| paz in %
Vas a riposo |
 |
 |
|
| paz in %
Vas al movimento
|
 |
_______________________________________________________
ESRA 2002 Italian Chapter - Relazioni
3 - Regional anesthesia in the Pain-free Hospital
Il controllo del dolore postoperatorio: strategie locoregionali e modulazione farmacologica in in- and out-patients.
A. Paolicchi, C. Leoni e F. Giunta - IV° U.O. Anestesia e Rianimazione -
Azienda Ospedaliera Pisana
Scuola di specializzazione Anestesia e Rianimazione Università degli studi di
Pisa
Introduzione
Il dolore influenza il decorso postoperatorio; la riduzione della sua intensità e durata è associata ad una minor incidenza di complicanze postoperatorie, ad un minor numero di giorni di degenza, contribuendo a migliorare l’outcome
(1) . La cura del dolore è diventata quindi uno degli elementi fondamentali di un approccio multidisciplinare il cui obiettivo è il pieno recupero del paziente (2).| paz in %
Vas a riposo |
|
|
|
| paz in %
Vas al movimento
|
|
Fig 1
: Vas a riposo ed al movimento in 7609 pazienti afferenti all’Acute Pain Service: Vas a riposo = 3 nel 78% dei pazienti in recovery room, dalla sesta ora postoperatoria il VAS = 3 è raggiunto nel 97 % dei pazienti. Vas al movimento = 4 nel 79% dei pazienti raggiunto già dalla terza ora postoperatoria.Il nostro sistema è inoltre in grado di valutare quale strategia antalgica risulti più efficace, applicabile in sicurezza, in base al tipo di intervento chirurgico e alle caratteristiche dei pazienti e sia nello stesso tempo gravata da effetti collaterali più contenibili.
Nel paziente ricoverato il trattamento
analgesico, predeterminato dalla scelta della strategia
anestetica, viene modulato sul paziente in recovery room e programmato per i giorni
successivi di degenza.
Dopo interventi di chirurgia maggiore la tecnica peridurale con anestetici
locali ed oppioidi rappresenta nel
postoperatorio una valida strategia che può essere ulteriormente migliorata
quando integrata con NSAIDs.
Analogamente i sistemi infusionali PCA o PCEA permettono di modificare la concentrazione
ematica degli analgesici adeguandola ai bisogni del singolo. Più
modelli consentono di realizzare tali opzioni; la verifica attraverso indicatori
rilevati periodicamente è indispensabile per
garantire il livello di comfort del paziente e sicurezza del
sistema oltre ad indirizzare nella gestione e nello sviluppo di programmi
attraverso l’attività di audit.
L’organizzazione ospedaliera, attualmente, sta
interessandosi sempre più al regime di day
surgery per rispondere alle crescenti
richieste dell’utenza, attraverso una riduzione delle
liste di attesa e, nello stesso tempo, contenere i costi della cura della salute
(5). Le priorità per il
suo successo sono: recupero delle attività psichiche, mobilizzazione precoce, buon
controllo del dolore, rapida ripresa dell’alimentazione, mentre i motivi più
frequenti di ritardata dimissione
sono: nausea, vomito, dolore, difficoltà alla mobilizzazione (6). Il
controllo del dolore postoperatorio quindi è uno degli obiettivi prioritari ed
è determinante per la dimissione dei
pazienti; negli score utilizzati la quantificazione del dolore
è sempre parte integrante (7). Nel
paziente che solo per alcune ore riceve le cure all’interno della struttura
ospedaliera compito dell’anestesista è non
solo favorire il recupero in modo da consentire la dimissione
con un buon pain-relief ma l’attenzione dovrà rivolgersi alla gestione del
dolore quando ha lasciato l’ospedale.
Un recente studio di G.A. McHugh and G.M.M. Thoms svolto attraverso un’indagine
telefonica su un campione di 102 pazienti,
evidenzia che nonostante l’utilizzo di moderne tecniche
chirurgiche e anestesiologiche, il 17% dei pazienti riferisce dolore severo immediatamente
dopo l’intervento e ciò lo ricorda anche alcuni giorni dopo, 82% dei pazienti
riferisce di aver lasciato la corsia di degenza in presenza di dolore, per l’88%
dolore si è manifestato tra la seconda e la
quarta giornata postoperatoria. Comunque dolore
severo dopo la dimissione viene riferito dal 21% dei pazienti intervistati (8).
Le indicazioni della chirurgia in day surgery si stanno estendendo verso interventi sempre più aggressivi ed algogeni, il controllo del dolore diventa quindi un end point sempre più importante e talvolta difficile da raggiungere in sicurezza; le indagini a distanza evidenziano le difficoltà organizzative nel fornire un adeguata analgesia sia nel breve periodo di degenza in ospedale che durante il decorso a casa. Fuori dall’ospedale al paziente viene a mancare quel supporto umano e farmacologico offerto dai sistemi organizzati ed il periodo più critico per il controllo del dolore si ha al proprio domicilio. L’Ospedale senza dolore deve intervenire quindi con una programmazione che vada oltre il breve periodo di degenza, risulta indispensabile quindi l’utilizzo di tecniche in grado di ridurre le richieste analgesiche per tutto il periodo postoperatorio; inoltre alla dimissione il paziente deve essere informato sulla necessità di trattare il dolore a casa e sull’impiego dei possibili rimedi, attraverso l’assunzione regolare di analgesici orali, prima dell’insorgenza del dolore o dell’esaurimento dell’effetto degli anestetici locali. Rescue dosi di analgesici devono essere previste quando l’analgesia programmata risulta inefficace, inoltre si rende necessaria la disponibilità di consulenze telefoniche. Rawal nel 1997 ha riferito l’esperienza di un programma di analgesia locoregionale
gestibile al domicilio dopo day surgery utilizzando anestetici locali a richiesta del paziente (9,10).MATERIALI E METODI
I protocolli applicati dal nostro APS ai pazienti
ricoverati, sottoposti ad interventi di chirurgia
addominale ed urologia maggiore sono soprattutto basati su strategie endovenose
PCA o peridurali con anestetici locali ed oppioidi.
- Analgesia peridurale: 187 pazienti;
127 uomini, 60 donne che rappresentano 8,5% del
totale dei pazienti seguiti nell’ultimo anno dall’Acute Pain Service (11).
Protocollo di analgesia: anestetico
locale (ropivacaina 1-2 mg/ml ) ed oppiode (sufentanil 0,8-1mcg/ml o morfina
0,02-0,04 mg/ml) alla velocità di 5 ml/h associato a Ketorolac 30 mg endovena
ogni 8 ore.
- Analgesia endovenosa PCA: 184
pazienti; 110 uomini, 74 donne (8,4% dei pazienti afferenti
all’acute pain service nel 2002) Protocollo di analgesia: morfina endovenosa,
dose carico al risveglio in recovery room (0,05- 0,2mg/kg) seguita da autosomministrazione
di boli di 1mg con lock-out time e dose limite in 4h prestabiliti associati
a Ketorolac 30 mg endovena ogni 8 ore.
Indicatori utilizzati: VAS al
riposo ed al movimento. Timing: al risveglio, alla dimissione dalla
recovery room, ogni 3 ore, fino alla 15 ora postoperatoria e successivamente
ogni 6 ore.
La durata della terapia non sottende a schemi prestabiliti ma è modulata
secondo le esigenze del singolo paziente, dalla sua
personale esperienza dolorosa, e nel tempo segue scale di
trattamento utilizzando tecniche e farmaci meno aggressivi.
Al termine del trattamento antalgico ai pazienti viene
somministrato un questionario per valutare il grado di
soddisfazione quale indicatore di qualità percepita delle cure mediche.
(fig.2).
|
Questionario Sesso________ Età_________
Reparto______________
|
L’esperienza di Acute Pain Service maturata all’interno del nostro ospedale ha permesso di ampliare il campo d’azione adeguandoci alle nuove esigenze affrontando le
problematiche dopo un intervento in regime di day surgery.La nostra attività di day surgery è iniziata circa dieci
mesi fa, abbiamo effettuato 1050 interventi di chirurgia generale: 68% chirurgia del collo, 14%
videolaparoscopia, 13% chirurgia della mammella, 4% erniorrafie, 1% varici ed altro.
Obiettivo dello studio: valutare il grado di pain relief in
due gruppi di pazienti sottoposti a intervento chirurgico per patologia tiroidea, stessa tecnica
di anestesia (TIVA), medesima equipe chirurgica, entrambi afferenti al nostro Acute Pain
Service: Gruppo A (GA) in regime di day surgery, Gruppo B (GB) ricovero ordinario
(gruppo controllo)
- GA: 350 pazienti day surgery, anestesia generale TIVA, analgesia postoperatoria: infiltrazione della ferita chirurgica (ropivacaina 7,5 mg/ml dose 1 mg/Kg) e Ketorolac 30 mg e.v. somministrati 30 minuti prima del risveglio e successivamente 30 mg e.v. ogni 8 ore fino alla dimissione. Al momento della dimissione dopo una valutazione con Aldrete Score modificato viene programmata terapia ad orario con ketorolac per o.s. o paracetamolo nei pazienti che presentano intolleranza per i NSDAs.
- GB: 750 pazienti in ricovero ordinario, stessa tecnica di anestesia, analgesia postoperatoria con soli NSDAs (Ketorolac 30 mg e.v. somministrati 30 minuti prima del risveglio e 90 mg in tre somministrazioni nelle 24 ore successive).
Indicatori utilizzati: VAS al riposo e al movimento. Timing: al risveglio, alla dimissione dalla recovery room ed ogni 3 ore fino alla 12 ora postoperatoria.
I pazienti operati in regime di day surgery ricevono inoltre un’intervista telefonica alcuni giorni dopo la dimissione allo scopo di ottenere informazioni relative al dolore ed altri disturbi di discomfort a casa.
RISULTATI
I pazienti ricoverati sottoposti ad interventi di chirurgia
addominale ed urologia maggiore con protocollo di analgesia postoperatoria peridurale o PCA
alla verifica clinica hanno mostrato i seguenti risultati: il pain relief si è dimostrato
ottimale nella analgesia peridurale mantenendo il target VAS a riposo = 3 nell’93% dei pazienti
e VAS al movimento = 4 nell’80%. Il controllo del dolore nel gruppo PCA si è dimostrato meno
efficace nelle prime ore raggiungendo il target VAS a riposo = 3 nel 54% dei pazienti
in recovery room (VAS = 4 nel 80%); dalla sesta ora postoperatoria si è ottenuto un
buon controllo del dolore (VAS a riposo = 3 nel 80% dei pazienti e VAS al movimento = 4 nell’75%).
I risultati sono stati rilevati durante un periodo di
osservazione di 48 ore postoperatorie.Fig.3
| sull'ordinata: paz in % sull'ascissa: timing |
||
|
Vas al riposo
Peridurale |
 |
 |
|
Vas al riposo
PCA |
|
|
|
Vas al movimento
Peridurale |
|
|
|
Vas al movimento
PCA |
|
|
L’analisi dei questionari di gradimento conferma le
osservazioni emerse durante le valutazioni dell’ Acute Pain Service, il giudizio sull’efficacia
della terapia antalgica risulta ottimo e buono nel 95% del gruppo Peridurale, nel 80% del
gruppo PCA; il giudizio sull’assistenza è positivo rispettivamente nel 95% e nel
92% di questi pazienti. Quasi tutti i pazienti richiederebbero lo stesso trattamento antalgico nell’eventualità
di altro intervento.
I risultati che emergono dalla verifica clinica nella
chirurgia tiroidea effettuata in regime di day surgery o in ricovero ordinario evidenziano il
raggiungimento del target VAS = 3 nel 80% dei pazienti in day surgery in recovery room, mentre solo
il 62 % dei ricoveri ordinari raggiunge lo stesso obiettivo. Anche l’andamento del VAS
nelle prime dodici ore postoperatorie si mantiene a favore dei pazienti operati in
regime di day surgery che beneficiano dell’infiltrazione locale e di un più
confortevole ambiente di degenza. Fig.4
L’infiltrazione della ferita con anestetici locali,
utilizzata nell’ambito di un approccio multimodale, si è dimostrata un ottimo adiuvante per ridurre
il ricorso nel postoperatorio ad analgesici maggiori.
| sull'ordinata: paz in % sull'ascissa: timing |
||
|
Vas a riposo
Day Surgery |
 |
|
| Vas a riposo
ricovero ordinario |
 |
|
I pazienti operati in regime di day surgery intervistati telefonicamente a distanza di una settimana hanno fornito informazioni circa il ricordo dell’esperienza dolorosa dalla dimissione dall’ospedale fino alla sua scomparsa. Il 20% degli intervistati riferiscono assenza di dolore alla dimissione, il 48% dolore lieve, il 23% sopportabile, l’8% forte. Il dolore è scomparso nel 67% dei pazienti entro tre giorni, nel 24% in quattro – sette giorni, il 9% ha avuto dolore per oltre una settima. Comunque il disturbo più frequentemente riferito nel postoperatorio è il dolore (52%). Il 93% dei pazienti riferisce di aver seguito le prescrizioni farmacologiche, nell’82% non è stato necessario il ricorso ad ulteriori terapie.
Conclusioni
Il blocco neuroassiale con epidurale o spinale ha dimostrato la sua influenza sulla morbilità
e mortalità postoperatoria 12 . Nel nostro sistema di Acute Pain Service l’analgesia locoregionale è risultata, come dimostrato in letteratura, il golden standard per i pazienti ricoverati e sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore.Bibliografia
(1) Grass JA. The role of epidural anaesthesia and analgesia
in postoperative outcome. Anesth Clin North Am 2000; June 18(2):407-28
(2) Kehllet H. Multimodal approch to control postoperative
pathophisilogy and rehabilitation. Br J Anaest 1997; 78(5):606-17
(3) Ready LB. Development of an anesthesiology-based
postoperative pain managment service. Anesthelogy 1998;68:100-6
(4) International Association for the study of Pain (IASP)
1992. Managment of Acute Pain. A pratical Guide Task Force on Acute Pain, IASP pubblications
Seattle USA
(5) "Raccomandazioni clinico organizzative per l’anestesia
in day surgery"; Commissione SIAARTI/AAROI sull’anestesia in day surgery; 2001.
(6)Tong D, Chung F. Postoperative pain control in ambulatory
surgery. Surg Clin North Am 1999 Apr;79(2):401-30
(7) Chung F.: "Dischange criteria a new trend"; Can
J Anaesth; 1995;42(11):1056-8.
(8) McHugh G.A. and Thoms G.M.M: "The management of pain
following day case surgery"; Anesthesia; 2002;57: 266-283.
(9) Rawal N, Hylander J, Nydahl PA: "Survey of
postoperative analgesia following ambulatory surgery" ; Acta Anaesthesiol Scand
1997;41:1017-22.
(10) Rawal N, Kjell A, Hylander J et al.: "Postoperative
Controlled Local Anesthetic Administration at home"; Anesth Analg 1998; 86: 89-9.
(11) Max MB, Donovan M, Portenoy RK: American Pain Society
Quality Assurance Standards For Relief of Acute Pain And cancer Pain Committee
on Quality Assurance Standards, American pain society, Proceedings Of The VI th
World Congress of Pain. Edit by Bond MR, Charlton JE, Woolf GJ. New York, Elsevier, 1991,
pp185-189.
(12) Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van
Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon: Reduction of postoperative
mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of
randomised trials. BMJ 2000 Dec 16;321(7275):1493
(13) Ilfeld BM, Enneking FK: "A portable mechanical pump
providing over four days of patient-controlled analgesia by perineural infusion at
home"; Reg Anesth Pain Med 2002 Jan-Feb; 27(1): 100-4.
(14) Borgeat A. Patient-controlled interscalene analgesia with
ropivacaine 0.2 versus patient-controlled intravenous analgesia after major shoulder
surgery: effects on diaphragmatic and respiratory function. Anesthesiology 2000
Jan;92(1):102-8.
4 -
Regional Anesthesia in the pain-free Hospital / In Pediatrics
ALR nell'ospedale senza dolore In Pediatria
A.Messeri - Servizio Terapia del Dolore -Ospedale Meyer, Firenze
L’obiettivo di ridurre gli stati di sofferenza in pediatria
risponde a criteri essenziali di umanità e di tutela del
diritto alla salute del bambino malato. Esso è peraltro essenziale anche
al raggiungimento di risultati positivi nelle stesse procedure cliniche.
Il contenimento del dolore nel bambino malato si attua attraverso vari livelli
di intervento: interventi farmacologici, innanzi tutto, ma
anche interventi di altro genere che rimandano più in
generale alla qualità dell’accoglienza di un ospedale e alla sua capacità di
farsi carico dei problemi e dei bisogni del bambino ,
considerato come persona e dei suoi familiari.
L’Ospedale Pediatrico Anna Meyer è da tempo impegnato su questo terreno è ha
ottenuto risultati significativi per migliorare la
qualità degli spazi e delle relazioni con il paziente. Già ora
i colori e l’atmosfera del Meyer confermano l’evoluzione in atto, così come
la presenza strutturata di attività di supporto come l’animazione,
la musicoterapia, la clownterapia e del tutto recentemente
con la presenza dei cani in ospedale.
Ma la politica della qualità dell’accoglienza non basta se non è affiancata
da una generale crescita culturale e tecnica di tutti gli
operatori sanitari sull’importanza di contenere la sofferenza
del bambino.
All’interno dell’Ospedale troppo spesso il problema del dolore è lasciato
alla disponibilità e alla sensibilità culturale e umana
dei singoli operatori. Accade così che talvolta si hanno risposte
adeguate e tempestive, ma altre volte il problema è ignorato o non considerato
a sufficienza. Inoltre spesso manca la fondamentale
integrazione delle competenze necessaria per risolvere le
problematiche complesse del dolore.
Alla luce di tutto ciò con l’intento di arginare la prevalenza del dolore
negli ospedali, il Ministero della Sanità ha istituito
una Commissione di studio, con decreto del 20 settembre
2000, per "approfondire la conoscenza, anche sulla base delle esperienze maturate
presso alcune strutture italiane e di altri Paesi, degli interventi che possono essere
introdotti nell’ambito dei servizi e della pratica assistenziale al fine di
contrastare il dolore e le sofferenze evitabili, causati
dalle malattie e in particolare dalle malattie oncologiche".
A tal fine, la Commissione ha elaborato un progetto specifico, denominato
Progetto "Ospedale senza Dolore", che fornisce -
oltre alle indicazioni relative ai contenuti, ai tempi e
alle modalità di realizzazione - anche alcune raccomandazioni che possano
favorirne lo svolgimento.
L’idea si ispira ad analoghi progetti internazionali e istituzionalizzati in
alcuni paesi europei (www.sans-douleur.ch).
La finalità del progetto è di aumentare l’attenzione del personale curante
negli ospedali italiani affinché vengano messe in atto
tutte le misure possibili per contrastare il dolore
espresso dalla persona, indipendentemente dal tipo di dolore rilevato, dalle
cause che lo originano, dal contesto di cura.
E’ risaputo infatti che la carenza nel rilevare e trattare il dolore ha luogo
nei confronti di malati sottoposti sia a cure mediche che
chirurgiche, siano essi adulti o bambini, con
caratteristiche particolari (portatori di handicap o anziani, ad esempio), siano
essi ricoverati in reparto, che abbiano accesso agli
ambulatori o ai servizi diagnostici.
E’ importante dunque che si arrivi a considerare il dolore fisico un segno imprescindibile
nella valutazione clinica dalla persona, così come il polso, la temperatura corporea,
la pressione arteriosa. Così come avviene per tali parametri (denominati segni vitali)
è essenziale che anche il dato relativo al dolore venga riportato regolarmente
sulla cartella clinica del paziente al fine di creare una
cultura diffusa in tutti i professionisti sanitari (medici
ed infermieri) che consideri il dolore un parametro imprescindibile per la programmazione
e la gestione delle cure. Tale accorgimento, apparentemente banale e di facile
realizzazione, ha invece una enorme valenza su piano delle conseguenze, e porta inevitabilmente
il personale di cura ad esserne consapevole, a prenderne atto e, conseguentemente,
al dovere professionale, oltre che etico, di farsene carico affinché il dolore
venga controllato rapidamente.
Il medico ancora oggi considera il dolore un fatto secondario ad una patologia
cui va riservata tutta l’attenzione; l’infermiere, pur
non rimanendo estraneo alla situazione sofferta dal
paziente, non può offrire un adeguato aiuto; il paziente spesso, specialmente se
bambino o handicappato, non manifesta il proprio dolore apertamente per non
subire ulteriori atti medici che non gradisce o perché
ritiene giustificato il dolore in una situazione di
malattia o di ospedalizzazione.
Pertanto si rende necessario un radicale mutamento di attitudini e atteggiamenti
che deve coinvolgere non solo il personale curante, ma
anche l’opinione pubblica che usufruisce dei servizi
sanitari del paese. L’attuazione richiede un’opera di
educazione e formazione continua del personale di cura
operante nelle strutture sanitarie, possibilmente da parte di esperti afferenti all’istituzione
stessa, affinché si arrivi ad offrire un adeguato soccorso alla sofferenza del paziente
durante la sua presenza in ospedale.
IL CONTROLLO DEL DOLORE PEDIATRICO
In un ospedale pediatrico il problema "dolore" si
presenta sotto multiformi aspetti che devono trovare una
risposta ben al di là della semplice somministrazione, peraltro importante,
di farmaci analgesici. E' infatti necessario un approccio integrato e multidisciplinare
che permetta di capire, misurare e, quindi, adeguatamente trattare il fenomeno
dolore in tutte le sue forme. Spesso accade che, oltre al dolore fisico vero e proprio,
si debba trattare la paura e l'ansia che scaturiscono nei bambini dal semplice ingresso
in ospedale.
Le problematiche inerenti al dolore in pazienti di età pediatrica si possono
evidenziare sinteticamente nel dolore acuto, nel dolore
cronico e nei problemi relativi allo stato di
ANESTESIA LOCALE
L’anestesia locale, soprattutto se ottenuta senza ago e con
l’ausilio delle tecniche non farmacologiche, riduce
notevolmente l’ansia e il dolore associato alle procedure dolorose.
L’Emla (Eutectic Misture of Local Anesthetics) è una
miscela eutectica di anestetici locali, contiene il 2.5%
di lidocaina e il 2.5% di prilocaina in una peculiare emulsione olio-acqua che
dà origine all’Emla 5%. Le lievi proprietà lipofile ed
idrofile dei farmaci che la compongono aumentano notevolmente
quando li si miscela, permettendone l’assorbimento attraverso la cute intatta.
La profondità dell’anestesia è approssimativamente 3 mm dopo 1 ora dall’applicazione
della crema sotto un bendaggio occlusivo ed è massimo di 5 mm dopo 1,5-2
ore. La crema Emla produce una leggera vasocostrizione
temporanea, per cui può rendere più difficoltosa la
ricerca di una vena.
Negli Stati Uniti, la tetracaina crema al 4% è stata mostrata penetrare nella
pelle intatta dei bambini e fornire anestesia locale come
con l’applicazione dell’Emla. Non è costosa, ha un
inizio d’azione più rapido rispetto all’EMLA (20-30 minuti), fornisce anestesia
superiore alle 4 ore ed è un ottimo vasodilatatore. Al
momento la tetracaina crema non è disponibile commercialmente negli Stati Uniti
e deve essere preparata dal farmacista.
Soluzioni o gel che contengono: 0.5% tetracaina, 0.05% adrenalina e 4% di
cocaina all’11.8% (TAC) o 4.0% lidocaina, 0.1%
epinefrina e 0.5% tetracaina (LET), se instillate per
20-30 minuti in una ferita aperta, sono sufficientemente assorbite per fornire un’anestesia
locale. Queste soluzioni sono più efficaci sul cuoio
capelluto e sulla pelle del viso piuttosto che nelle
ferite delle estremità e del tronco. A causa della loro
tossicità da rapido assorbimento, l’uso di queste soluzioni generalmente è
controindicato sulle membrane mucose e sulle larghe abrasioni, anche se l’applicazione
corretta di quantità limitate è stata mostrata essere
sicura. TAC e LET sono miscele relativamente instabili e possono essere
preparate dal farmacista e conservate in frigo.
Lo spray di cloruro di etile viene impiegato spesso per incisioni cutanee
limitate (ad esempio, drenaggio di piccoli ascessi). Se
spruzzato sulla cute esso evapora raffreddandosi al punto
di congelamento. L’anestesia è efficace ed immediata, ma i suoi svantaggi
comprendono la breve durata (solo fino ad 1 minuto), il potenziale dolore allo
scongelamento, la possibile riduzione della resistenza all’infezione ed il
ritardo nella riparazione tissutale. Lo
spray al cloruro di etile è altamente volatile e non va usato in vicinanza di
fiamme o scintille (ad esempio, bisturi elettrico). Tutte
le ferite devono essere tamponate con anestetico locale: Lidocaina al 3%-4%.
L’anestesia per contatto può anestetizzare solo gli strati superficiali, non
è idonea da sola per le ferite più profonde, che
richiedono una sutura a doppio strato. Un tamponcino di
cotone, saturato di lidocaina, offre miglior contatto della garza. L’effetto massimale
si ha dopo 20 minuti. L’anestesia per infiltrazione
comporta l’iniezione di un anestetico direttamente nel tessuto da
manipolare chirurgicamente. Questo tipo di anestesia può essere impiegato per
la maggior parte dei piccoli interventi chirurgici, quali
l’escissione di lesioni cutanee, l’incisione di
ascessi e la sutura delle ferite per l’aspirato midollare per la biopsia osteomidollare.
L’infiltrazione locale può assicurare anche l’emostasi
sia distendendo direttamente i tessuti, sia ricorrendo all’adrenalina.
Il principale svantaggio rispetto al blocco nervoso, consiste nel fatto che è
necessaria una dose relativamente abbondante di farmaco
per anestetizzare una zona relativamente ridotta. Nelle
ferite estese, la quantità di anestetico necessaria può far correre il rischio
di tossicità sistemica. L’infiltrazione
locale distorce anche i tessuti e può non essere ottimale in zone che necessitano
di un allineamento perfetto (ad esempio, talune ferite delle labbra). Dopo
l’anestesia per contatto, si può infiltrare la ferita, dal lembo cruento con
la lidocaina al 2%. La
somministrazione dell’anestetico deve essere la più indolore possibile. Il
dolore da iniezione si può ridurre usando aghi di piccole
dimensioni. Se l’iniezione avviene attraverso la cute,
si dovrebbe usare un ago da 30 gauge; se invece avviene attraverso i margini
tagliati di una ferita, può bastare un ago da 25-27 gauge.
Il dolore dell’iniezione può essere, inoltre, significativamente ridotto
dalla alcalinizzazione della soluzione di anestetico
locale (aggiungendo 1cc di Sodio Bicarbonato a 9cc di Lidocaina
al 2%), riducendo la velocità d’infusione e riscaldando l’anestetico a
temperatura corporea.
Per il dolore post-operatorio l’uso di blocchi periferici e centrali sia in
single shot che in infusione continua è la metodica più
adeguata anche nei pazienti di età pediatrica.
Informazioni sulla rivista
ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet
da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori
saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua
Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione,
qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà
inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La
rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta,
inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione
italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT
La rivista pubblica rewiews e lavori originali
compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali
riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici.
Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli
di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le
lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed
anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata
collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/
utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure
può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and
CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
Il numero della rivista è anche ottenibile
attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0203.txt
Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno
ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0203.txt)
LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA
DIRETTORE: Vincenzo LANZA
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla
Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT
Terapia Intensiva
Antonio Braschi
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo -
IRCCS Pavia
Anestesia Cardiovascolare
Riccardo Campodonico
Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda
Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it
Anestesia e malattie epatiche
Andrea De Gasperi
Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano
Medicina critica e dell'emergenza
Antonio Gullo
Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e
Terapia Intensiva -Università di Trieste
Anestesia ed informatica
Vincenzo Lanza
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La
Ferla Fatebenefratelli - Palermo
Tossicologia
Carlo Locatelli
Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di
Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e
della Riabilitazione"- Pavia
Terapia Antalgica e Cure Palliative
Sebastiano Mercadante
Responsabile dell' Unità d'Anestesia e di Terapia del Dolore e Cure
Palliative - Dipartimento Oncologico La Maddalena - Palermo terapiadeldolore@la-maddalena.it