ISSN 1080-3521
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY
and
CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -
Il giornale Italiano online di anestesia Vol 5 No 3 Marzo 2000
Vincenzo Lanza, MDServizio di Anestesia e RianimazioneOspedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, ItalyE-mail: lanza@mbox.unipa.it |
Keith J Ruskin, MDDepartment of Anesthesiology Yale University School of Medicine333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USAE-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu |
Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine |
In questo numero:
1 Memoria ed esperienze
oniriche durante anestesia e sindromi post-traumatiche da stress:
parte 5^ - incidenza
2 Anestesia e Patologie Neuro-Muscolari
_______________________________________________________
Memoria ed esperienze oniriche durante
anestesia e sindromi post-traumatiche da Stress:
parte 5^ - incidenza
_______________________________________________________
Anthony Messina, MD
Assistant Professor of
Anesthesiology
The New York Hospital-Cornell Medical Center
Associate Attending Anesthesiologist
Lenox Hill Hospital
New York, 10021 - USA
agmessina@earthlink.net
lll "I
resoconti dei risvegli durante anestesia generale variano da descrizioni
benigne del fatto a descrizioni terrificanti… la maggior parte degli studi sui
risvegli intraoperatori sono fondati sul ricordo del paziente. Inoltre, il
risveglio e il ricordo sono solo parzialmente correlati in quanto può
verificarsi awareness senza memoria." (Schultetus RR 1986)
"La
caratteristica più importante del awareness è che il paziente può ricordare
consapevolemente." (Liu WH 1991)
Nel
1991, Liu et al. pubblicarono il lavoro, spesso citato, "Incidenza di
risveglio con ricordo durante anestesia generale" (Liu WH 1991).
L'incidenza dello 0.2% di memoria cosciente dopo anestesia nei pazienti del
loro gruppo di studio è diventata l'incidenza non ufficiale citata dalle fonti
ufficiali della Società Americana di Anestesia (ASA American Society of
Anesthesiologists) nelle interviste pubbliche. Inoltre è diventata il punto di
riferimento per tutti gli studi successivi sul awareness in corso di anestesia.
Da allora, ci sono molti dati che confermano che forse la memoria cosciente non
è una chiave di ricerca adeguata per gli studi nel campo (Andrade J 1994,
Bethune OW 1992, Thornton C 1988, Weinberger NM 1984). Per di più, una lettura
più attenta dei dati di Liu et al. e di Schwender et al. Suggerisce che
l'incidenza di memoria cosciente in corso di anestesia è più frequente di
quella riportata (Liu WH 1991, Schwender D 1998). Utting ha pensato che si
potrebbe considerare un processo continuo: da un'anestesia adeguata che
porta a completa amnesia, a un'anestesia più leggera che porta a "un sogno
ricordato", a un'anestesia ancora più leggera che porta al ricordo degli
eventi reali (Utting JE 1987). Dimostrerò in questa sezione che i dati
supportano l'ipotesi di lavoro di Utting.
I
segni clinici dell'anestesia non possono essere regolati sull’eventuale scoperta
di un risveglio (Hutchinson R 1961, Parkhouse J 1960, Tunstall ME 1977,
Flaishon R 1997). Jones stabilì che alcuni pazienti anestetizzati sono capaci
di formare memoria a lungo termine in corso di anestesia e che però il ricordo
è una scarsa misura della memoria (Jones JG 1986).
Incidenza
della Memoria Cosciente (Memoria esplicita)
Sono
stati fatti molti studi negli ultimi 43 anni per valutare l'incidenza di
memoria (esplicita) cosciente in corso di anestesia. Riassumo i dati
importanti. Durante il periodo dal 1956 al 1969, l'incidenza in chirurgia
ostetrica era compresa tra lo 0 e il 100%; per la chirurgia generale e gli
altri tipi di chirurgia era tra lo 0 e il 35%. Il campione di pazienti in
questi studi variava tra 6 e 656 soggetti. Durante il periodo tra 1970 e 1976,
l'incidenza per tutti i tipi di chirurgia è stata tra lo 0 e 5.6% con campioni
esaminati che variavano da 40 a 490 pazienti. Durante il periodo 1984-89,
l'incidenza per la chirurgia cardiaca, traumatologica e generale era dallo
0,03% a 43%, con campioni esaminati da 37 a 3000 pazienti. Durante il periodo
1990-98, essa variò dallo 0 al 40% con gruppi esaminati da 45 a 1000 pazienti.
E'
importante notare l'ampia variazione nell'incidenza di risvegli con la stessa
tecnica anestesiologica, per esempio senza l'aggiunta di protossido.
Successivamente vi fu una significativa riduzione con l'aggiunta di un agente
volatile in piccola dose. Waters notò che la tecnica non supplementata da protossido
d'azoto, senza premedicazione o senza l'associazione di un agente anestetico
inalatorio o di farmaci analgesici, e con completa miorisoluzione con i
curarici, era associata con il più alto rischio di awareness (Waters DJ
1968). I tipi di chirurgia, caratterizzati da anestesia leggera, hanno una
più alta incidenza di memoria cosciente: 35% per l'endoscopia (Fairley HB
1956); 8% per la broncoscopia (Moore JK, 1987); fino al 100% per l'ostetricia (Bergstrom H 1968, Crawford JS 1971, Abouleish E 1976, Bogod HG 1990); 11-43%
per la traumatologia (Bogetz MS 1984); 23% per la cardiochirurgia (Goldman L
1987)
L'incidenza della memoria cosciente
(esplicita) durante anestesia può essere evidenziata dai seguenti dati: Frumin
riportò il 5.3% usando tiopentone (2 grammi), con ossigeno senza protossido.
Egli e altri autori raccomandarono di tenere il protossido sopra il 65% per
minimizzare l'incidenza di memoria. Egli conquistò crescente popolarità con la
tecnica senza protossido con succinilcolina per le minori ipotensioni che
derivavano da un'anestesia / analgesia leggera. L'analgesia leggera con
protossido sarebbe diventata popolare per i successivi 20 anni; e sarebbe
anche stata oggetto di molti studi sul awareness e sulla elevata frequenza
associata di memoria cosciente e di memoria repressa. Bergstrom riportò un
incidenza del 100% che fu ridotta a 0 aggiungendo exobarbitone (Bergstrom
1968). La somministrazione di una piccola dose di un potende anestetico
inalatorio portò a una significativa riduzione della memoria cosciente (Crawford JS 1971). In uno studio più recente, Sandin ha dimostrato
un'incidenza dello 0.2 % di memoria cosciente (Sandin R 1993).
lll Qualche autore ha ammesso che i
medici, proprio per le loro conoscenze mediche, possono soffrire di meno per
memoria cosciente (esplicita) di paralisi con panico e/o dolore, in confronto
di quanto dimostrano i pazienti che hanno minori conoscenze specifiche (Prescott F 1946, Smith SM 1947,
Anonymous BMJ 1979, Messina AG 1996)
Tuttavia,
il caso seguente, che presenta l'esperienza di un medico, vittima di awareness,
non supporta questo punto di vista:
Improvvisamente
divenni incosciente…. Non ho memoria dell'intubazione…. Immediatamente capii la
mia situazione: stavo lì intubato, coperto dai teli verdi, con l'addome aperto…
l'analogia più precisa che potevo pensare era di essere in una bara, di essere
sepolto vivo…Feci…un imponente sforzo per muovere il mio piede destro, che era
come inesistente, --- non pensai che c'ero riuscita finchè una voce… disse:
"Sta muovendo le dita del piede, devi farla dormire". Immediatamente
capii che quello che avevo fatto era stato di sollecitare una dose maggiore di
pancuronio, e non feci più ulteriori tentativi di muovermi (anche dopo che il
dolore era cominciato)… Non avrei potuto sopportare il dolore per più di un
attimo ancora… Non divenni incosciente; il dolore non cessò. Da quel momento in
poi, c'è un lungo periodo di amnesia, fino a quando mi svegliai nel letto del
reparto (Anonymous BMJ 1979)
Risveglio
cosciente senza dolore
Lyons
e McDonald (Lyons G 1991) dimostrarono in uno studio su 3076 pazienti
un'incidenza di awareness (risveglio, consapevolezza) senza dolore del 13/1000
(1.3%) nella prima fase di uno studio ostetrico a basse dosi di anestetico.
Nella seconda metà dello studio, l'aumentare del dosaggio di tiopentone e di
anestetico inalatorio portò a una riduzione del awareness cosciente (senza
dolore) a 4/1000 (0.4%). Un paziente, 3 anni dopo il fatto, dichiarò di avere
avuto dolore, nonostante non ne avesse fatto rimostranza alcuna durante
l'indagine postoperatoria.
Sebbene
Jones stabilisca che è importante distinguere tra memoria cosciente
(esplicita), con dolore severo durante anestesia, dalla condizione in cui il
paziente non lamenta dolore (Jones JG 1994), la distinzione netta da
quest'ultima tuttavia verrà meno a causa della memoria repressa (implicita),
dei sogni e della amnesia traumatica. Mentre il risveglio cosciente, senza
dolore, in accordo con Jones, è considerato poco frequente, circa 3 casi su
1000 (0.3%), in realtà è molto più frequente del risveglio cosciente, con
dolore, stimato a meno di 1 caso su 3000 (0.03%) (Jones JG 1994). Questi
dati sono basati su due studi sul risveglio cosciente durante anestesia
generale: Lyons G 1991 e Pedersen T 1989, - due pazienti su 7306, e cioè 1 su
3653 furono svegli, con dolore, quindi, circa 1 su 3000 (0.03%). Non esistono
stime di memoria con panico e senza dolore (Schwender D 1998). L'incidenza
della percezione di dolore riportata nello studio di Schwender (25%) fu minore
di quella riportata da altri (40%) (Evans JM 1987, Moerman N 1993). I
dati di Schwender e Moerman sull'incidenza sono maggiori, forse, a causa dei
piccoli campioni di pazienti studiati e per la possibile sproporzione numerica
nel loro studio dei "querelanti", cioè dei pazienti che sporsero
querele legali (Schwender D 1998,
Moerman N 1993).
Come
Lyons ha stabilito, non tutti i pazienti rispondono negativamente
all'esperienza del awareness. Lyons notò: "Solo uno dei nostri pazienti
che ebbe risveglio ha richiesto l'assistenza di un legale. Forse i nostri
pazienti considerano le loro esperienze più che altro come delle complicazioni
banali. Sembra che l'opportunità di discutere postoperatoriamente ogni tipo di
problema con l'anestesista sia tutta la consultazione che viene richiesta dai
pazienti." (Lyons G 1991)
lll Caso
clinico 2. Una donna prese un appuntamento per discutere i suoi ricordi di un
taglio cesareo, eseguito in un altro ospedale. Descrisse in modo convincente
l'intero intervento e disse di avere provato dolore. I dettagli tecnici dell'anestesia
generale non furono disponibili. Sentì Dio che le parlava durante l'induzione.
La paziente si era guadagnata un piccolo reddito come astrologa prima
dell'intervento, ma dopo questa esperienza abbandonò l'astrologia e divenne una
Cristiana Evangelica. Quando le fu chiesto se la sua vita fosse cambiata in
meglio o in peggio, la paziente rispose che era cambiata in meglio (Lyons
1991).
Nonostante
questo caso sia stato utilizzato come esempio di paziente che abbia considerato
come positiva questa esperienza, si può fare un altro tipo di analisi. Per
questa paziente, il risveglio intraoperatorio con dolore, fu causa di tale
sofferenza che la paziente ebbe una conversione religiosa che mette in
discussione l'interpretazione degli autori, per la quale questo tipo di risposta
non sarebbe negativa. Una conversione religiosa di solito è associata con
esperienze che sono fuori dall'ambito dell'esperienza quotidiana. Un'esperienza
del genere, secondo il mio parere, non può essere considerata
"banale". Questo sarebbe un altro modo, io credo, per estendere la
nostra negazione del problema sull'orrore di queste esperienze.
L'anestesia
ostetrica, a causa della più bassa concentrazione di anestetici usati, è
associata con la maggiore incidenza di memoria cosciente. I dati
di Hargrove dell'Unione della Medicina della Difesa (Hargrove RL 1987)
mostrarono un'incidenza simile nell'anestesia generale per chirurgia non
ostetrica. Egli riportò circa 4 casi per anno alla Medical Defence Union. Jones, considerando un’incidenza di memoria cosciente con dolore, di 1 caso su
3000 (0.03%), predisse 800 casi per anno nel Regno Unito. Ne dedusse
un'incidenza di awareness cosciente con dolore in anestesia generale di circa
1/10000 (0.01%), di cui, per 250 casi per anno nel Regno Unito, solo una
piccola percentuale di pazienti sarebbe ricorsa per le vie legali. Un
sintomo comune dei reduci di trauma è la loro riluttanza a parlare dell'evento
traumatico. Questa riluttanza è stata riportata in diversi studi (Bergstrom
H 1968, Davis R 1987, Blacher RS 1975, Aitkenhead AR 1990, Lyons G 1991,
Macleod AD 1992, van der Kolk BA 1995, Messina AG 1996, Osterman J 1998).
Ciò
indica che tali complicazioni sono probabilmente sosttostimate sia nelle
casistiche sia per la diagnostica. In aggiunta a questa sottostima della
memoria in corso di anestesia, la presentazione di PTSD, sviluppato da una
parte dei pazienti con memoria cosciente (esplicita) di paralisi, è spesso
ritardata. Le vittime di PTSD, di solito, non riferiscono spontaneamente la
loro esperienza.
lll Inoltre,
come discusso altrove, è stato suggerito che l'efficienza degli studi che
esplorano la qualità dell'anestesia, può modificare le modalità degli
anestesisti di anestetizzare i loro pazienti, usando una tecnica più meticolosa
durante lo studio stesso (Aitkenhead AR 1993; Ranta SO 1998) Infatti, un
campione casuale di pareri anestesiologici sul tema del awareness, in un forum
di Gasnet su Internet, suggerisce che l'incidenza di awareness nella pratica
quotidiana possa essere molto più grande in rapporto alle diverse tecniche
anestesiologiche:
"Io
curarizzo tutti i casi che posso, semplicemente per averne un migliore
controllo. Si consuma molto più anestetico a tenere un paziente immobile che a
prevenirgli la capacità di ricordo. Non ha senso per me usare un
"overdose" di anestetico inalatorio per tenere un paziente immobile.
Quando posso usare un livello di anestesia più leggero, curarizzo il paziente
cosicché non si muova e probabilmente abbia un risveglio più veloce: è meglio
avere un paziente meno intontito. Personalmente preferisco la tecnica
protossido - narcotici e vorrei sottolineare che faccio l' 80% dei miei casi
senza usare per niente anestetici inalatori." (Anonymous 1997)
C'è
una parte di anestesisti che usa una tecnica di anestesia leggera per le
ragioni sopra citate. I ricercatori hanno trovato una maggiore incidenza di
memoria in corso di anestesia con le tecniche endovenose. (Russell IF 1993, Schwender D, Kaiser A 1994, Aitkenhead
AR 1993). Russel fece il seguente commento a proposito della tecnica
di anestesia "bilanciata", che è la preferita di questo anestesista:
"Ho recentemente completato uno studio che compara l'incidenza di
risveglio (awareness) e di stato vigile (wakefulness) tra la tecnica di
anestesia bilanciata e la tecnica di anestesia endovenosa totale. Lo stato
vigile è la capacità del paziente di rispondere ai comandi durante anestesia
generale ma poi di non averne ricordo nel periodo postoperatorio… Sospesi
l'indagine a metà dello studio perché così tanti pazienti erano in stato vigile
che sorsero dubbi morali ed etici sulla sua continuazione… Nonostante l'alta
incidenza di stato vigile in questo studio, solo un paziente ebbe ricordo dei
fatti… 4 pazienti ebbero incubi sia durante che dopo l'intervento e questi sono
tipici di un'anestesia leggera. 2 pazienti si mostrarono inizialmente
riluttanti a discutere di questi incubi per timore che fossero presi come segni
di un'imminente follia. Una paziente pensò di essere come un'ape che avanzava
su un foglio mentre qualcuno cercava di tagliarla in due; poi un'altra pagina
le veniva girata sopra e per qualche tempo tutto divenne pace fino a che lei
avanzò di nuovo fuori per ricominciare da capo questo processo. La seconda
paziente sognò che la stavano seppellendo mentre lei gridava "non sono
ancora morta" ma nessuno poteva sentirla. La terza paziente sognò di
essere cieca e di essere incapace di aprire gli occhi. La quarta paziente ebbe
lo stesso incubo che aveva avuto con le tre precedenti anestesie bilanciate,
eseguite con varie combinazioni di fentanyl e droperidolo. Si librava
indifferentemente nell'aria vedendo se stessa sotto, tutta sola sulla terra,
spaventata e senza nessuno con cui parlare. Poi io l'anestetizzai di nuovo per
un altro intervento di chirurgia maggiore (allora usavo papaveretum e alotano
0.5-1%) e dopo quest'altra anestesia, con suo immenso sollievo, non ci furono
sogni. (Russell IF 1985)
Stando
a questi dati, è questa la tecnica anestesiologica appropriata per l'uomo?
Discuterò questa problematica nella prossima sezione.
Prima
che Cundy riportasse i 3 casi di awareness in condizioni di non curarizzazione,
dove non furono notati movimenti del paziente (Cundy JM 1995), Parkhouse aveva
segnalato che l'assenza di movimenti non implica la perdita di coscienza:
descrisse un caso di un paziente che era stato sveglio ma non si era mosso
durante l'intervento. Inoltre egli notò che un paziente può non lamentarsene a
meno che non sia specificatamente interrogato in proposito, e a volte fino a un
secondo intervento quando riferirà l' awareness patito durante il precedente
intervento…. "Inoltre, la memoria è spesso transitoria o intermittente
cosicché una singola indagine postoperatoria può ricavare informazioni fallaci.
I ricordi frammentari di eventi intraoperatori possono essere coperti
dall'effetto amnesico dei farmaci sedativo - ipnotici utilizzati" (Parkhouse J 1960).
Incidenza
di memoria sotto ipnosi (memoria implicita)
Goldman
dimostrò una frequenza di memoria repressa (implicita) definita in corso di
ipnosi del 16.7% (5/30). Il contenuto mnesico di questi pazienti sotto ipnosi
rese accuratamente descrizione delle procedure e delle conversazioni che si
verificarono durante il loro intervento di cardiochirurgia. Sebbene gli autori
hanno messo in discussione la validità dell'ipnosi come dimostrazione della
memoria repressa (implicita), credo che sia chiaro, sulla base di queste storie
che sono state convalidate, che l'ipnosi rappresenti un metodo accettabile per
documentare la memoria repressa (implicita) in corso di anestesia. Test
successivi sulla memoria implicita per validarne l'esistenza in corso di
anestesia hanno confermato le scoperte di Goldman. Di ciò si discuterà nella
sezione successiva.
lll
Goldman ottenne il seguente
risultato dai pazienti sotto ipnosi dopo cardiochirurgia: "Nessuno dei
pazienti ricordò di avere sentito suggestioni durante l'intervento …. E' chiaro
da questi risultati che le suggestioni condotte sul paziente sotto anestesia
possono influenzare le risposte non verbali postoperatorie …Sette pazienti,
tutti maschi, riferirono awareness peri-operatori sotto forma di ricordi…tre di
questi rapporti si poterono convalidare (vedi i casi sotto riportati) … Quasi
tutti i pazienti che dissero di potere ricordare un evento peri-operatorio
mostrarono un qualche tipo di abreazione durante l'intervista; sudavano,
piangevano, si agitavano o si torcevano le mani. Seguono i rapporti riferiti
sotto ipnosi da questi pazienti:
Paziente
E. Questo paziente sia in Terapia Intensive sia sotto ipnosi
ripetutamente chiedeva che cosa significasse ‘cross-clamping’. Avvertiva con
certezza che fosse qualcosa che aveva sentito in sala operatoria. Riferì sotto
ipnosi che durante l'intervento, pensò di avere sentito una voce di uomo che
gli diceva qualcosa. Inoltre specificò ‘ebbi una stana sensazione mentre ero
lì. Potrei disegnarla e potrei percepirla. Stavano tagliando la mia gamba con
un rasoio sottile e io potevo sentire la sensazione ed era una sensazione
strana. (Disegna una linea sulla sua gamba dal polpaccio fino oltre il
ginocchio) Mentre sentivo queste voci ebbi la singolare impressione di non
farcela. Sembrò che qualcosa stesse succedendo dentro la mia mente, come se
qualcosa stesse per accadere, come se si stesse compiendo un errore. Fu una
sensazione terribile, io volevo scappare da essa’. Quando fu usata la tecnica
della segnalazione ideomotoria, il paziente indicò che non voleva ricordare più
niente. Era congestionato in viso e visibilmente a disagio, spontaneamente
volle terminare l'ipnosi. Non ricordava gli eventi che si erano verificati
sotto ipnosi. (E' verosimile che il termine 'cross-clamping' sia stato
realmente usato. Il paziente descrisse dettagliatamente le procedure effettuate
durante l'intervento.)
Questa "abreazione"
(ritorno alla coscienza di una esperienza vissuta e poi sepolta nel
subcosciente) è coerente con i segni psicofisiologici di eccitazione visti
nel ASD.
Paziente
A. … Mentre raccontava sotto ipnosi gli eventi che pensava gli
fossero successi durante l'intervento, disse che il suo braccio era diventato
molto freddo. (Effettivamente era freddo al tatto dell'intervistatore e il
paziente sbrividava durante l'intervista.) Riferì che aveva sentito persone che
parlavano compreso qualcuno con una voce straniera. Disse che a quel punto
aveva sentito che una gamba e un braccio si contraevano e che la sua gamba
sinistra gli faceva male proprio come se la stessero tagliando. Disse ancora
che poteva sentire l'odore sgradevole del gas. Cominciò a sudare e ad agitarsi
sulla sedia e spontaneamente uscì dall'ipnosi. Il paziente appariva turbato e
disse di spaventarsi quando sentiva le parole "emorragia cerebrale".
Mi chiese che cosa significassero e che cosa io avevo fatto con lui. Precisò
che non aveva sentito quelle parole prima di allora e chiedeva se le aveva
sentite correttamente.
Il braccio freddo e la percezione
sensoriale di "una gamba e un braccio che si contraevano" e
"della gamba che veniva tagliata" sono esempi di reazione
psicofisiologica:
eccitazione simpatica e sintomi somatici che possono essere considerati
corrispondenti al dolore correlato all'intervento: questa è una forma di ASD.
Paziente
T. Questo paziente quando sentì che l'analista voleva
interrogarlo circa l'intervento, si fece promettere di non registrare la seduta
e di non dirne niente a nessuno. Successivamente disse che temeva di essere
considerato ingrato e che avrebbero potuto trattarlo male in reparto a causa di
quello che avrebbe raccontato. Dopo che ebbe ottenuto rassicurazioni che quello
che avrebbe detto non gli avrebbe procurato conseguenze, acconsentì a
partecipare all'intervista e a permetterne la registrazione. Il paziente
spontaneamente (non sotto ipnosi) riferì di avere avvertito le tenebre intorno a
lui e di essersi sentito come in uno stato di animazione sospesa. Ascoltò una
discussione a proposito di macchine Austin. (Egli colleziona macchine antiche e
perciò questo sarebbe un particolare importante). Poi sentì una voce piuttosto
arrabbiata, che gli sembrò essere quella dell'anestesista, che diceva "Non
dirmi quello che devo fare - So benissimo quello che sto facendo !" Questo
fatto lo allarmò. Poi sentì una voce che non conosceva seguita da "una
voce con un forte tono di comando", che gli sembrò essere del chirurgo,
che diceva che il paziente "aveva qualcosa" e poi un elenco di
numeri. Durante questa fase egli cercò di muoversi con molta difficoltà e di
cambiare il suo modo di respirare "così che loro avrebbero mi avrebbero
addormentato più profondamente". Il paziente disse che era turbato non per
il fatto di essere stato sveglio, ma per gli argomenti di cui aveva sentito
parlare durante l’intervento. (L'argomento della discussione a proposito delle
macchine fu confermato). Con l'ipnosi non furono ottenute ulteriori
informazioni.
Questo caso dimostra un altro fattore che influenza
il paziente nel minimizzare la propria esperienza mnesica sotto anestesia: la
paura di essere considerato malato di mente. Inoltre è un esempio di confermata
memoria cosciente con panico senza dolore di un evento "saliente" dal
punto di vista emozionale.
lll Gli studi sotto ipnosi mostrano che
il ricordo si verifica anche sotto anestesia generale "profonda" (Levinson BW 1965, Cheek DB 1965). Altre casistiche lo negano. (Scott DL 1972, Wilson J 1969, Brice DD 1970). Lo studio
di Cheek fu tra i primi che uso l'ipnosi per elicitare il ricordo di eventi
intraoperatori (Cheek DB 1965). Levinson riportò il 40% di memoria repressa
(implicita) durante un episodico ipossico, provocato mentre era in corso
l'intervento. (Levinson BW 1965). Espose dieci pazienti in corso di anestesia
eterea "profonda" a stimoli suggestivi di una crisi. Un mese dopo i
pazienti furono sottoposti a ipnosi e indotti a regredire all'intervento.
Quattro furono in grado di riferire le parole dette dall'anestesista. Quattro
diventarono ansiosi e uscirono dallo stato ipnotico. Sebel specificò che
l'originale studio di Levinson non era valido. Non c'era un gruppo di
controllo, non era random, non era uno studio in cieco, e Chortkoff non fu in
condizione di riprodurre le scoperte di Levinson (Sebel PS 1995, Chortkoff BS
1995).
Quattro pazienti ebbero un attacco
di panico, sintomo di ASD. In entrambi gli studi si usarono storie fittizie. I
pazienti di Levinson confermarono una memoria repressa invece il gruppo di
Chortkoff non ebbe memoria repressa. Ma un paziente del gruppo di Chortkoff
ebbe una "abreazione", uno stato di ipereccitazione tipico del ASD.
Ciò suggerisce che la profondità dell'anestesia fu sufficiente a rimuovere la memoria
repressa della crisi fittizia ma non la reazione psicofisiologica ad essa. Nei
due studi furono usate tecniche anestesiologiche differenti: in uno etere con
stimolazione chirurgica, nell'altro forano senza stimolazione chirurgica.
Chiaramente, nello studio di Levinson la memoria repressa fu recuperata con
precisione. Di conseguenza la perdita di un consistente recupero di memoria
repressa nel gruppo di Chortkoff evidenzia due fatti: che la profondità
dell'anestesia era maggiore e che l'assenza di stimolazione chirurgica
contribuì largamente a questa maggiore profondità e alla perdita del recupero
dei ricordi. Secondo il mio parere, a causa di queste differenze, i risultati
di Levinson oggi non sono meno rilevanti rispetto al 1965. Infine, simulare una
crisi fittizia durante un intervento non è un'esperienza della stessa portata
di un paziente curarizzato, sveglio e nel dolore e nel panico. La memoria è
parzialmente correlata sia alla rilevanza emozionale dell'evento sia alla
portata del fattore stressante. (Davidson JRT 1997).
lll L'incidenza della memoria implicita
varia dal 16.7% in uno studio (Goldman L 1987) al 75% in un altro (Tunstall ME
1979). Wilson, Russell, Tunstall trovarono rispettivamente che il 30%, il 44% e
il 75 % dei pazienti rispondevano ai comandi durante l'intervento (Russell IF
1986, Wilson ME 1980, Tunstall ME 1979). Il 72% dei pazienti di Russell di
chirurgia ginecologica rispondevano durante l'intervento ma non ebbero un
ricordo spontaneo, non sollecitato, dell'evento nel postoperatorio. La perdita
del ricordo esplicito nel postoperatorio non indica incoscienza durante
l'intervento. 20 pazienti provarono dolore durante l'intervento. La tecnica
anestesiologica con midazolam, alfentanil in bolo o infusione con una miscela
di aria e ossigeno non sembrerebbe raccomandabile (Russell IF 1993). Schwender
riscontrò un'incidenza del 23.3% in un'altra casistica dove la maggior parte
dei casi furono riportati nel gruppo della neuroleptoanestesia in confronto al
gruppo condotto con anestetico inalatorio a basse dosi e fentanyl (Schwender D,
Kaiser A 1994).
Nonostante
Brimacombe asserisca che gli incubi dopo l'intervento sono multifattoriali, è
evidente che una parte dei sogni rappresenta frammenti della memoria repressa
(implicita) che in alcuni casi ritorna dopo un periodo variabile di tempo alla
memoria cosciente, e la cui origine è una forma di memoria sotto anestesia. Il
lavoro di Russell, inoltre, fornisce una maggiore evidenza che i sogni
rappresentino parte della memoria repressa (implicita) intraoperatoria e per
questo motivo deve essere considerato nella stima della memoria durante
anestesia. (Russell IF 1985) Nella prossima sezione presenterò una serie di
dati che supportano questo concetto.
Incidenza
dei sogni
A
differenza dalla memoria cosciente (esplicita) che ha ridotto la sua frequenza
nel tempo, l'incidenza dei sogni è variabile da studio a studio ma rimane alta.
L'incidenza dei sogni, riportata dai diversi studi, può essere riassunta come
segue: durante il periodo 1956 - 1969, l'incidenza dei sogni fu da 0 al 3%.
Durante il periodo 1970 - 1976, fu da 0 al 40%. Dal 1984 al 1998, fu da 0 al
13%. Lyons dissente da questi dati e asserisce che l'incidenza dei sogni si
ridusse dal 1985 dal 7.4 % al 4.7 % e che il contenuto dei sogni fu meno
"terribile" (Lyons G 1991). I dati di Lyons non sono coerenti con
quelli di altri ricercatori, successivi a lui e che dimostrano una maggiore
incidenza dei sogni (vedi sopra).
La
casistica di Utting (Utting JE 1987) di 500 pazienti fu anestetizzata con protossido
di azoto. L'incidenza dei "sogni", che i pazienti considerarono come
l'aspetto peggiore delle loro esperienze perioperatorie, fu del 7% contro il 2%
per la memoria di eventi intraoperatori
Nel
1900, Buxton descrisse dei sogni realistici come forma di ricordo di eventi
intraoperatori (Buxton D 1900). Quando viene usata un'anestesia leggera,
il paziente può ricordare "sogni" che appaiono essere associati con
l'anestesia. Questa forma di memoria diviene cosciente in tempi che sono
variabili e maggiori del solito periodo di una settimana dei test postoperatori
(Buxton D 1900, Hutchison R 1961, Bergstrom H 1968, Wilson J 1969,
Harris TJB 1971, Blacher RS 1975, Russell IF 1979,1985, Utting JE 1987,
Messina AG 1996). Altri
ricercatori non sono del parere che i sogni rappresentino memoria
intraoperatoria (Brice DD 1970, Brimacombe MB 1991).
Lyons
afferma che a meno che il contenuto del sogno non sia provato, un numero
significativo di casi non sarà riferito come dimostra il caso seguente.
Un'infermiera di anestesia negò ogni ricordo del suo intervento ma ammise di
sognare. Disse che il sogno era astratto e che poteva ricordare solo la parola
"fraser". Questa era traccia di una conversazione in corso durante il
suo intervento. Oppure, in un caso simile, la paziente negava ogni ricordo ma
imitava il rumore del tipo di respiratore usato durante l'intervento (Lyons
G 1991)
Caso
6.
Sogno
di una paziente. La paziente sognò che le pagine di un grosso libro
venivano girate lentamente a intervalli regolari. C'era un rumore continuo che
aumentava gradatamente come un "crescendo" durante lo sforzo di
tenere la pagina verticale. Poi la pagina ricadeva giù. La paziente avvertiva
che doveva sforzarsi di svegliarsi ma non poteva.
Disagio:
nessuno - Percezione uditiva: presente - Percezione visiva: nessuna.
Commento.
La possibile relazione tra questo sogno e un ventilatore meccanico è
pura congettura. Ma, per come è raccontata la storia, gli intervalli di tempo e
la descrizione del rumore di fondo sono molto suggestivi. Il sogno non fu per
niente spiacevole per la paziente.
Non
furono individuate cause di resistenza all'anestetico (Lyons G 1991).
Per questa paziente, forse, questa
non fu un'esperienza spiacevole. Ma chiaramente non tutti i pazienti
troverebbero questa esperienza accettabile. Noi come pazienti avremmo la stessa
reazione di tolleranza? Vorremo che un nostro caro sperimentasse ciò ?
lll
I
ricercatori hanno avuto difficoltà a volte nel distinguere la memoria cosciente
(esplicita) dai "sogni" nella valutazione dei racconti dei pazienti (Brice DD 1970, Brimacombe MB 1991). I sogni nello studio di Wilson
consistettero in un insieme di ricordi che non avrebbero potuto essere "ragionevolmente associati a un qualche evento dell'intervento"
(Wilson J
1969). I ricercatori hanno discusso la metodologia usata per l'individuazione
del "vero sogno durante anestesia" (Brice DD 1970, Brimacombe MB
1991). Altri hanno dimostrato che a volte i sogni rappresentano frammenti della
memoria repressa, che eventualmente in alcuni casi raggiungono la memoria
cosciente. Esempi sono: la memoria dell'anestesista riaffiorata 20 anni dopo,
l'infermiera che nel suo sogno ricordava la parola "Fraser" quale
parte di una conversazione del personale di sala operatoria durante il suo intervento,
i ricordi repressi e confermati successivamente, recuperati sotto ipnosi
"sulle macchine Austin" (Messina AG 1996, Lyons G 1991, Goldman L
1987).
Harris
TJB studiò quattro gruppi di pazienti. Sembrò che i sogni avessero relazione
con la sede dell'intervento. I pazienti trattati con un'anestesia leggera, non
supplementata da protossido d'azoto, ebbero una più alta incidenza di sogni, il
57 % (17/30). Nei pazienti a cui fu data morfina come premedicazione
l'incidenza si ridusse al 23 % (7/30). I pazienti trattati con alotano (allo
0.3-0.5%,) non ebbero sogni; quelli trattati con metossiflurano (allo 0.1-0.3
vol %), per ragiono non chiare, sognarono per il 20 - 27 %. (Harris TJB, 1971)
Dalla
casistica di Lyons riporto i seguenti casi:
Esperienze
dei pazienti
Nessun
paziente, al momento dell'intervista, era in grado di ricordare l'intero
intervento o si lamentava di avere provato dolore, anche se una dei pazienti lo
riferì dopo 3 anni. La paziente precisa che non è supportata dalle risposte che
aveva dato durante l'intervista postoperatoria. I ricordi erano limitati
all'intubazione, alle manipolazioni chirurgiche, al pianto dei bambini ed altri
rumori della sala operatoria.
Moir asserisce che la considerazione
e la rassegna dei sogni spiacevoli può portare a una più alta percentuale di
rievocazioni nello studio (Moir DD 1970). Un comune tipo di ricordo spiacevole
è stato riscontrato da diversi ricercatori, che in sostanza conferma il
riscontro iniziale: i pazienti sperimentarono "una sensazione di rotazione,
un'incapacità a risvegliarsi dall'anestesia e l'associazione con un sentimento
di morte o di senso della creazione." (Wilson J 1969) Hutchinson
classificò l'esperienza del risveglio intraoperatorio come "un sogno o
un'esperienza correlata all'intervento". (Hutchinson R 1961).
Questo
è un esempio che dimostra l'esistenza dei sogni come frammenti della memoria
repressa, ricordi che provano i fenomeni clinici che si verificano - senza un
particolare riferimento alla loro frequenza. Costituisce un esempio di sogno
che rappresenta un frammento della memoria repressa senza che il paziente
realizzi di avere vissuto un'esperienza reale. E' chiaro da questo esempio che
quota parte del sogno deve essere compresa nella valutazione della memoria in
corso di anestesia. Non furono riscontrate cause evidenti di questi sogni in
rapporto alla tecnica anestesiologica in 7 degli 8 casi esaminati. Questi
risultati sono stati confermati da altri studi. (Moerman N 1993, Osbourne GA
1993 ) E' importante sottolineare che tutte le esperienze che hanno
"associazioni con un sentimento di morte o con un senso di creazione"
non possono essere considerate "banali". E' scorretta, secondo il mio
parere, l'interpretazione che ricordi come questi, anche se a giudizio del
paziente non causano apparente "disagio o ansietà", non possono
portarci a concludere che non abbiano un impatto significativo sulla vita dei
pazienti. La dissociazione dai sentimenti di un evento traumatico è spesso il
meccanismo di difesa approntato dalle vittime di esperienze traumatiche. Il
classico comportamento di un paziente che soffre di grave depressione e che è
determinato a compiere un suicidio, appare del tutto tranquillo tanto da
non mettere in allarme nessuno della propria sofferenza e della propria determinazione
a togliersi la vita.
Casi
di Bergstrom:
Caso
2
Una
primigravida di 23 anni che sognava di essere fatta a pezzi con sofferenze
terribili. Contemporaneamente sentiva dei suoni ritmici. Disse che nel futuro
avrebbe evitato quest'esperienza spaventosa. Dopo 1 anno non ne fu più affetta.
Caso
3
Una
primigravida di 41 anni che faceva un sogno simile a sequenze di una storia
criminosa di un film giallo. Poi vedeva una grande sfera bianca con macchie
nere di misura diversa che si fondevano in una superficie nera. Non sentiva
suoni, non provava paura. Dopo un anno la paziente aveva quasi dimenticato il
fatto, ma sottolineava che l'esperienza era stata molto simile alla descrizione
di un'intossicazione da acido lisergico di cui aveva sentito parlare in un programma
televisivo.
Casi
di Hutchison
Caso
1
Sogno
della paziente. Si sforzava di ricordare il nome dell'anestesista,
voleva parlare ma non poteva "perché c'era qualcosa nella mia bocca che mi
impediva di parlare". "Qualcuno stava spingendo qualcosa intorno al
mio stomaco".
Disagio:
si - Percezione uditiva: nessuna - Percezione visiva: nessuna.
Commento.
La paziente ebbe posizionata una cannula orale per uno o due minuti dopo
l'estubazione, ma la cannula venne rimossa prima che lei uscisse dalla sala
operatoria. La paziente non ricordava che qualcosa fosse stata messa o rimossa
dalla sua bocca e che apparentemente un oggetto le impedisse di parlare, le
sembrava che fosse come il tubo endotracheale. Questa paziente non fu turbata
da questa esperienza.
I
casi di Hutchison e di Bergstrom derivano da anestesie senza protossido. Ma il
collegamento tipico non è con la tecnica anestesiologica utilizzata, bensì con
il piano leggero di anestesia che potrebbe verificarsi con qualsiasi tecnica.
La ritrosia dei pazienti a raccontare spontaneamente i vissuti di memoria
cosciente è stata segnalata da numerosi ricercatori. (Bergstrom H 1968, Davis R 1987, Blacher RS 1975, Aitkenhead AR 1990,
Lyons G 1991, Macleod AD 1992). La fondatezza di questo fatto,
secondo il mio parere, è indubbia. L'opinione comune di molti nel nostro campo
è che, se il paziente non riferisce il problema e non lo contesta per le vie
legali, allora il problema non sarebbe significativo, cosa che perde totalmente
di validità alla luce dei dati riportati. Inoltre, questi dati coincidono con
quelli della letteratura sul PTSD, riguardo alla necessità di evitare l'origine
del trauma.
Appendice
(Liu
et al. 1991)
Un
totale di 1000 pazienti partecipò allo studio. 592 furono trattati con
ventilazione a pressione positiva intermittente (PPV ) durante l'intervento. In
questo gruppo, 19 pazienti ricevettero succinilcolina e successivamente
miorilassanti non depolarizzanti (573). 316 pazienti furono tenuti in
ventilazione spontanea, senza miorilassanti, durante l'intervento; 92
ricevettero sussametonio soltanto per facilitare l'intubazione tracheale e poi
furono lasciati in respiro spontaneo. In totale 684 pazienti ricevettero un
miorilassante. 19 pazienti furono trattati con PPV e succinilcolina (PPV+sux).
573 pazienti furono trattati con PPV e un miorilassante non depolarizzante (ppv+miorilassante
non-depolarizzante). Se noi assumiamo, con atteggiamento conservatore che
il 25%, e con atteggiamento estensivo che il 75% del gruppo di pazienti che
sperimenta eventi onirici, "sogni", correlati all'anestesia,
rappresenti casi di memoria repressa, dovremmo segnalare una frequenza della
memoria repressa durante anestesia dallo 0.25% allo 0.68 %. Se noi combiniamo
il gruppo dei miorilassanti con questa bassa e alta frequenza di memoria
repressa, ritroveremo una frequenza di memoria cosciente e repressa dello 0.52
e dello 0.97%. Questi dati indicano approssimativamente da 103.000 a 193.000
casi annui di memoria per eventi intraoperatori negli Stati Uniti (USA).
1000 pazienti totali | 592 pazienti totali in ventilazione a
pressione positiva: (ppv+sussametonio)+(ppv+miorilassante non depolarizzante)
|
92 sussametonio/intubazione/respiro spontaneo | |
316 ventilazione spontanea |
684 nel gruppo dei
miorilassanti: (592+92) (((ppv+sux)+(ppv+non-dep.))+(sux/intub/RS)) [sul totale
di 1000 pazienti]:
2 casi di awareness (memoria cosciente) prima
dell'incisione della cute
che equivale
0.2%
incidenza di awareness (memoria cosciente) nel totale dei pazienti (2 casi/1000
pazienti)
0.29%
incidenza di awareness (memoria cosciente) nel sottogruppo dei miorilassanti (2
casi/684 pazienti)
Per
l'incidenza dei sogni si segnala lo 0.9% di incidenza (Liu et al) da considerare
in parte (per il 25% o per il 75%) memoria repressa
0.23%
= 25% dello 0.9% di sogni (memoria repressa) (Liu et al) (0.9*0.25)
0.68%
= 75% dello 0.9% di sogni (memoria repressa) (Liu et al)
Da
questi dati si può estrapolare, per i sogni intraoperatori:
46.000 casi di awareness, stimando come memoria
repressa il 25% dei sogni intraoperatori (Liu et al) per 20 milioni di interventi chirurgici per anno
(0.0023*20000000)
136.000
casi di awareness, stimando come memoria repressa il 75% dei sogni
intraoperatori (Liu et al) per 20
milioni di interventi chirurgici per anno (0.0068*20000000)
Se si
associa la percentuale di memoria cosciente con la memoria repressa (25% o 75%
dei sogni intraop.) nel gruppo dei pazienti trattati con miorilassanti, emergono
i seguenti dati:
0.52%
di awareness: memoria cosciente nel sottogruppo dei miorilassanti + il 25% dei
sogni (memoria repressa) (Liu et al) (0.29+0.23)
0.97%
di awareness: memoria cosciente nel sottogruppo dei miorilasanti + il 75% dei
sogni (memoria repressa) (Liu et al) (0.29+0.68)
Da
questi dati si può estrapolare, per i sogni intraoperatori e i casi di memoria
cosciente nei pazienti curarizzati:
104.000
casi di awareness, sommando il 25% dei sogni intraop.+ i casi di memoria
cosciente nei pazienti curarizzati (684 paz. nello studio) (Liu et al) per 20 milioni di interventi chirurgici per anno
(0.0052*20000000)
194.000
casi di awareness,sommando il 75% dei sogni intraop.+ i casi di memoria
cosciente nei pazienti curarizzati (684 paz. nello studio) (Liu et al) per 20 milioni di interventi chirurgici per
anno (0.0097*20000000)
La
percentuale dei casi di awareness con dolore è stata stimata in uno studio
minore di 1 caso su 3000 (0.03 %) (Jones JG 1994) e in un altro studio del
24%. (Schwender D 1998?)
Se
noi accettiamo la stima più conservativa che il 10% dei casi di awareness ha
dolore, (Jones JG) ciò rappresenta 68.500 casi con awareness e dolore (vedi
calcolo sotto). Tuttavia dobbiamo anche calcolare una percentuale di pazienti
che è paralizzata, sveglia e angosciata. Stimiamo così che nel 60% della stima
più bassa per l'incidenza totale di memoria cosciente e repressa in 20 milioni
di interventi chirurgici per anno sono stati utilizzati miorilassanti (0.6*685.000=411.000). Inoltre possiamo anche ritenere ciò per l'80% dei casi
che hanno utilizzato anestetici inalatori con un dosaggio da basso a medio di
farmaci narcotici (0.8*411.000=328.800). Possiamo ritenere che di quelli che
sono svegli, paralizzati e in analgesia, almeno il 50% è in uno stato di panico
derivante dall'angoscia di essere bloccati ("locked in") (Blacher
1975; Tracey J 1993; Messina AG 1996). Ciò rappresenta 0.5*328.800=164.400
pazienti che sono stati stressati in questo gruppo. I casi totali di pazienti
stressati da awareness sarebbe 68.500 + 164.400=232.900. Nota bene: memoria
implicita che non si manifesta come memoria esplicita.
ppv=
ventilazione a pressione positiva
SR=
ventilazione spontanea
MR=
miorilassanti
sux/intub/SR=
succinilcolina per l'intubazione poi ventilazione spontanea
(Ranta et al. 1998)
Ranta et al. (1998)
intervistarono 2612 pazienti chirurgici che avevano ricevuto anestesia generale,
trovando uno 0.4% con indiscutibile memoria cosciente sotto anestesia e uno
0.3% con possibile memoria cosciente sotto anestesia. Il 14.2% delle donne e il
9.4% degli uomini riferì sogni. Usando la stessa stima nella nostra analisi
dello studio di Liu, si trova un’incidenza del 2.95% e del 8.85% di memoria
repressa intraoperatoria nel sottogruppo dei pazienti che hanno riferito
sogni. La percentuale dei casi di memoria cosciente che ha avuto dolore è stata
stimata in uno studio al 10% (Jones 1994) e in un altro studio al 24% (Schwender 1998). Inoltre dobbiamo calcolare una percentuale di pazienti che
sono paralizzati, svegli e stressati. Stimiamo che nel 60% dei pazienti
chirurgici totali per anno sono stati usati miorilassanti. Usando la stessa
stima come nello studio di Liu, possiamo calcolare una bassa e un’alta
incidenza sia dei sogni che rappresentano memoria repressa che del dolore
intraoperatorio e aggiungere la quota dei pazienti paralizzati, svegli, senza
dolore ma attanagliati dal panico, per cui otteniamo un intervallo compreso tra
232.900 e 909.600 casi di pazienti con memoria cosciente e repressa con panico
e dolore per anno.
2612 pazienti chirurgici
0.4%
con indiscussa memoria cosciente sotto
anestesia
0.3%
con possibile memoria cosciente sotto
anestesia
14.2%
donne che riferiscono sogni
9.4%
uomini che riferiscono sogni
11.8%
sogni totali
2.95% = 25% del 11.8% dei sogni (memoria repressa) (11.8*0.25)
8.85% = 75% del 11.8% dei sogni (memoria repressa)
(11.8*0.75)
Ne
derivano per estrapolazione:
59.000 casi di awareness dal 25% del gruppo dei
pazienti con sogni [memoria repressa per 20 milioni di interventi / anno
(0.00295*20000000)]
177.000
casi di awareness dal 75% del
gruppo dei pazienti con sogni [memoria repressa per 20 milioni di interventi /
anno (0.00885*20000000)]
Per
quanto riguarda la memoria cosciente si può calcolare:
0.3% con possibile memoria cosciente sotto anestesia - nell'ambito di questa
percentuale secondo una stima ristretta del 25% o secondo una stima estensiva
del 75% possiamo calcolare:
0.075%
di casi reali secondo il 25% della possibile memoria cosciente
0.225% di casi reali secondo il 75% della possibile memoria cosciente
Sommando la memoria cosciente e la memoria repressa si ottiene:
3.425 %
secondo una stima stretta al 25% dell'incidenza totale di memoria cosciente e
repressa (0.4+2.95+0.075)
9.475 % secondo una stima estensiva al 75% dell'incidenza totale di memoria
cosciente e repressa (0.4+8.85+0.225)
Per
estrapolazione applicando i dati all'attività clinica ne deriva:
685.000
casi secondo una stima stretta al 25% dell'incidenza totale di memoria cosciente
e repressa per 20 milioni di interventi per anno (0.034*20000000)
1.895.000 casi secondo una stima estensiva al 75% dell'incidenza totale di
memoria cosciente e repressa per 20 milioni di interventi per anno (0.095*20000000)
Per
quanto riguarda la memoria cosciente con dolore:
8.000 casi di memoria cosciente con dolore per anno (stima del 10%) (Jones 1994) (0.004*20000000)*0.1
19.200 casi di memoria cosciente con dolore per anno (stima del 24%)
(0.004*20000000)*0.24
il che significa:
68.500
casi secondo una stima stretta dell'incidenza totale di memoria cosciente e
repressa con dolore per anno (stima del 10%) (Jones 1994) (0.034*20000000)*0.1
454.800 casi secondo una stima estensiva dell'incidenza totale di memoria
cosciente e repressa con dolore per anno (stima del 24%) (0.095*20000000)*0.24
riferendoci così alla percentuale di pazienti paralizzati, svegli e con dolore.
Per concludere:
411.000 stima stretta: si riferisce al 60% dell'incidenza
di memoria cosciente e repressa per anno caratterizzata dall'uso di
miorilassanti (0.6*685,000=411,000)
328.800 stima stretta: si riferisce al 80% dei casi di
memoria cosciente e repressa per anno caratterizzati dall'uso di
miorilassanti+anestetici inalatori+narcotici
(0.8*411,000)
164.400 stima stretta: considera che il 50% di questi
pazienti sono svegli, paralizzati, senza dolore e in uno stato di panico (0.5*328,800=164,400)
232.900 stima stretta: casi totali di pazienti stressati da
memoria cosciente e repressa con panico e dolore (68.500 + 164.400=232.900).
1.137.000
stima estensiva: si riferisce al 60% dell'incidenza di memoria cosciente e
repressa per anno caratterizzata dall'uso di miorilassanti (0.6*1.895.000)
909.600 stima estensiva: si riferisce al 80% dei casi di memoria cosciente e repressa per anno
caratterizzati dall'uso di miorilassanti+anestetici inalatori+narcotici (0.8*1,137,000)
454.800 stima estensiva: considera che il 50% di questi
pazienti sono svegli, paralizzati, senza dolore e in uno stato di panico
(0.5*909.600)
909.600 stima estensiva: casi totali di pazienti stressati
da memoria cosciente e repressa con panico e dolore (454.800 + 454.800=909.600).
continua nel prossimo numero.....