Wright W.A. Development of a measure of patient satisfaction with MAC. Anesthesiology 1997;87:865-73.
10. King B. Patient satisfaction survey:day surgery unit .Aust Clin Rev 1989;9:127-9
11. Keep P, Jenkins J. From the other end of the needle:the patient's experience of routine anesthesia. Anesthesia 1978;33:830-2.
12. Tong D, Chung F, Wong D. Predictive factors in global and anesthesia satisfaction in ambulatory surgery patients. Anesthesiology 1997; 87:856-64.
13. Macario A, Weinger M, Truong P, Lee M. Which clinical anesthesia outcomes are both common and important to avoid? The perspective of a panel of expert anesthesiologists. Anesth Analg 1999 May;88(5):1085-91

Appendice