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3 L'INTOSSICAZIONE DEL MESE: INGESTIONE DI MANDRAGORA

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ANGOLO DI TOSSICOLOGIA CLINICA In questa sezione di ESIA - Italia curata dal dott. A.PIGNATARO sarà ospitata la descrizione ed il relativo commento di un caso di intossicazione acuta.

INTOSSICAZIONE ACUTA DA MANDRAGORA OFFICINARUM

A. Pignataro, G. Di Fiore, P. De Michele

Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F., Palermo

Molte piante, anche quelle non tossiche, possono essere, se ingerite, responsabili di disturbi, per lo più, di origine alimentare. Alcune piante, in particolare, contengono sostanze specificamente tossiche per l'uomo. In questo caso clinico descriviamo l'incidente occorso a due gitanti a caccia di verdura fresca !

Caso clinico

Un uomo ed una donna rispettivamente di 68 e 64 anni giungono alle ore 22 di domenica al Pronto Soccorso dell'Ospedale Buccheri La Ferla lamentando malessere generalizzato e confusione mentale. A causa dell'elevato afflusso di pazienti in quell'ora del fine settimana, e, soprattutto, per l'esiguità del quadro clinico, i due pazienti vengono fatti accomodare in sala d'aspetto per una visita. Lo strano atteggiamento dell'uomo (ricurvo su se stesso nell'atto di raccogliere qualcosa) attira però l'attenzione dell'anestesista di guardia chiamato al P.S. per valutare un altro paziente traumatizzato, vittima di un incidente stradale. Ad un primo frettoloso esame l'uomo ricurvo in realtà mostra di essere in preda ad uno stato di confusione mentale e di non essere in grado di giustificare il proprio comportamento. Alle domande del collega, la donna riferisce di avere cenato insieme al marito, circa 3 ore prima, a base di una verdura cotta da loro raccolta, ma di cui non conoscono il nome.

L'anamnesi dell'uomo era negativa, mentre la donna risultava cardiopatica (fibrillazione atriale in trattamento con farmaci antiaritmici imprecisati).

Mentre l'uomo, i cui disturbi si erano manifestati più precocemente mostrava un graduale miglioramento della sintomatologia, la donna che all'arrivo al P.S. lamentava soltanto cefalea, cominciava progressivamente a mostrare un peggioramento clinico con confusione mentale, allucinazioni visive ed uditive, ipertono, dislalia. La donna all'esame obbiettivo presentava un volto arrossato e congesto, una pressione arteriosa di 130/80 mmHg, un polso aritmico con una frequenza cardiaca di 130 b/min. L'addome era trattabile, mentre la peristalsi era torpida. Non erano presenti alterazioni a carico degli altri organi e apparati. Un elettrocardiogramma svelava un'aritmia totale da fibrillazione atriale con una frequenza media di 120 bpm. Il trattamento consisteva nel posizionamento di un sonda gastrica e nell'esecuzione di una gastrolusi ; in seguito attraverso la sonda veniva somministrato carbone attivato (30 g.) e solfato di magnesio (30 g.). Il persistere, nella donna, dell'aritmia ad elevata frequenza e delle turbe neurologiche, induceva alla somministrazione endovenosa di 2 mg di fisostigmina che determinava un'immediata risoluzione della sintomatologia neurologica (completo recupero della coscienza e scomparsa delle allucinazioni) ed un sensibile miglioramento del ritmo cardiaco. La donna, veniva successivamente ricoverata nel reparto di cardiologia, e per il riproporsi del quadro neurologico iniziale, necessitava di una nuova somministrazione di fisostigmina (1 mg) dopo circa 4 ore. La completa risoluzione del quadro clinico (neurologico e cardiaco) avveniva dopo circa 12 ore dall'arrivo al PS e permetteva la dimissione della donna dopo circa 24 ore.

Discussione

Le intossicazioni da piante o erbe sono relativamente frequenti e riguardano nella maggior parte dei casi l'ingestione di piante ornamentali d'appartamento da parte di bambini al di sotto dei 6 anni (1). Sono descritte inoltre intossicazioni per ingestione di piante contenenti sostanze allucinogene a scopo voluttuario. Le manifestazioni tossiche delle piante riguardano principalmente il sistema gastroenterico, cardiovascolare e nervoso centrale.
Nel caso clinico descritto, i sintomi manifestati dall'uomo e dalla donna deponevano per un'intossicazione da sostanze anticolinergiche verosimilmente contenute nelle foglie della pianta assunte poche ore prima. La presentazione clinica della sindrome anticolinergica centrale (SAC) è abbastanza caratteristica e viene ricordata con il ritornello anglosassone (2) :

La SAC comprende segni e sintomi centrali e periferici. Molte sostanze tra le quali gli antiistaminici, gli antidepressivi triciclici, i neurolettici e alcune piante della famiglia della Solanacee, possono essere responsabili di questa sindrome. Gli effetti sono determinati dall'antagonismo competitivo nei confronti dell'acetilcolina a livello dei siti muscarinici di queste sostanze (3).

Nel presente caso, la pianta ingerita era la mandragora officinarum (fig.1) della specie delle Solanacee ed è stata confusa per via della stretta somiglianza con un'altra pianta della specie Boraginacee la Borago officinalis (fig. 2) conosciuta come borragine, a crescita spontanea nei campi e abitualmente consumata cotta come verdura nella nostra regione.

Mandragora officinarum	Borago officinalis
Fig.1	Fig.2

La mandragora, conosciuta da millenni per le sue proprietà midriatiche, contiene nelle sue radici alcaloidi quali ioscina, scopolamina e mandragorina ad azione anticolinergica e responsabili degli effetti tossici. La mandragora come aspetto e struttura è assimilabile alla specie Belladonna, tanto da essere dai moderni botanici assegnati alla stessa specie.
Riguardo al trattamento da praticare, la gastrolusi, va effettuata anche tardivamente per via del blocco della peristalsi determinato dagli anticoninergici; l'aggiunta di carbone attivato è possibile al termine della gastrolusi. L'induzione del vomito, utilizzando l'ipecacuana, può essere preferita, soprattutto nei bambini, al lavaggio gastrico in caso di pasto recente e non si sono ancora presentati i segni neurologici. Le manifestazioni neurologiche, come le allucinazioni, la confusione mentale, i deliri, le convulsioni fino alla letargia e al coma richiedono l'uso di un antidoto, la fisostigmina, un inibitore reversibile dell'acetilcolinesterasi ; il conseguente accumulo di acetilcolina a livello sinaptico tende a bilanciare gli effetti anticolinergici delle sostanze citate. La fisostigmina, diversamente da altre sostanze chimicamente affini, quali la neostigmina, attraversa la barriera emato-encefalica e antagonizza gli effetti centrali oltre che quelli periferici delle sostanze anticolinergiche. La fisostigmina è infatti efficace anche nei confronti delle turbe del ritmo cardiaco (tachicardia) e nel blocco delle secrezioni, mentre è poco attiva nei disturbi dell'accomodazione. L'uso della fisostigmina, non scevra di effetti collaterali (broncorrea, bradicardia, convulsioni), è in relazione alla gravità dell'intossicazione e va associato alle manovre di supporto delle funzioni vitali "tradizionali". La dose d'attacco negli adulti è di 2 mg iniettati endovena lentamente (dose pediatrica 0.5 mg), ripetuti se necessario per via della breve emivita della fisostigmina (20-60 min.) : la risposta, nel caso di sindrome anticolinergica centrale è pressoché immediata ; in caso di mancata risposta bisogna ricercare segni associati (ipossia, acidosi) e dopo averli corretti somministrare una secondo bolo. E' importante verificare che non si manifestino segni segni di tossicità colinergica : in questo caso il trattamento con fisostigmina va interrotto. La somministrazione intramuscolare della fisostigmina non è raccomandata per via dell'assorbimento non prevedibile, così come non sono prudenti infusioni endovenose prolungate.

Conclusioni

La sindrome anticolinergica centrale, anche se raramente pericolosa per la vita, può essere efficacemente trattata con un antidoto specifico, la fisostigmina, da riservare ai casi più gravi, in grado d'interrompere immediatamente la sindrome e abbreviare considerevolmente il decorso dell'intossicazione.

Bibliografia

1. Goldfrank's, Toxicologic Emergencies. 4^th edition . Appleton & Lange 1990
2. P. Viccellio, Handbook of Medical Toxucology. Little, Brown and Company 1993
3. M. Bozza Marrubini, R. Ghezzi Laurenzi, P. Uccelli, Intossicazioni acute. 2a edizione OEMF 1989.
   

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4 MANUALI DI ANESTESIA: CHIRURGIA DELL'ARTO SUPERIORE

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Questa rubrica, curata dal dott. Lelio Guglielmo, presenta i protocolli anestesiologici adottati ,nelle varie specialità chirurgiche , dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell' Ospedale Buccheri La Ferla. Questi manuali che sono il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologica non pretendono ovviamente di avere un carattere "universale" . E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgiche è stata realizzata in collaborazione con i chirurghi delle varie specialità, operanti nel nostro ospedale.

Qualsiasi commento o critica è bene accetta e deve essere inviata a leliobuc@mbox.vol.it. oppure alla redazione LANZA@mbox.unipa.it

CHIRURGIA DELL'ARTO SUPERIORE

ARTROPROTESI DI SPALLA
Considerazioni chirurgiche
Le indicazioni principali all'artroprotesi di spalla sono rappresentate dalla patologia artritica e da quella traumatica. Nella patologia artritica viene eseguita di solito una emi-artroplastica , la sostituzione cioè della parte omerale dell'articolazione. L'artroplastica completa viene invece di solito impiegata nelle fratture articolari comminute, soprattutto se si tratta di pazienti anziani.	La protesi è in situ

Attraverso una incisione anteriore sul solco deltoideo pettorale, si divaricano le fibre del m.gran pettorale e quelle del m.deltoide esponendo il tendine del m.sottoscapolare che viene inciso insieme alla capsula sottostante. L'articolazione viene così esposta e si estrae la testa omerale fratturata e lussata. Viene preparato il canale omerale con le raspe e si impiantano le componenti provvisorie dell'endoprotesi. Dopo avere effettuato una prova di riduzione si impianta la protesi biarticolare.

Successivamente si procede alla cemetntazione dello stelo e si riduce definitivamente l'impianto.

Il massiccio del trochite omerale viene accostato allo stelo omerale mediante filo di sutura.

Infine si realizza la sutura dei vari piani e si posiziona il drenaggio. Viene applicata una immobilizzazione alla Gilcrhist.

Diagnosi preoperatoria abituale : artrite scapolo-omerale, traumi articolari.

Considerazioni anestesiologiche

PREOPERATORIO

Nel caso di pazienti affetti da artrite reumatoide ricorda di esaminare con attenzione:

S.Respiratorio: sono spesso portatori di patologie pleuropolmonari (versamenti pleurici, fibrosi polmonare).

S.Cardiovascolare: soffrono frequentemente di turbe del ritmo da difetto di conduzione atrio-ventricolare e di versamenti pericardici

S.Muscoloscheletrico: una limitata mobilità del collo e dell'articolazione temporo-mandibolare, può determinare delle condizioni sfavorevoli all'intubazione. Attenzione al posizionamento sul lettino operatorio.

Terapie precedente il ricovero: frequentemente questi pazienti fanno uso di corticosteroidi.

Premedicazione: Tavor 0.5-1mg. per os la sera precedente l'intervento e la mattina alle 6.

Considerazioni anestesiologiche nelle altre più comuni procedure chirurgiche interessanti l'arto superiore.

CHIRURGIA DELLA MAN0 E DELL'AVAMBRACCIO (fasciectomia palmare e digitale, resezione tunnel carpale, sintesi di fratture metacarpali, carpali, radiali,ulnari etc.)

PREOPERATORIO
Si tratta in genere di pazienti giovani ed in buone condizioni generali. Se è prevista l'utilizzazione di un blocco periferico occorre eseguire un'attenta valutazione neurologica per identificare eventuali deficit sensitivo-motori preesistenti.

Premedicazione della veglia :Lorazepam 0.5-1mg alle 22 e alle 6

CHIRURGIA DEL BRACCIO ( fratture omerali)

PREOPERATORIO
Si tratta in genere di pazienti giovani ed in buone condizioni generali. Se è prevista l'utilizzazione di un blocco periferico occorre eseguire un'attenta valutazione neurologica per identificare eventuali deficit sensitivo-motori preesistenti. Premedicazione della veglia : Lorazepam 0.5-1mg alle 22 e alle 6	fig.1

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EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

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CRITICAL CARE MEDICINE-Italia-

Educational Synopses in Anesthesia and Critical Care Medicine-Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione,qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo.A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese.La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta

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