ANESTIT:ESIA-Italia marzo 1997

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

_{Il giornale italiano on
line di anestesia Vol 2 No 3 Marzo 1997}

Pubblicato elettronicamente da

_{Vincenzo Lanza, MD}

_{Servizio di Anestesia e Rianimazione}

_{Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy}

_{E-mail: lanza@mbox.unipa.it}

_{Keith J Ruskin, MD}

_{Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine}

_{333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA}

_{E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu}

_{Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine}

**Pubblicato elettronicamente da**
_{Vincenzo Lanza, MD} _{Servizio di Anestesia e Rianimazione} _{Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy} _{E-mail: lanza@mbox.unipa.it}	_{Keith J Ruskin, MD} _{Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine} _{333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA} _{E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu}
_{Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine}

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_{In questo numero:}

1 LA SCELTA DEL TIPO DI ACCESSO VENOSO CENTRALE

2 DOPPLER FLUSSIMETRIA ED IPERTENSIONE GESTAZIONALE

3 L'INTOSSICAZIONE DEL MESE: INGESTIONE DI MANDRAGORA

4 MANUALI DI ANESTESIA: CHIRURGIA DELL'ARTO SUPERIORE

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1 LA SCELTA DEL TIPO DI ACCESSO VENOSO CENTRALE

(VASCULAR ACCESS CHOICE)

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A.BARBATI - D.LUCUGNANO

PALLIATIVE CARE UNIT-OSPEDALE A.CARDARELLI -NAPOLI

La scelta del tipo di accesso venoso centrale non è sicuramente facile perchè molte sono le indicazioni, i campi di utilizzo ed i modelli che l'industria mette a disposizione. Per una corretta programmazione dell'impianto bisogna valutare perchè e come dovrà essere utilizzato, per quanto tempo ne è previsto l'impiego. Le indicazioni principali sono date dall'onco-ematologia, dall'area di cure intensive, dalla nefrologia, dalla Nutrizione Parenterale Totale e dalla cura dei pazienti affetti da A.I.D.S. L'onco-ematologia ha dato un impulso importante alla messa a punto di nuovi modelli di cateteri ed all'utilizzo di nuovi materiali. Infatti, lo sviluppo di protocolli terapeutici che prevedono la somministrazione in continuo di chemioterapico o l'impiego di alti dosaggi flebolesivi ha posto il problema della lunga permanenza in situ dei cateteri stessi. Inoltre l'utilizzo in pazienti che conducono la loro vita in modo quasi normale a casa, ha richiesto l'attenzione nel dover procurare il minor disagio possibile onde poter migliorare la qualita' di vita offerta. Anche importanti sono le problematiche poste dall'immunodeficienza e dalle coagulopatie che spesso si accompagnano a queste patologie o sono indotte dalle terapie stesse. Pero' è proprio grazie alle nuove tecnologie disponibili che è possibile impiantare un accesso venoso centrale anche in pazienti particolari come quelli affetti da A.I.D.S., che ne traggono un sicuro e duraturo beneficio. La terapia chelante venosa in pazienti emoglobinopatici e talassemici si rende a volte necessaria. E' allora indispensabile l'impianto venoso centrale con collegamento a pompa.

L'area intensiva necessita di sicuri accessi venosi centrali per tempi solitamente non molto protratti ma, in pazienti lungo degenti, è indispensabile la corretta gestione delle vene per preservare il patrimonio venoso periferico. La N.P.T. è resa possibile dai cateteri centrali e, quando deve durare molti mesi, puo' essere condotta in modo regolare solo con un adeguato sistema infusivo. In nefrologia la possibilita' di eseguire l'emodialisi tramite catetere venoso centrale permette di superare le difficolta' derivanti da temporanee indisponibilita' della fistola.

E' impossibile una classificazione unica degli accessi venosi centrali pertanto li distinguiamo per: sito d'impianto, metodica d'impianto, tipo di catetere, lumi, materiali, accessori.

Il sito d'impianto puo' essere periferico o centrale. L'accesso periferico è di solito costituito dalle vene dell'arto superiore, mentre quello centrale puo' essere costituito o dalle vene giugulari o dalla succlavia aggredita sia per via sotto che sopra-claveare.

La metodica d'impianto puo' prevedere l'ago metallico esterno (praticamente in disuso per il pericolo di tranciare il catetere stesso) o la cannula esterna. La metodica di Seldinger, che prevede l'introduzione di una guida nell'ago, consente di impiegare aghi piu' sottili e, con l'ausilio di dilatatori e di cannule, permette il posizionamento di cateteri anche di grande calibro.

I tipi di cateteri si vanno sempre piu' differenziando per una sempre maggiore specificita' di utilizzo. Cominciamo con l'elencare i "periferici" che prevedono l'incannulamento di una vena dell'arto superiore: P.I.C.C. (Peripherally Inserted Central Catheter) e P.P.S. (Peripheral Port System). Poi continuiamo con gli accessi "centrali": C.V.C. (Central Venous Catheter), T.C.V.C. (Tunneled C.V.C.) e C.P.S. (Central Port System). I C.V.C. attualmente in commercio prevedono un numero di lumi da 1 a 5, per i cateteri ad alto flusso sono previsti 1 o 2 lumi più un eventuale terzo lume di calibro inferiore.

La continua evoluzione tecnologica permette l'utilizzo di molti materiali

Il C.V.C. ideale dovrebbe essere: biocompatibile, non trombogeno, non degradabile, chimicamente inerte, apirogeno, morbido, solido, non endotelio lesivo, avere alto rapporto diametro int/est, radiopaco, resistente alle infezioni, connessioni esterne trasparenti, connessioni Luer-Look.

Per accessori indichiamo gli accorgimenti che le ditte sviluppano per contrastare le complicanze date dall'utilizzo sempre piu' diffuso e prolungato di questi presidi. Vogliamo solo elencarne alcuni, senza soffermarci, perchè sarebbe eccessivo lo spazio necessario.

Cuffia in Dacron per la stabilizzazione sottocutanea del catetere. / Cuffia antimicrobica imbevuta di sali d'argento.
Imbibizione di tutto il catetere con antibiotico (minociclina e rifampicina). / Imbibizione con eparina (anche se studi clinici non hanno mostrato azione significativa sulla formazione e dimensione dei coaguli).
Valvola distale (Groshong) per evitare il reflusso del sangue. / Punta piu' morbida per la minore lesivita' endoteliale.
Sistema di impianto senza utilizzo di raggi X (Cath-Finder, Cath-Track).

I materiali usati per i dispositivi impiantati per la somministrazione di farmaci dovrebbero avere notevoli qualità meccaniche e medicali. Fra le prime è da rimarcare l'inerzia chimica e la resistenza a trazione, strappo, abrasione, ossido di etilene, radiazioni ionizzanti, luce, calore e invecchiamento. Le qualita' medicali sono: non dare tossicita' acuta o cronica, non essere biodegradabili, non rilasciare pirogeni, essere anallergici, insolubili nei liquidi organici, non interagire con i medicamenti, essere biocompatibili con il sangue, i tessuti e le cellule, non essere carcinogenetico.

I materiali più comunemente usati sono: Polivinilcloruro (PVC), Polietilene (PE), Fluoropolimeri (PTFE-Teflon), Poliuretano (PUR), Silicone (SI). Per la Porta dei sistemi impiantabili è impiegato: Titanio, Resina epossidica e Titanio, Polimeri plastici vari con o senza Titanio.
Analizziamo, invece, brevemente quali sono le caratteristiche principali dei vari materiali impiegati.

Il PoliVinilCloruro (PVC) è un omopolimero vinilico plastificato che ha bisogno di numerosi additivi ed adiuvanti per avere le caratteristiche necessarie all'utilizzo. I vantaggi di questo materiale sono costituiti essenzialmente dalla grande varieta' delle proprieta' che puo' avere, dalla sua solidita' e dalla sua economicita'. I principali svantaggi sono invece: cattiva biocompatibilita' in quanto puo' rilasciare sia gli additivi sia gli adiuvanti (plastificanti, stabilizzanti termici, coloranti, opacizzanti, lubrificanti, antistatici, ecc.), cattiva compatibilita' con i medicamenti ed altra trombogenicita'.

Il PoliEtilene (PE) è una poliolefina molto piu' pura del PVC. E' dotata di inerzia chimica, compatibilita' con i medicamenti, è leggero, radioresistente ed economico. Gli svantaggi sono dati dalla cattiva biocompatibilita', in quanto rilascia gli additivi cosi' da mutare nel tempo le sue caratteristiche, dall'essere rigido ma anche fragile, dall'essere sensibile ai raggi UV.

I PoliUretani sono una classe di materie plastiche derivate dalla poliaddizione di un poliisocianato e di un poliolio. Poichè questi sono in grande numero, moltissimi sono i poliuretani ottenibili. Il loro grande sviluppo è dovuto alle caratteristiche che sono veramente interessanti e alla potenzialita' della loro evoluzione. I vantaggi sono: purezza, buona biocompatibilita', bassa trombogenicita', morbidezza, elasticita', termoplasticita' ed ottima resistenza. Gli svantaggi sono l'inerzia chimica non assoluta, la pur piccola lesivita' dell'endotelio ed il costo elevato.

Il rappresentante piu' conosciuto della famiglia dei FluoroPolimeri (PTFE) è il Teflon. Essi sono delle resine fluorocarbonate che presentano la caratteristica di essere molto puri, avere inerzia chimica ed essere anti-aderenti (caratteristiche che ne hanno permesso il largo utilizzo negli utensili domestici). Gli svantaggi, invece, sono dati dalla solo discreta biocompatibilita', dalla grande rigidezza. E' lesivo dell'endotelio ed è altamente trombogenico, conserva memoria delle piegature sopportate.

Il Silicone è un elastomero di sintesi che ha delle caratteristiche molto peculiari. Le formulazioni ad alto peso molecolare sono usate per i cateteri che hanno il vantaggio della grande purezza, inerzia chimica, idrorepellenza, eccellente biocompatibilita', morbidezza, bassa lesivita' endoteliale, bassissima trombogenicita' e stabilita' all'invecchiamento. Gli svantaggi sono dati dalla grande morbidezza che pone alcuni problemi nell'impianto, dalla non trasparenza e dal costo elevato.

Il Titanio, impiegato per le camere d'accesso impiantabili, ha il vantaggio di essere altamente biocompatibile, inerte e solido. Gli svantaggi sono dati dal peso relativamente elevato e dalla possibile interferenza con la RMN.

La resina epossidica ed i polimeri plastici sono in grande numero ed in grande sviluppo per i vantaggi che comportano: leggerezza, non interferenza con la RMN, varieta' delle caratteristiche a seconda delle formulazioni e costo non elevato. Gli svantaggi corrispondenti sono la diminuita biocompatibilita', inerzia chimica e solidita', inoltre bisogna porre molo attenzione alle formulazioni a causa della grandissima variabilita' delle caratteristiche.

L'analisi di tutto quanto esposto ha portato alla formulazione di una flow-chart che consenta la razionale indicazione del miglior impianto da eseguire in considerazione del tipo di paziente e delle possibilita' offerteci da una cosi' grande varieta' di presidi.

Prima di scegliere l'accesso venoso più idoneo bisogna valutare se il paziente è affetto da emocoagulopatia, o da deficit immunitario, se è previsto l'utilizzo per terapie di urgenza o per terapie croniche o per la nutrizione parenterale totale.

Solo partendo da questi punti, e seguendo la flow-chart decisionale, si può giungere ad ottimizzare l'utilizzo dei presidi e raggiungere il miglio rapporto possibile costo dell'impianto/vantaggio terapeutico.

Noi ci auguriamo che si vada sempre più diffondendo la "cultura" del rispetto delle vene che, infine, si traduce in una maggiore e più facile possibilità terapeutica e minore stress e sofferenza per il paziente.

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2 DOPPLER FLUSSIMETRIA ED IPERTENSIONE GESTAZIONALE

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M. Sorrentino

Reparto di Ostetricia e Ginecologia

Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli

Palermo

La flussimetria Doppler è una metodica utilizzata per lo studio emodinamico dell'unità feto-placentare. Il principio su cui essa si basa è la trasmissione delle onde sonore attraverso l'alternarsi di fasi di compressione e di rarefazione nelle particelle del mezzo di trasmissione, con la formazione di un'onda. La frequenza sonora corrisponde al numero di cicli di compressione o rarefazione che passa in un determinato punto in un secondo. Quando la sorgente che emette il suono si muove rispetto al ricevitore, la frequenza percepita varia al variare della distanza tra emittente e ricevente.

I segnali Doppler produrranno un cambiamento (Doppler shift) avvicinandosi al trasduttore che sarà rivelato sul monitor come un aumento dalla linea di base mentre i segnali che si allontanano dal trasduttore saranno rappresentati come un decremento. I sistemi Doppler sono di tre tipi: Doppler a onda continua (ormai in disuso), Doppler-pulsato e Doppler a codifica di colore.

L'esame viene effettuato posizionando sul vaso che si intende analizzare il volume campione (che è quella porzione di spazio determinata dall'operatore di cui si possono valutare le variazioni di frequenza negli echi di ritorno). Dall' analisi di queste onde si determina la resistenza al flusso sanguigno nei vasi. I metodi per l'analisi delle onde e la valutazione della resistenza al flusso possono essere quantitativi e qualitativi , tutti dipendenti da un flusso sanguigno pulsatile.

I metodi quantitativi più comunemente usati sono:

il rapporto sistole/diastole (S/D),

l'indice di resistenza : RI = (S-D) / S,

e l'indice di pulsatilità : PI = (S-D) / media.

Essi sono tutti basati sul rapporto tra il flusso sistolico e quello diastolico, misurati dall'ampiezza del Doppler shift.

Il metodo qualitativo è rappresentato dallo studio della morfologia dell'onda, che dà informazioni utili soprattutto dal punto di vista prognostico (presenza di un'incisura = notch sul profilo dell'onda) (figura 1)

Figura 1 - Notch diastolico e sistolico

Se teoricamente il principio della flussimetria Doppler può essere applicato ai vasi di tutti i distretti corporei, in pratica un limite al suo impiego è il calibro troppo piccolo di alcuni vasi (per esempio dell'albero polmonare fetale), per cui ultimamente è stata introdotta una nuova tecnica che è il Power Doppler in cui al posto della variazione di frequenza viene utilizzata una mappa colore che disegna l'energia del segnale Doppler.

L'utero è vascolarizzato dalle arterie uterine che originano dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna. Dall'arteria uterina, nasce l'arteria arcuata, da cui trae origine l'arteria radiale. L'arteria radiale da origine alle arterie spirali, che sono quelle che vanno incontro ai cambiamenti ciclici durante il ciclo mestruale (figura 2).

Figura 2 - Onda velocimetrica dell'arteria uterina di utero non gravido

Le informazioni fondamentali sulle condizioni emodinamiche dell'unità feto-placentare provengono dalla doppler-flussimetria dell'arteria uterina materna, che indaga il versante materno; mentre il versante fetale può essere studiato in tutti i distretti vascolari a partire dalle camere cardiache fino ai più piccoli vasi, (comunemente viene eseguita la valutazione flussimetrica, dei vasi ombelicali fetali e dell'arteria cerebrale media fetale).

Lo studio dei vasi venosi è stato considerato finora di secondaria importanza, comunque la dimostrazione di pulsazioni venose è importante perché indica che le resistenze a valle sono talmente elevate che le condizioni fetali sono seriamente compromesse.

Lo studio dell'onda velocimetrica ottenuta dall'arteria uterina materna (campionata all'incrocio con i vasi iliaci esterni) o dai suoi rami più grandi (indici utilizzati: RI e notch) ha dimostrato una riduzione nelle resistenze di flusso con il procedere della gravidanza. Quando la gravidanza arriva al II trimestre, l'utero è convertito ad organo a bassa resistenza con una componente diastolica di flusso (figura 3).

Figura 3
Onda velocimetrica dell'arteria uterina in gravidanza:
flusso diastolico elevato

E' stato dimostrato che il trofoblasto invade i tratti miometriali delle arterie spirali, distruggendone la lamina elastica e sostituendosi agli elementi muscolari lisci e ciò causa un deficit di contrattilità in questi vasi. La diminuita capacità contrattile conduce alla formazione di sistemi vascolari a bassa resistenza con caratteristico flusso continuo evidenziato dalla alta componente diastolica.

Quindi, in una gravidanza normale l'S/D e l'RI dell'arteria uterina diminuiscono significativamente con l'avanzare della gravidanza fino a 24-26 settimane, quando viene raggiunto un plateau; in assenza di questa diminuzione fisiologica o in presenza di un notch sistolico, è stata ampiamente documentata una più alta incidenza di malattie ipertensive e/o IUGR.

Nella gravidanza normale così come per l'arteria uterina, anche per l'arteria ombelicale (campionata nel tratto intermedio del decorso del funicolo) vi è una progressiva diminuzione dei valori di S/D e del PI (che è l'indice utilizzato) principalmente a causa di un decremento fisiologico delle resistenze a livello placentare (figura 4).

Figura 4
Onda velocimetrica dell'arteria ombelicale nella gravidanza normale

Nei feti affetti da IUGR c'è un incremento di questi indici dovuto ad un aumento delle resistenze vascolari a livello placentare (figure 5, 6, 7). Altre spiegazioni dell' incremento di questi indici sono l'aumentata viscosità del sangue o un incremento della pressione arteriosa. L'onda flussimetrica dell'arteria cerebrale media (campionata nel suo tratto medio) è caratterizzata dall'assenza di fase diastolica, la cui comparsa esprime una condizione di vasodilatazione cerebrale (brain sparing) e quindi di compenso in una situazione di iniziale sofferenza fetale.

ONDA VELOCIMETRICA DELL'ARTERIA OMBELICALE NELL'IUGR

Figura 5 - Flussi telediastolici ridotti Figura 6 - Flussi telediastolici assenti

Figura 7
Flussi telediastolici retrogradi

La flussimetria dando informazioni sulle condizioni emodinamiche fetali viene utilizzata nelle gravidanze a rischio (ipertensione, diabete, parto prematuro, malattie cardiache) sia per il monitoraggio della gravidanza sia per stabilire il timing e le modalità di espletamento del parto

IPERTENSIONE

I disordini ipertensivi indotti dalla GR si verificano in circa il 5-10% delle donne gravide, in particolare nullipare. Una donna può essere ipertesa prima della gravidanza o diventarlo durante la stessa.

Classificazione dei disordini ipertensivi in gravidanza

Ipertensione cronica: ipertensione preesistente alla gravidanza

Ipertensione gestazionale: ipertensione che compare dopo la 20^ settimana di gestazione in una gravida precedentemente sana

Preeclampsia: ipertensione gestazionale severa con proteinuria significativa

Eclampsia: ipertensione e convulsioni generalizzate durante la gravidanza, il travaglio o il puerperio, non causate da epilessia o altre malattie convulsivanti

Una paziente ipertesa cronica può presentare una preeclampsia sovraimposta.

Una gravida viene definita ipertesa se viene registrata una pressione diastolica uguale o superiore a 110 mmHg in una singola occasione o uguale o superiore a 90 mmHg in due misurazioni consecutive a distanza di 4 ore o più l'una dall'altra.

La proteinuria viene considerata significativa se risulta superiore a 0,3 g/l nelle 24 ore. La definizione di preeclampsia, che indicava il corteo sintomatologico che precede l'attacco eclamptico oggi sostituisce quella di EPH-gestosi , in cui l'edema rappresentava elemento costitutivo della triade sintomatologica con l'ipertensione e la proteinuria e che ora non compare più tra i sintomi classici della malattia.

I meccanismi etiopatogenetici dell'ipertensione gravidanza-indotta non sono ancora totalmente definiti: è noto comunque che pazienti con ipertensione GR-indotta presentano alcuni parametri emodinamici alterati quali: aumento delle resistenze vascolari, aumento della pressione arteriosa ed ridotta circolazione utero-placentare.
Le variazioni associate alla pre-eclampsia coinvolgono quasi tutti gli apparati, determinando:

vasocostrizione generalizzata
diminuzione della volemia
riduzione della funzionalità renale
presenza di depositi di fibrina nei glomeruli e nei piccoli vasi sanguigni
diminuzione della perfusione utero-placentare e sofferenza fetale.

L'elemento che maggiormente caratterizza il quadro emodinamico delle preeclampsia è l'ipovolemia che, insieme all'aumento delle resistenze vascolari periferiche determina l'ipoperfusione renale e placentare.

Alterazioni emoreologiche (aumento della viscosità ematica ed alterazioni della deformabilità eritrocitaria) inoltre conducono ad un'alterazione del flusso sanguigno la cui normale viscosità è alla base di una funzione placentare ottimale.Tali alterazioni, alle quali molto spesso si aggiungono la deposizione di fibrina, l'aumento di aggregati piastrinici a livello arteriolare e l'aumento della produzione di trombossano, potente vasocostrittore, concorrono al determinismo dell'aumento delle resistenze placentari. Secondo recenti acquisizioni, alla base di queste alterazioni potrebbe esserci un alterato processo di placentazione con inadeguata invasione trofoblastica delle arterie spirali durante la prima fase della gravidanza. Ciò porterebbe ad una condizione locale di ipossia, acidosi, accumulo di cataboliti, immissione in circolo di sostanze che indurrebbero il danno endoteliale principale responsabile del meccanismo patogenetico dei disordini ipertensivi della gravidanza.

Le correlazioni fra le alterazioni emoreologiche materne e parametri emodinamici fetali, evidenziano: aumento delle resistenze delle arterie uterine, ed ombelicali.

All'indagine flussimetrica i valori dell'indice di resistenza (RI) e di quello di pulsatilità (PI) risultano elevati. Tale situazione emodinamica determina una riduzione dell'apporto di ossigeno al feto ed una redistribuzione del flusso ematico fetale, allo scopo di preservare la circolazione negli organi vitali. E' stato dimostrato infatti, che la circolazione cerebrale fetale ha la particolarità di autoregolarsi in modo che il parenchima cerebrale riceva sempre un adeguato apporto di nutrienti anche in condizioni di relativa carenza; quando tale meccanismo si deteriora insorgono gravi danni per il SNC. Questi fenomeni spiegano la comparsa di complicanze quali insufficienza placentare e IUGR. In queste condizioni l'insorgenza del travaglio di parto costituisce un elemento aggravante le condizioni di ipossia tessutale per le ulteriori necessità di ossigeno che il suo evolversi comporta.

La scelta del tipo di accesso venoso centrale non è sicuramente facile perchè molte sono le indicazioni, i campi di utilizzo ed i modelli che l'industria mette a disposizione. Per una corretta programmazione dell'impianto bisogna valutare perchè e come dovrà essere utilizzato, per quanto tempo ne è previsto l'impiego. Le indicazioni principali sono date dall'onco-ematologia, dall'area di cure intensive, dalla nefrologia, dalla Nutrizione Parenterale Totale e dalla cura dei pazienti affetti da A.I.D.S. L'onco-ematologia ha dato un impulso importante alla messa a punto di nuovi modelli di cateteri ed all'utilizzo di nuovi materiali. Infatti, lo sviluppo di protocolli terapeutici che prevedono la somministrazione in continuo di chemioterapico o l'impiego di alti dosaggi flebolesivi ha posto il problema della lunga permanenza in situ dei cateteri stessi. Inoltre l'utilizzo in pazienti che conducono la loro vita in modo quasi normale a casa, ha richiesto l'attenzione nel dover procurare il minor disagio possibile onde poter migliorare la qualita' di vita offerta. Anche importanti sono le problematiche poste dall'immunodeficienza e dalle coagulopatie che spesso si accompagnano a queste patologie o sono indotte dalle terapie stesse. Pero' è proprio grazie alle nuove tecnologie disponibili che è possibile impiantare un accesso venoso centrale anche in pazienti particolari come quelli affetti da A.I.D.S., che ne traggono un sicuro e duraturo beneficio. La terapia chelante venosa in pazienti emoglobinopatici e talassemici si rende a volte necessaria. E' allora indispensabile l'impianto venoso centrale con collegamento a pompa.
L'area intensiva necessita di sicuri accessi venosi centrali per tempi solitamente non molto protratti ma, in pazienti lungo degenti, è indispensabile la corretta gestione delle vene per preservare il patrimonio venoso periferico. La N.P.T. è resa possibile dai cateteri centrali e, quando deve durare molti mesi, puo' essere condotta in modo regolare solo con un adeguato sistema infusivo. In nefrologia la possibilita' di eseguire l'emodialisi tramite catetere venoso centrale permette di superare le difficolta' derivanti da temporanee indisponibilita' della fistola.
E' impossibile una classificazione unica degli accessi venosi centrali pertanto li distinguiamo per: sito d'impianto, metodica d'impianto, tipo di catetere, lumi, materiali, accessori.
	Il sito d'impianto puo' essere periferico o centrale. L'accesso periferico è di solito costituito dalle vene dell'arto superiore, mentre quello centrale puo' essere costituito o dalle vene giugulari o dalla succlavia aggredita sia per via sotto che sopra-claveare.
	La metodica d'impianto puo' prevedere l'ago metallico esterno (praticamente in disuso per il pericolo di tranciare il catetere stesso) o la cannula esterna. La metodica di Seldinger, che prevede l'introduzione di una guida nell'ago, consente di impiegare aghi piu' sottili e, con l'ausilio di dilatatori e di cannule, permette il posizionamento di cateteri anche di grande calibro.
	I tipi di cateteri si vanno sempre piu' differenziando per una sempre maggiore specificita' di utilizzo. Cominciamo con l'elencare i "periferici" che prevedono l'incannulamento di una vena dell'arto superiore: P.I.C.C. (Peripherally Inserted Central Catheter) e P.P.S. (Peripheral Port System). Poi continuiamo con gli accessi "centrali": C.V.C. (Central Venous Catheter), T.C.V.C. (Tunneled C.V.C.) e C.P.S. (Central Port System). I C.V.C. attualmente in commercio prevedono un numero di lumi da 1 a 5, per i cateteri ad alto flusso sono previsti 1 o 2 lumi più un eventuale terzo lume di calibro inferiore.
	La continua evoluzione tecnologica permette l'utilizzo di molti materiali
	Il C.V.C. ideale dovrebbe essere: biocompatibile, non trombogeno, non degradabile, chimicamente inerte, apirogeno, morbido, solido, non endotelio lesivo, avere alto rapporto diametro int/est, radiopaco, resistente alle infezioni, connessioni esterne trasparenti, connessioni Luer-Look.
Per accessori indichiamo gli accorgimenti che le ditte sviluppano per contrastare le complicanze date dall'utilizzo sempre piu' diffuso e prolungato di questi presidi. Vogliamo solo elencarne alcuni, senza soffermarci, perchè sarebbe eccessivo lo spazio necessario.
	Cuffia in Dacron per la stabilizzazione sottocutanea del catetere. / Cuffia antimicrobica imbevuta di sali d'argento. Imbibizione di tutto il catetere con antibiotico (minociclina e rifampicina). / Imbibizione con eparina (anche se studi clinici non hanno mostrato azione significativa sulla formazione e dimensione dei coaguli). Valvola distale (Groshong) per evitare il reflusso del sangue. / Punta piu' morbida per la minore lesivita' endoteliale. Sistema di impianto senza utilizzo di raggi X (Cath-Finder, Cath-Track).
I materiali usati per i dispositivi impiantati per la somministrazione di farmaci dovrebbero avere notevoli qualità meccaniche e medicali. Fra le prime è da rimarcare l'inerzia chimica e la resistenza a trazione, strappo, abrasione, ossido di etilene, radiazioni ionizzanti, luce, calore e invecchiamento. Le qualita' medicali sono: non dare tossicita' acuta o cronica, non essere biodegradabili, non rilasciare pirogeni, essere anallergici, insolubili nei liquidi organici, non interagire con i medicamenti, essere biocompatibili con il sangue, i tessuti e le cellule, non essere carcinogenetico.
I materiali più comunemente usati sono: Polivinilcloruro (PVC), Polietilene (PE), Fluoropolimeri (PTFE-Teflon), Poliuretano (PUR), Silicone (SI). Per la Porta dei sistemi impiantabili è impiegato: Titanio, Resina epossidica e Titanio, Polimeri plastici vari con o senza Titanio. Analizziamo, invece, brevemente quali sono le caratteristiche principali dei vari materiali impiegati.
	Il PoliVinilCloruro (PVC) è un omopolimero vinilico plastificato che ha bisogno di numerosi additivi ed adiuvanti per avere le caratteristiche necessarie all'utilizzo. I vantaggi di questo materiale sono costituiti essenzialmente dalla grande varieta' delle proprieta' che puo' avere, dalla sua solidita' e dalla sua economicita'. I principali svantaggi sono invece: cattiva biocompatibilita' in quanto puo' rilasciare sia gli additivi sia gli adiuvanti (plastificanti, stabilizzanti termici, coloranti, opacizzanti, lubrificanti, antistatici, ecc.), cattiva compatibilita' con i medicamenti ed altra trombogenicita'.
	Il PoliEtilene (PE) è una poliolefina molto piu' pura del PVC. E' dotata di inerzia chimica, compatibilita' con i medicamenti, è leggero, radioresistente ed economico. Gli svantaggi sono dati dalla cattiva biocompatibilita', in quanto rilascia gli additivi cosi' da mutare nel tempo le sue caratteristiche, dall'essere rigido ma anche fragile, dall'essere sensibile ai raggi UV.
	I PoliUretani sono una classe di materie plastiche derivate dalla poliaddizione di un poliisocianato e di un poliolio. Poichè questi sono in grande numero, moltissimi sono i poliuretani ottenibili. Il loro grande sviluppo è dovuto alle caratteristiche che sono veramente interessanti e alla potenzialita' della loro evoluzione. I vantaggi sono: purezza, buona biocompatibilita', bassa trombogenicita', morbidezza, elasticita', termoplasticita' ed ottima resistenza. Gli svantaggi sono l'inerzia chimica non assoluta, la pur piccola lesivita' dell'endotelio ed il costo elevato.
	Il rappresentante piu' conosciuto della famiglia dei FluoroPolimeri (PTFE) è il Teflon. Essi sono delle resine fluorocarbonate che presentano la caratteristica di essere molto puri, avere inerzia chimica ed essere anti-aderenti (caratteristiche che ne hanno permesso il largo utilizzo negli utensili domestici). Gli svantaggi, invece, sono dati dalla solo discreta biocompatibilita', dalla grande rigidezza. E' lesivo dell'endotelio ed è altamente trombogenico, conserva memoria delle piegature sopportate.
	Il Silicone è un elastomero di sintesi che ha delle caratteristiche molto peculiari. Le formulazioni ad alto peso molecolare sono usate per i cateteri che hanno il vantaggio della grande purezza, inerzia chimica, idrorepellenza, eccellente biocompatibilita', morbidezza, bassa lesivita' endoteliale, bassissima trombogenicita' e stabilita' all'invecchiamento. Gli svantaggi sono dati dalla grande morbidezza che pone alcuni problemi nell'impianto, dalla non trasparenza e dal costo elevato.
	Il Titanio, impiegato per le camere d'accesso impiantabili, ha il vantaggio di essere altamente biocompatibile, inerte e solido. Gli svantaggi sono dati dal peso relativamente elevato e dalla possibile interferenza con la RMN.
	La resina epossidica ed i polimeri plastici sono in grande numero ed in grande sviluppo per i vantaggi che comportano: leggerezza, non interferenza con la RMN, varieta' delle caratteristiche a seconda delle formulazioni e costo non elevato. Gli svantaggi corrispondenti sono la diminuita biocompatibilita', inerzia chimica e solidita', inoltre bisogna porre molo attenzione alle formulazioni a causa della grandissima variabilita' delle caratteristiche.
L'analisi di tutto quanto esposto ha portato alla formulazione di una flow-chart che consenta la razionale indicazione del miglior impianto da eseguire in considerazione del tipo di paziente e delle possibilita' offerteci da una cosi' grande varieta' di presidi.

	Prima di scegliere l'accesso venoso più idoneo bisogna valutare se il paziente è affetto da emocoagulopatia, o da deficit immunitario, se è previsto l'utilizzo per terapie di urgenza o per terapie croniche o per la nutrizione parenterale totale.
	Solo partendo da questi punti, e seguendo la flow-chart decisionale, si può giungere ad ottimizzare l'utilizzo dei presidi e raggiungere il miglio rapporto possibile costo dell'impianto/vantaggio terapeutico.
Noi ci auguriamo che si vada sempre più diffondendo la "cultura" del rispetto delle vene che, infine, si traduce in una maggiore e più facile possibilità terapeutica e minore stress e sofferenza per il paziente.


Figura 5 - Flussi telediastolici ridotti	Figura 6 - Flussi telediastolici assenti