numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

_{Il giornale Italiano online di anestesia Vol 3 No 1 Gennaio 1998}

Pubblicato elettronicamente da

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_{In questo numero:}

1 DOBUTAMINA vs. DOPAMINA nel processo di ritenzione idrica indotta da ventilazioni con pressione positiva di fine espirazione. Protocollo multicentrico via Internet: presentazione dei primi dati. (aggiornamento al 31.1.98)

2 La calcitonina intralesionale nel trattamento antalgico dei focolai osteolitici metastatici

3 INTOSSICAZIONE ACUTA PER INGESTIONE DI CARBAMAZEPINA

4 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia Addominale - Resezione Gastrica

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1 DOBUTAMINA vs. DOPAMINA nel processo di ritenzione idrica indotta da ventilazioni con pressione positiva di fine espirazione. Protocollo multicentrico via Internet: presentazione dei primi dati. (aggiornamento al 31.1.98)

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GM.Monza, C.Capra, G.Meazza, G.Ramella - Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale di Saronno (VA)

C.Laudi, S.Morra, GP.Marolla, A.Di Teodoro - Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale di Gallarate (VA)

GV.Cabano, B.Loreggian, G.Servadio - Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione - Ospedale di Busto A. (VA)

F.Frattini, L.Cilea, L.Bettoni - Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale di Tradate (VA)

Con un protocollo su Dobutamina vs. Dopamina nel processo di ritenzione idrica indotta da ventilazioni con pressione positiva di fine espirazione (PEEP) in pazienti ricoverati in Terapia Intensiva per insufficienza respiratoria multifattoriale abbiamo voluto sperimentare una nuova possibilità di lavoro, collegando via Internet 4 Unità di Terapia Intensiva (T I).

La ventilazione con una pressione di positiva di fine espirazione (PEEP), per modificazioni delle pressioni intratoraciche, riduzione del ritorno venoso e del CO, modificazione dello stimolo pressorecettoriale e del feedback dell'ADH, determina ritenzione idrica (1).

La dopamina a basse dosi (0.5-2 g /Kg/min) stimola i recettori dopaminergici specifici DA incrementando la filtrazione glomerulare e la clearance della creatinina per aumento del flusso ematico renale dovuto a vasodilatazione delle arteriole afferenti, inibizione della secrezione di aldosterone indotta dall’angiotensina, riduzione del trasporto sodio-idrogeno nei tubuli prossimali, riduzione della captazione del sodio con conseguente natriuresi, senza alcuna attivazione degli effetti cardiaci propri dei recettori adrenergici (2,3,4). Al contrario, altri Autori negano l’esistenza di una dose renale (5), mentre altri ancora, pur ammettendo transitori incrementi della diuresi da dopamina, li ascrivono a proprietà diuretiche piuttosto che a effetti sul flusso renale (6,7).

La dobutamina a dosi comprese tra 2,5-15 g /Kg/min. fa aumentare la contrattilità e la gittata cardiaca con riduzione, seppur non marcata, delle resistenze vascolari sistemiche. In soggetti normovolemici, dosaggi medi di 5 g /Kg/min dovrebbero promuovere la diuresi quanto la dopamina senza eccessiva natriuresi, probabile causa di ipovolemia da impoverimento progressivo del compartimento extracellulare (7,8)

Obiettivi del lavoro

Per l’applicazione del protocollo è stato avviato uno studio prospettico multicentrico randomizzato (significatività per numero di pazienti >= 32) con la partecipazioni delle T.I. di Saronno, Gallarate, Busto Arsizio e Tradate collegati via Internet. L’obiettivo dello studio è di confrontare dobutamina a 5 g /Kg/min. vs. dopamina a "dosaggi renali" (2 g /Kg/min.) per verificare:

• l'efficacia nel promuovere la diuresi per il mantenimento della omeostasi volemica in pazienti posti in ventilazione con PEEP.
• se, a parità di diuresi, si verifica una riduzione di perdite renali di sodio.
• se esiste maggior stabilità emodinamica.
• se, indirettamente, migliorano gli scambi gassosi

Pazienti e metodo

Sono ammessi allo studio tutti i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica con PEEP che rientrano nei criteri di inclusione (tab.3).

Le tabelle 4 e 5 riportano i criteri di esclusione e il protocol failure

tab. 4: criteri di esclusione (anche durante lo studio)

insufficienza renale documentata: creatinina clearance < 30 ml/min - creatininemia > 2.0 - diuresi oraria < 0.5 ml/kg/h shock cardiogeno o insufficienza cardiaca congestizia (F.E. >= 35% - C.I. >= 3 l/min/m2) diabete mellito

Abbiamo previsto un reclutamento minimo di 32 pazienti (8 per centro) suddivisi in modo random in due gruppi:

gruppo A: dobutamina 5(g /kg/min) - gruppo B: dopamina 2(g /kg/ min.) (in infusione continua)

La raccolta dati, che prevede la registrazione di azotemia, creatininemia, elettroliti plasmatici ed urinari, creatinina clearance, glicemia, glicosuria, diuresi, FC, PA, PVC, pH, PCO₂, PO₂/FiO₂ è effettuata tramite una tabella per il rilevamento a T⁰ (inizio protocollo), T⁶, T¹² e T²⁴. I dati raccolti da ogni singolo Centro, con eventuali annotazioni, sono consultabili on-line tramite posta elettronica e trasmessi al Centro Raccolta Dati (Rianimazione di Saronno) per la verifica, l’elaborazione e l’immissione sul sito Internet.

A fine Gennaio 98, i 4 centri hanno reclutato 21 pz. (12 maschi, 9 femmine) con età compresa tra 31 e 81 anni (media 64.1 ± 15.2). 10 pz. sono afferiti nel gruppo A (dobutamina) e 10 nel gruppo B (dopamina). Un pz. del gruppo B è stato estromesso dal protocollo per comparsa in 6^a ora di oligoanuria trattata con diuretici.

Risultati parziali su 21 pazienti

Valori emodinamici

Nel gruppo A non si sono rilevate variazioni significative della pressione arteriosa media, dopo infusione di dobutamina, rispetto a T⁰ (valori medi 91.2 ± 19.5 vs. 90.5 ± 17.1), mentre nel gruppo B si è avuto un incremento della pressione media, soprattutto per aumento della sistolica solo a T⁶ (valori medi 96.5 ± 7.2 vs. 105.8 ± 19.3); a T¹² e T²⁴ i valori sono sovrapponibili a T⁰. In entrambi i gruppi la frequenza cardiaca non si è modificata rispetto ai valori registrati a T⁰.

Pur con valori di PVC pressoché costanti (11.57 ± 3.40 vs.10.95 ± 2.05 cmH₂O) in tutti i tempi di rilevamento, la diuresi (fig.1), sempre superiore a 1ml/kg/h nei 2 gruppi, è stata maggiore nel gruppo di pazienti trattati con dopamina (p = 0.02).

fig.1: andamento della diuresi nei due gruppi

Parametri emogasanalitici

Mentre il raffronto dei valori del pH e della PaCO₂ non ha dato variazioni significative, l’ossigenazione (PaO₂/FiO₂)(fig.2) sembrerebbe migliorare nel gruppo di pazienti trattati con dobutamina (p<0.05).

fig.2: raffronto PaO2/FiO2 nei due gruppi

Funzionalità renale

Azotemia e creatininemia non si sono modificate rispetto a T₀ nell’ambito dei due gruppi. I valori di creatinina clearance sovrapponibili a T₀ per il gruppo A, sono, invece, progressivamente e significativamente aumentati (p=0.03) a T⁶, T¹² e T²⁴ nel gruppo trattato con dobutamina (T₀ = 70.17 ± 22.21ml/min ® T²⁴ = 91.68 ± 19.11ml/min). Infine, mentre i valori della sodiemia si sono mantenuti costanti nei due gruppi, si è potuto constatare una deplezione significativa (p<0.01) di sodio urinario nel gruppo trattato con dopamina (da T₀ = 85.7 ± 21.2 a T²⁴ = 106.4 ± 37.1 mEq/24h contro T₀ = 87.9 ± 38.7 a T²⁴ = 80.7 ± 20.4 mEq/24h).

Conclusioni

Con i dati finora raccolti si profila un’azione più efficace della dopamina rispetto alla dobutamina nel promuovere la diuresi in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica con PEEP. Di contro, i pazienti trattati con dobutamina hanno dimostrato una maggior stabilità emodinamica, una miglior ossigenazione, un incremento della creatinina clearance e una minor deplezione di sodio urinario. Rimane da valutare se lo stesso trend potrà essere confermato, a protocollo ultimato, dall’analisi statistica sui dati dei 32 pazienti previsti dal protocollo.

Bibliografia

1. Florete OGJ, Gammage JW. Complication of ventilatory support. In Clinical Application of Ventilatory Support. Kirby, Banner, Downs, Ed. Churchill Linvingstone 1990
2. Carcoana OV, Hines RL. Is renal dose dopamine protective or therapeutic? Yes (Crit Care Clin 1996; 12:677)
3. Fontana F, Bernardi P, Ruffini M, Capelli M. Atrial natriuretic factor after dopamine infusion in haelthy subjects and in congestive heart failure (Eur Heart J 1991;12:803)
4. Flancbaum L, Choban PS, Dasta JF. Quantitative effects of low-dose dopamine on urine output in oliguric surgical intensive care unit patients (Crit Care Med 1994; 22:61-8)
5. Cottee DB, Saul WP. Is renal dose dopamine protective or therapeutic? No (Crit Care Clin 1996; 12:687-95)
6. Richer M, Robert S, Lebel M. Renal haemodynamics during norepinephrine and low-dose dopamine infusions in man(Crit Care Med 1996; 24:1150-6)
7. Duke GJ et al. Renal support in critically ill patients: Low dose dopamine or low dose dobutamine? Crit Care Med 1994; 22:12,1919-25
8. Szerlip HM. Renal-dose dopamine: fact and fiction. Ann Int Med 1991; 115:153

Per i centri che volessero partecipare allo studio, si allega:

CENTRO COORDINAMENTO:

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Saronno (VA)

dott. Gianmario Monza

tel e fax 02.9613356 - e-mail: rianimazione.saronno@net-one.it - oppure gianmario@net-one.it

su internet al sito: http://www.icu.saronno.it/

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2 La calcitonina intralesionale nel trattamento antalgico dei focolai osteolitici metastatici

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GM. Monza, A.Conti*, C.Venanzi, G.Meazza, G.Ramella

Azienda USSL n°4 - Ospedale di Saronno (VA) - Servizio di Anestesia Rianimazione e Terapia del dolore - *Servizio di Radiologia e Radiodiagnostica

Introduzione

Molti tumori maligni, con frequenza variabile dal 0.5 al 15% (1,2) generano metastasi ossee che possono essere di tipo osteolitico, osteocondensante o miste,

Spesso i secondarismi rappresentano il primo segno di una neoplasia misconosciuta, e la loro scoperta può essere casuale a seguito di indagini radiologiche prescritte per la comparsa di dolore violento, impotenza funzionale o, nel peggiore dei casi, di frattura patologica.

Le metastasi ossee sono in genere fonte di dolore sia a riposo che alla mobilizzazione attiva e passiva; la sintomatologia dolorosa può essere localizzata o irradiata con possibili deficit neurologici ed impotenza funzionale di grado variabile.

In questo lavoro presentiamo i nostri dati sul trattamento del dolore da metastasi ossee con l'uso di calcitonina, iniettata direttamente nel focolaio osteolitico, sotto controllo radiologico, al fine di ottenere la massima concentrazione ormonale nella sede della metastasi, per riconferire una sufficiente solidità ossea così da ridurre il rischio di fratture patologiche, limitare o abolire l'impotenza funzionale e il dolore.

fig.1 scintigrafia ossea per la diagnostica delle metastasi scheletriche

Materiali e Metodi

Dal 1992 ad oggi abbiamo trattato 24 lesioni osteolitiche in 14 pazienti, 11 maschi e 3 femmine con età media di 67 anni (range 49-80) (tabella 1).

Tab.1: caratteristiche dei pazienti ammessi allo studio

Per ogni paziente è stato valutata sia l'intensità del dolore, con la scala dell'analogo visivo di Scott - Huskisson, che l'impotenza funzionale con una scala semantica a 5 livelli: assente, quasi assente, lieve, notevole, totale. I rilevamenti sono avvenuti prima di iniziare il trattamento (T⁰) e successivamente durante il follow-up a 10 e 40 giorni dalla prima iniezione (T¹⁰ e T⁴⁰).

Prima della somministrazione di calcitonina, tutti i pazienti erano in trattamento antalgico con terapie mediche, fisiche o ormonali, con risultati piuttosto deludenti, come evidenziato dal VAS (tabella 2).

Tab.2: valutazione del dolore e dell'impotenza funzionale a T⁰, T¹⁰, e T⁴⁰

Lo schema terapeutico prevede l'iniezione in sede di lesione di 200 U.I. di calcitonina di salmone, ripetuta 2 volte per ogni lesione a distanza di 15 giorni. Sotto guida TAC si esegue la centratura della zona osteolitica e si pone sulla cute sovrastante un repere corrispondente metallico (ago) , quindi si introduce, previa preparazione di campo sterile, un ago spinale 18G lungo 80mm che viene fatto avanzare sino a raggiungere il focolaio osteolitico con profondità ed inclinazione fornite dall'elaborazione TAC.

Risultati

Dopo la prima iniezione in 13 pazienti (92,8%) si è avuta una netta riduzione del dolore e un discreto recupero funzionale.

Ai pazienti, inizialmente, sono state conservate le prescrizioni analgesiche in atto onde evitare alterazioni nella valutazione dell'efficacia del trattamento.

L'analisi del sintomo dolore e dell'impotenza funzionale hanno confermato il risultato più che positivo nel follow-up a T¹⁰ e T⁴⁰ nei 7 pz. sopravvissuti (50%): oltre 90% del VAS tra assente e lieve, a fronte di una una riduzione media del 40% dei dosaggi degli antidolorifici.

Il processo di ricalcificazione si è verificato in 18 lesioni (75%): totale in 7 (38,8%), parziale in 11 (61.2%), mentre in 6 su 24 (25%) il quadro radiologico è rimasto invariato. In 3 pz. è stata praticata una terza iniezione senza ottenere ulteriori miglioramenti.

Il consolidamento delle lesioni si è mantenuto per 35-40gg.

Conclusioni e discussione

I risultati positivi ottenuti sono allineati con quelli riportati in altri studi (3,4,7,8,9), in particolare per l'immediata efficacia antalgica della metodica, resasi evidente già dopo la prima somministrazione, accompagnata da un recupero funzionale altrettanto buono seppur più diluito nel tempo.

Esistono ancora interrogativi sul meccanismo di ricalcificazione che, anche quando ben evidente, non equivale mai ad una completa restitutio ad integrum della struttura ossea.

Per quanto concerne invece l'attività antalgica (5,6), si riconoscono:

• un'azione centrale, confermata dalla scoperta di recettori nel SNC specifici per questo ormone
• un'azione sul sistemo oppioide endogeno con un incremento di questi mediatori ed in particolare delle beta endorfine
• un'azione periferica, di tipo antiflogistico con aumento dell'AMP-ciclcico e riduzione delle prostaglandine locali.

A nostro avviso, è a quest'ultima che si può attribuire l'effetto antalgico dell'iniezione all'interno del focolaio osteolitico, dato che, a parità di dose, la calcitonina somministrata per altra via non raggiunge lo stesso risultato clinico (1,6).

Questa tecnica merita, quindi, a nostro avviso, tutta l'attenzione da parte dei Terapisti del Dolore per la sua semplicità, riproducibilità ed efficacia che permettono di dare al paziente un soddisfacente e prolungato pain relief abolendo o riducendo in modo significativo l'assunzione dei tradizionali farmaci analgesici.

Bibliografia

1. Ultmann JE, Phillips TL.: Management of the patient with cancver of unknown primary site. In: DE Vita VT et al. Eds Cancer Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: JB Lippincott, 1518-1533, 1982
2. Stewart JF, Tattersall MN, Woods RL, Fox RM.:Unknown primary adenocarcinoma: incidence of overinvestigation and natural history. Br Med J 1530-1533, 1979
3. Amato G, Catellani E, Lera GF.: L'uso della calcitonina per via intralesionale nel trattamento del dolore da metastasi ossee. Atti 2° Congresso Nazionale sulla Clinica del Dolore - Perugia 1989
4. Nardi A, Ramazzina E, Luisetto G, Polico C, Uliari R.: Trattamento intralesionale con calcitonina delle metastasi delle ossa lunghe in stadio di prefattura. 12° Congresso Nazionale di Oncologia - Reggio Emilia, 4-6 dicembre 1986
5. Ramaioli F, Mapelli A.: Farmaci non oppiacei per via subaracnoidea e peridurale: la calcitonina. Algos 1984, vol., n°2 pag 72
6. Montagnani M, Gonnelli S, Francini G, Piolini M, Gennari C.: Effetto analgesico della calcitonina spray nasale nel dolore osseo. International Symposium "Calcitonin 88" New Therapeutic Perspectives. The nasal Spray. Roma 26-27 marzo 1988
7. Venanzi C, Zante P, Berlusconi R, Desio P, Raiola M, Monza GM.: Efficacia antalgica della calcitonina intralesionale nei secondarismi osssei. Neuroanestesia, Dolore facciale e Low-back apin - Croce di Magara (CS) - Giugno 1994
8. Monza GM, Amato G, Venanzi C, Conti A, Ramella G.: Trattamento del dolore da metastasi ossee con calcitonina intralesionale. 4^th Italian National Meeting ESRA - S.Margherita Ligure - Giugno 1996
9. Monza GM, Ramella G, Venanzi.: La terapia del dolore delle metastasi ossee con calcitonina intralesionale. Attualità in Terapia del Dolore Oncologico - Milano Niguarda - Dicembre 1996