Complicazione da analgesia locoregionale in ostetricia: esperienza del Buccheri La Ferla

Complicanze da analgesia locoregionale in ostetricia:
l’esperienza del servizio di Anestesia dell’Ospedale Buccheri La Ferla di Palermo su 8877 anestesie peridurali

Le complicanze correlabili all’anestesia locoregionale in ostetricia possono essere distinte in anestesiologiche e ostetriche.

L'infrazione accidentale della dura è dovuta alla puntura accidentale della stessa con l’ago di Thuoy. Ha un incidenza variabile in funzione dell’esperienza dell’operatore. Dai dati della letteratura si ricava una frequenza variabile tra lo 0,3 e il 3 % [1,2]. In questo caso i provvedimenti da adottare sono: o cambiare spazio, utilizzando quello immediatamente superiore e ritentare l'AP, oppure "profittare" della breccia per eseguire un'anestesia spinale. In entrambi i casi non si eviterà, ovviamente, la cefalea (tab. 1, 2). Nella nostra esperienza su 8877 peridurali per il travaglio di parto effettuate dal 1988 al 1999 sono stati registrati 6 casi di infrazione della dura (0,06%). In tutti questi casi l’operatore effettuava analgesie regionale da meno di 3 anni. L’incidenza di cefalea post infrazione accidentale della dura è stata del 83% (5 casi su 6) (figura 1) Questi 5 casi sono stati tutti trattati con terapia medica conservativa (fans, idratazione, postura) con risoluzione completa della cefalea entro 6 giorni (tabella 3). La cefalea post anestesia spinale per il taglio cesareo ha un'incidenza dell'0,8% nella nostra esperienza (figura 2)

Tabella 1	Cefalea
Cause	consecutiva all'infrazione della dura madre: accidentale durante l'esecuzione dell'AP intenzionale in caso di AS
Incidenza	0,2 - 4% per AP
Frequenza	50 - 90% (infrazione durale realizzata con aghi 16-17 G) < 2% dopo AS (frequenza minima con calibro uguale o inf. a 22 G e con punta smussa a "matita")
Eziologia	perdita di liquor cefalorachidiano dallo spazio subaracnoideo attraverso la breccia causata dall'ago sulla membrana durale.
Sintomi	dolore fronto-occipitale presente in posizione seduta o in piedi e che scompare con la posizione supina; possibile nausea, vomito e disturbi visivi o auditivi

Tabella 2 - Cefalea post anestesia spinale

Incidenza variabile a seconda:

Tipo di ago utilizzato: Quincke, Withacre, Sprotte,
Calibro
Direzione dell'ago durante l'esecuzione della an. spinale,
Esperienza dell'operatore.

Fattori di rischio: giovane età, sesso femminile, gravidanza.

Tabella 3 - Cefalea: trattamento
Riposo a letto	1-2 gg
Antiinfiammatori non steroidei	(diclofenac, ibuprofen, etc).
Petidina	50 mg. im ogni 6-8 ore Se antinfiammatorio controindicato (gastropatie,allergie etc.)
Ansiolitici/antidepressivi	Amitriptilina
Misure aggiuntive sostanze ad azione vasocostrittrice cerebrale come la caffeina.	La caffeina, usata in infusione lenta ev ad alte dosi (500-1000mg), risulta efficace, ma il suo effetto è transitorio.
Blood patch	riservato a cefalea severa e persistente poco responsiva alla terapia tradizionale. Generalmente la cefalea si attenua rapidamente (3-15 min) e scompare entro poche ore. Tale tecnica, sebbene molto efficace, non è senza rischi. Possibile per una seconda volta una infrazione durale, non infrequenti rachialgie persistenti e nevralgie periferiche.

Se l’infrazione accidentale della dura non viene riconosciuta, la somministrazione di anestetico locale ad una dose di almeno 10 volte maggiore di quella che normalmente si somministra nello spazio subdurale determina un blocco spinale totale. Il livello di analgesia rapidamente si estende in senso craniale determinando una severa ipotensione, bradicardia fetale, insufficienza respiratoria e morte se il trattamento non è immediato. La lesione della madre è determinata nella maggior parte dei casi dall’ago di Thuoy e in questo caso dovrebbe essere facilmente diagnosticata dalla fuoriuscita del liquor. In casi estremamente rari il catetere epidurale stesso può penetrare nello spazio subdurale. In questo caso probabilmente il catetere epidurale penetra in una zona precedentemente lesionata dall’ago di Thuoy ; infatti studi in vitro sulla dura madre indicano la quasi impossibilità di perforazione della dura con i cateteri peridurali [3]. In quest’ultimo caso il test di aspirazione potrebbe non rivelare il malposizionamento dello stesso.

Per prevenire tale complicanza è necessario somministrare la dose test di anestetico locale e frazionare la dose di anestetico locale del bolo iniziale. La attenta osservazione clinica, in questa prima fase previene l’insorgenza di un blocco spinale totale. Nella nostra esperienza nessun caso di blocco spinale totale si è verificato su 8877 peridurali per il travaglio di parto.

Nel 4-5% dei casi di anestesia Epidurale per il travaglio di parto si può verificare un’iniezione endovenosa di anestetico locale[4] dovuta al posizionamento del catetere epidurale all’interno dello spazio vascolare. In ostetricia questa è un’evenienza più frequente perché nella donna a termine di gravidanza vi è una congestione vascolare dello spazio epidurale, dovuta alla parziale occlusione della vena cava inferiore con conseguente aumento della pressione e del sistema vascolare extradurale e delle azygos.

Nella nostra esperienza 1caso su 8877 epidurale per il travaglio di parto è stato complicato da convulsioni generalizzate dovuti alla inavvertita somministrazione vascolare di anestetico locale., immediatamente trattate dall’anestesista senza ulteriori gravi conseguenze per la madre ed il bambino.

La lombalgia affligge oltre il 50% delle pazienti a termine di gravidanza, soprattutto tra le pluripare o con anamnesi di lombalgia prima della gravidanza. Il dolore è solitamente localizzato nella regione lombare o sacroiliaca (4 volte più frequente). La visita anestesiologica preoperatoria effettuata durante la gravidanza (34-38 settimana di gestazione) verte anche al riconoscimento di tale disturbo. Nel post-partum un dolore limitato alla sede della puntura con una durata inferiore a 3-4 gg può essere attribuito all'anestesia epidurale ed essere legato ai ripetuti tentativi nel repertamento dello spazio epidurale. Viceversa se la lombalgia dura più di 6 settimane bisogna pensare a cause differenti (ernia del disco, flogosi dell’articolazione sacroiliaca, etc.) [5,6]. In questi casi l’anestesia epidurale potrebbe solo essere responsabile in caso di prolungato blocco motorio durante il travaglio di anomale posture materne con eccessive sollecitazioni sulle vertebre e sui legamenti sacroiliaci. Anche in questo caso un’attenta valutazione della postura della paziente sia durante il travaglio che sul lettino da parto può ridurre l’incidenza di lombalgia prolungata postpartum indirettamente dovuta all’analgesia epidurale.

Nessuna lesione neurologica imputabile all’anestesia epidurale è stata diagnosticata su 8877 parti presso l’ospedale Buccheri La Ferla di Palermo. Attualmente si stima che le complicanze neurologiche imputabili all’analgesia ostetrica siano dell’ordine di 1 caso su 7000-14000.

Nella maggior parte dei casi complicanze neurologiche sono dovute a cause ostetriche quali la compressione da parte della testa del feto delle strutture nervose della pelvi, delle arterie nutritive spinali (branca spinale dell’arteria iliaca interna) della pelvi o da posizione litotomica eccessiva . Tipiche sono la sindrome di “foot drop” e l’ipostenia e le parestesie della regione antero-laterale della coscia (n. femoro cutaneo laterale) [7] (tabella 4)

TABELLA 4
Neuropatie periferiche (incidenza complicanze neurologiche materne: 0.03% - 0.04%)
	Cause Trauma da compressione, stiramento Trauma prodotto dall'ago e dal catetere peridurale su una terminazione nervosa sensitiva
	Nervi N. femoro-cutaneo può subire, nel suo passaggio dietro il legamento inguinale, uno stiramento durante una prolungata posizione ginecologica delle gambe sulle staffe. Sintomatologia: parestesie/disestesia della parete lat. della coscia. Il n. sciatico può subire uno stiramento per una posizione litotomica scorretta, con eccessiva rotazione est. della gamba. Sintomatologia: paralisi dei mm. della gamba e della loggia post. della coscia con ipoestesia della metà lat. del polpaccio e del piede. Il n. tibiale post. può subire lesioni se si utilizzano, in posizione litotomica, staffe metalliche poste dietro il ginocchio. La compressione eccessiva sul cavo popliteo provoca deficit nella flessione plantare del piede ed anestesia della superficie volare delle dita e della pianta del piede. N. otturatorio: può essere compresso dalla testa del feto (travaglio lungo e discinetico) o da un'applicazione alta di forcipe. Effetti: ipoestesia reg. interna della coscia, difficoltà di adduzione dell'arto inf.

La meningite, l’aracnoidite è l’ascesso epidurale sono complicanze infettive estremamente rare in ostetricia. L’infezione del canale spinale solitamente è una manifestazione secondaria di un’infezione in altra sede (in soggetti immunocompromessi) e molto raramente ha un’origine esogena [1,8,9,].

Il rispetto delle regole di una rigorosa asepsi (preparazione di tipo chirurgico) e l’utilizzazione dei filtri microporosi antibatterici contribuisce alla sicurezza della anestesia Epidurale.

Nessuna complicanza infettiva si è verificata su 8877 peridurali in travaglio di parto presso l’ospedale Buccheri La Ferla di Palermo.

Un tema molto dibattuto in ostetricia riguarda gli effetti dell’anestesia epidurale sull’andamento e l’esito del travaglio di parto. Nel decennio passato molti studi tendevano ad attribuire all’anestesia epidurale un aumento dell’incidenza di parti operativi. In realtà è difficile confrontare i dati di popolazioni di partorienti disomogenee in quanto fra le pazienti sottoposte ad anestesia epidurale sono maggiormente rappresentate le nullipare, le pazienti con travaglio di parto discinetico pre-anestesia epidurale, o sottoposte ad induzione farmacologica del travaglio di parto. Sicuramente più attendibili risultano gli studi di questi ultimi anni in cui è stata per esempio valutata che l’incidenza di parti operativi non aumentava in uno stesso ospedale prima e dopo l’inizio di un servizio di epidurale per il travaglio di parto [10]. Altri dimostrano la mancanza di correlazione fra incidenza di parti operativi ed anestesia epidurale se questa tecnica analgesica viene confrontata con altre forme di analgesia (endovenosa sistemica) [11]. In un altro studio l’incidenza di parti operativi viene correlata più all’indirizzo terapeutico dell’ostetrico che all’anestesia epidurale [12].

Pertanto l’incidenza di taglio cesareo va correlata più a fattori materno-fetali ed all’indirizzo terapeutico del reparto di ostetricia che all’applicazione dell’anestesia epidurale. Alla luce dei dati attuali appare ingiustificato il timore di aumento di parti operativi legati all’applicazione estensiva della tecnica di anestesia epidurale per il travaglio di parto.

Le complicazioni di ordine ostetrico osservate presso l’ospedale Buccheri La Ferla dal 1988 al 1999 sono mostrate in figura 1.Il dato relativo all’uso del forcipe è molto significativo (figura 4). La percentuale, che era piuttosto bassa all’inizio, se confrontata ai dati pubblicati da vari autori, si è ulteriormente abbassata pur avendo mantenuto lo stesso standard anestesiologico inizialmente messo a punto. L’incidenza di forcipi è stata nel 1999 dell'0,2%, sovrapponibile a quella dei parti spontanei dello stesso ospedale. Durante i primi due anni d’attività, l’incidenza di forcipi nell’anestesia epidurale è stata del 9.6%. Anche quest’ultima percentuale, se confrontata con i dati della letteratura, risulta estremamente bassa. Questo rilievo evidenzia, che l’avvio di un servizio di APP non comporta, neanche all’inizio un’incidenza di forcipi inaccettabile. L’anestesia epidurale non influenza quindi in misura rilevante, lo svolgersi del travaglio di parto. Va inoltre sottolineato, che sempre di più, i travagli che presentano degli aspetti patologici, sono trattati con l’anestesia epidurale e che quindi, ancora di più l’incidenza di forcipi nell’anestesia epidurale non risulta aumentata a livelli inaccettabili.
La bassa incidenza dell’uso del forcipe va anche attribuita al miglioramento dell’intesa tra anestesisti e personale della sala parto (ostetrici, ginecologi), che è senz’altro uno degli aspetti più importanti, per ottenere un servizio di analgesia nel parto che funzioni efficacemente. L’incidenza di tagli cesareo in corso di travaglio di parto in anestesia epidurale nel 1999 è stata del 23% mentre nelle pazienti non in epidurale è stata del 19,8%: anche in questo caso va tenuto conto della disomogeneità della popolazione ostetrica confrontata (nullipare vs pluripare, induzione farmacologica del travaglio di parto vs nessuna induzione farmacologica).

BIBLIOGRAFIA

1. Crawford JS Some maternal complications of epidural analgesia for labour. Anaesthesia 1985; 40:1219-25

2. Tanaka K, Watanabe R, Harada T, Dan K Extensive application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital: incidence of complications related to technique. Reg Anesth 1993 Jan-Feb;18(1):34-8

3. Hardy P.A.J. : Can epidural catheters penetrate dura mater? An anatomical study. Anaesthesia 41:1146-1147, 1986

4. Kenepp N.B. Gutsche B.B. : Inadvertent intravascular injections during lumbar anesthesia. Anesthesiology 54:172-173, 1981

5. Macarthur A, Macarthur C, Weeks S Epidural anaesthesia and low back pain after delivery: a prospective cohort study BMJ 1995 Nov 18;311(7016):1336-9

6. Macarthur AJ, Macarthur C, Weeks SK Is epidural anesthesia in labor associated with chronic low back pain? A prospective cohort study. Anesth Analg 1997 Nov;85(5):1066-70

7. Bromage PR: Neurological complications. In Epidural Analgesia. WB Saunders, Philadelphia 1978, pp668-671

8. Shnider S.M., Levinson G.: Neurologic complications of regional anesthesia. In: Anesthesia for Obstetrics 2^nd ed. SM Shnider , G. Levinson , eds Williams & Wilkins, Baltimore 1987, pag.321.

9. Ready LB, Helfer D.: Bacterial meningitis in parturients after epidural anesthesia. Anesthesiology 71:988-990, 1989

10. Fogel ST, Shyken JM, Leighton BL, Mormol JS, Smeltzer JS Epidural labor analgesia and the incidence of cesarean delivery for dystocia. Anesth Analg 1998 Jul;87(1):119-23

11. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG Cesarean delivery: a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 1997 Sep;87(3):487-94

12. Segal S, Blatman R, Doble M, Datta S The influence of the obstetrician in the relationship between epidural analgesia and cesarean section for dystocia. Anesthesiology 1999 Jul;91(1):90-6

ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT

La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://www.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://www.unipa.it/~lanza/esiait/esit0002.txt
Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0002.txt)

DIRETTORE: Vincenzo LANZA
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT

Antonio Braschi
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia

Riccardo Campodonico
Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it

Andrea De Gasperi
Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano

Antonio Gullo
Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste

Vincenzo Lanza
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo

Carlo Locatelli
Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia

Sebastiano Mercadante
Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@mbox.vol.it